胸心外科术后监护.ppt

1、胸心外科术后监护四川大学华西医院胸心血管外科四川大学华西医院胸心血管外科四川大学华西医院胸心血管外科四川大学华西医院胸心血管外科ICUICUICUICU2003200320032003年年年年11 11 11 11月月月月背景重症监护重症监护重症监护重症监护 含义含义 ICUICU医师的职责和要求医师的职责和要求胸外科手术术后监护重要性胸外科手术术后监护重要性胸外科手术术后监护重要性胸外科手术术后监护重要性胸心外科胸心外科胸心外科胸心外科ICUICU患者特殊性患者特殊性患者特殊性患者特殊性 突变性突变性 循环不稳定性循环不稳定性“干干”性性 电解质重要性电解质重要性 相对单纯又不单纯相对单纯又

2、不单纯2胸心外科术后监护简介常规观察和处理常规观察和处理机械通气机械通气常见问题常见问题本院常规本院常规3胸心外科术后监护常规观察和处理常规观察和处理神志神志神志神志 体温体温体温体温 心率心率心率心率/脉搏、血压脉搏、血压脉搏、血压脉搏、血压 呼吸呼吸呼吸呼吸 小便小便小便小便、肢端状况、肢端状况、肢端状况、肢端状况 引流引流引流引流胸部查体胸部查体胸部查体胸部查体 电解质电解质电解质电解质、血气分析、血气分析、血气分析、血气分析 镇静、镇痛镇静、镇痛镇静、镇痛镇静、镇痛 神志神志清醒清醒清醒清醒对语言反应灵敏对语言反应灵敏对语言反应灵敏对语言反应灵敏嗜睡嗜睡嗜睡嗜睡语言可唤醒，反应迟钝语言

3、可唤醒，反应迟钝语言可唤醒，反应迟钝语言可唤醒，反应迟钝昏昏昏昏睡睡睡睡强强强强刺刺刺刺激激激激（如如如如压压压压眶眶眶眶）可可可可唤唤唤唤醒醒醒醒，停停停停止止止止刺刺刺刺激激激激立立立立即即即即入睡；生理反射存在入睡；生理反射存在入睡；生理反射存在入睡；生理反射存在浅浅浅浅昏昏昏昏迷迷迷迷无无无无自自自自主主主主运运运运动动动动，对对对对疼疼疼疼痛痛痛痛刺刺刺刺激激激激仅仅仅仅出出出出现现现现痛痛痛痛苦苦苦苦表表表表情或退缩等防御反应；生理反射存在情或退缩等防御反应；生理反射存在情或退缩等防御反应；生理反射存在情或退缩等防御反应；生理反射存在深深深深昏昏昏昏迷迷迷迷强强强强刺刺刺刺激激激激

4、无无无无反反反反应应应应；生生生生理理理理反反反反射射射射消消消消失失失失需需需需记记记记录瞳孔及光反射情况录瞳孔及光反射情况录瞳孔及光反射情况录瞳孔及光反射情况 其他异常情况其他异常情况其他异常情况其他异常情况5胸心外科术后监护体温体温T35T35电热毯或变温毯复温电热毯或变温毯复温35T36.535T38.5T38.5注意观测注意观测T39T39物物理理降降温温：酒酒精精擦擦浴浴、冰冰袋袋 变变温毯降温、保留冰水灌肠（小儿用）温毯降温、保留冰水灌肠（小儿用）结合肢端情况以及病情需要结合肢端情况以及病情需要6胸心外科术后监护心率/脉搏、血压 普胸、成普胸、成普胸、成普胸、成人先心人先心人先心

5、人先心儿童先心儿童先心儿童先心儿童先心换瓣换瓣换瓣换瓣CABGCABG、大血管大血管大血管大血管心率心率心率心率6012060120701307013080130801306011060110收缩压收缩压收缩压收缩压mmHgmmHg90130901308013080130951309513095110951107胸心外科术后监护常用升压药及血管活性药使用肾上腺素类肾上腺素类肾上腺素类肾上腺素类多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺降压药降压药降压药降压药 硝普钠硝普钠 硝酸甘油硝酸甘油 前列腺素前列腺素E E ，受体阻断剂受体阻断剂 钙拮抗剂钙拮抗剂 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂8胸心外科术后监护去甲肾

6、上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾上腺素多巴胺多巴胺多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素异丙肾上腺素血压血压血压血压+心率心率心率心率-+心律失常心律失常心律失常心律失常+外周血管外周血管外周血管外周血管阻力阻力阻力阻力+-肾血流肾血流肾血流肾血流-+-9胸心外科术后监护呼吸呼吸带带机机病病人人需需同同时时记记录录呼呼吸吸机机设设定定次次数数、实实际际呼呼吸吸次次数数和和SaO2，Q1h；其其它它参参数数记记录录见见下下述述“呼吸机参数记录及调整呼吸机参数记录及调整”停机带管病人需记录呼吸次数和停机带管病人需

7、记录呼吸次数和SaO2，Q1h拔管后病人需记录呼吸次数和拔管后病人需记录呼吸次数和SaO2，Q1h每次需同时记录呼吸状况（平稳、急促、呼每次需同时记录呼吸状况（平稳、急促、呼吸困难、深大、浅快、人机对抗、无自主呼吸困难、深大、浅快、人机对抗、无自主呼吸等）吸等）10胸心外科术后监护小便小便根据实际情况不定时记录小便量及色泽、性根据实际情况不定时记录小便量及色泽、性状等状等小便量低于小便量低于2ml/kghour，通知医生，通知医生11胸心外科术后监护引流引流根据实际情况不定时记录引流量及色泽、性根据实际情况不定时记录引流量及色泽、性状等状等引流量高于引流量高于100ml/hour，通知医生，通

8、知医生术后术后2小时引流瓶及引流管（用于排气者除外）小时引流瓶及引流管（用于排气者除外）无血性液出现，通知医生无血性液出现，通知医生12胸心外科术后监护肢端状况肢端状况CPB病人观察、记录肢端皮肤色泽、动脉搏病人观察、记录肢端皮肤色泽、动脉搏动以及温暖程度，动以及温暖程度，Qh发现皮肤变冷、变湿或动脉搏动减弱，通知发现皮肤变冷、变湿或动脉搏动减弱，通知医生医生13胸心外科术后监护胸部查体胸部查体重点观察、记录双胸廓外型、动度、双肺呼重点观察、记录双胸廓外型、动度、双肺呼吸音以及心音强弱等，吸音以及心音强弱等，Q2h发现可疑情况，及时通知医生发现可疑情况，及时通知医生14胸心外科术后监护电解质电

9、解质先先心心病病：回回ICU后后半半小小时时检检查查；K+理理想想水水平平为为3.55.0mmol/L；K+3.5者者根根据据具具体体情情况况补充，补后补充，补后2-3小时复查小时复查换换瓣瓣术术：回回ICU后后半半小小时时检检查查；K+理理想想水水平平为为4.05.0mmol/L；K+6.0者者给给予予利利尿尿、胰胰岛岛素素、钙钙剂剂等等处处理理，0.5小小时时后后复复查查；K+正正常常后后每每46小时复查一次，直至术后小时复查一次，直至术后36小时小时15胸心外科术后监护电解质电解质CABGCABG：回回回回 ICUICU后后后后 半半半半 小小小小 时时时时 检检检检 查查查查；K K+

10、理理理理 想想想想 水水水水 平平平平 为为为为3.55.5mmol/L3.55.5mmol/L；K K+3.56.06.0者者者者给给给给予予予予利利利利尿尿尿尿、胰胰胰胰岛岛岛岛素素素素、钙钙钙钙剂剂剂剂等等等等处处处处理理理理，1 1小小小小时时时时后后后后复复复复查查查查；K K+正正正正常常常常后后后后每每每每612612小小小小时时时时复复复复查查查查一一一一次次次次，直直直直至至至至术后术后术后术后3636小时小时小时小时普胸手术：根据需要检查普胸手术：根据需要检查普胸手术：根据需要检查普胸手术：根据需要检查CPBCPB术术术术后后后后患患患患者者者者出出出出现现现现心心心心律律

11、律律紊紊紊紊乱乱乱乱（特特特特别别别别是是是是室室室室性性性性心心心心律律律律失失失失常常常常），在处理的同时检查电解质，作相应处理，在处理的同时检查电解质，作相应处理，在处理的同时检查电解质，作相应处理，在处理的同时检查电解质，作相应处理其他电解质（如：钠、钙、镁、氯）其他电解质（如：钠、钙、镁、氯）其他电解质（如：钠、钙、镁、氯）其他电解质（如：钠、钙、镁、氯）16胸心外科术后监护血气分析血气分析回回ICU后后半半小小时时检检查查；出出现现呼呼吸吸性性酸酸碱碱紊紊乱乱时时，调调整整呼呼吸吸机机参参数数；出出现现代代谢谢性性酸酸中中毒毒时时，予予补补充充碳碳酸酸氢氢钠钠；代代谢谢性性碱碱中中

12、毒毒时时给给与与醋醋氮氮酰酰胺胺（轻轻度度）或或精精氨氨酸酸（严严重重者者）。处处理理完完毕毕后后1小小时时左左右右复复查查。稳稳定定的的带带机机病病人人6小小时时左右复查一次。血氧的调整见下述左右复查一次。血氧的调整见下述17胸心外科术后监护镇静、镇痛非带机患者非带机患者注意镇静剂对呼吸影响注意镇静剂对呼吸影响安定类安定类杜冷丁杜冷丁非那根、鲁米那钠非那根、鲁米那钠镇痛泵镇痛泵带机患者带机患者持续镇痛镇静持续镇痛镇静芬太尼芬太尼0.5mg+0.5mg+阿端阿端/万可松万可松8mg8mg间断推注镇静、镇痛剂间断推注镇静、镇痛剂18胸心外科术后监护机械通气机械通气基础知识基础知识初始设置初始设置

13、呼吸机的调整呼吸机的调整停机拔管停机拔管无创通气无创通气基础知识肺通气外界气体与肺之间的气体交换呼吸道的功能呼吸道的功能n调节气道阻力n加温、加湿；过滤清洁（巨噬细胞高氧）；气管切开作用n肺通气肺通气n动力：膈肌（80），气胸的影响；吸气、呼气；n阻力：弹性阻力（肺、胸廓）70 非弹性阻力（气道阻力、惯性阻力、粘滞阻力）3020胸心外科术后监护肺弹性阻力肺弹性阻力：1/3肺弹性回缩力；2/3：肺表面液体产生的回缩力 表面张力（半径越小回缩力越大）n表面活性物质：减少表面张力的物质 大肺泡，分布少表面张力（回缩力）大，顺应性小 小肺泡，分布多表面张力（回缩力）小，顺应性好n液体通气：肺表面张力消

14、失，ARDS时，肺易打开，n静态顺应性：不同容积ml/压力cmH2O，与弹性阻力相关。21胸心外科术后监护非弹性阻力1.气道阻力、粘滞阻力、惯性阻力2.动态顺应性：是弹性阻力和非弹性阻力的综合；可以从呼吸机时时显示，动态连续观察的意义大。3.动态顺应性：潮气量/峰值压4.静态顺应性:潮气量/平台压（除外呼气流速的影响）22胸心外科术后监护体外循环对呼吸生理的影响wCPB作为一种非生理状态，对机体是一种异常严重应激，导致机体在此过程中释放大量炎性介质。w肺作为机体的过滤器，首先被激活，大量的炎性介质对肺造成损伤。w肺本身的缺血再灌注损伤会在一定程度增加其损伤。w对肺的影响：属于ARDS范畴23胸

15、心外科术后监护肺部的血流分布1.依据重力将肺分为上中下，V/Q 0.5 3.02.上肺：气多血少；气体：血流2：13.中肺：基本相当4.下肺：血多气少 气体：血流1：65.生理意义：最佳的是从上往下，每次潮气量应该逐渐增多，实际恰相反，这是机体的一种储备，当低氧肺血管收缩，下肺血上移，V/Q 更加匹配。24胸心外科术后监护呼吸机治疗：全身治疗的一部分w呼吸机的治疗仅仅是整体治疗的一部分w单纯的ARDS，其死亡率很低，如果ARDS作为全身MODS的一部分，则明显增加其死亡率。w器官功能的完整、免疫功能正常、外屏障（皮肤）和内屏障（胃肠道）功能的正常；内环境的稳定w合理的营养支持、抗菌素的合理应用

16、，呼吸机的合理应用是保证患者最终治疗成功的关键。25胸心外科术后监护呼吸机的工作原理w控制呼吸、非控制呼吸w控制：整个周期：RR、吸气和呼气的时间分配 吸气相：吸气时间、吸气末暂停时间、气流的方式 呼气相：时间、遇到的阻力（PEEP）w吸呼切换：控制呼吸：时间切换，呼气阀和吸气阀的开启。非控制呼吸：PS：流速切换w呼吸机是一台忠实计算机。执行：命令结果，再高级的计算机也不会替人进行分析和思维。26胸心外科术后监护呼吸机的不同呼吸模式wSIMV：间歇指令同步呼吸，当在呼吸机的触发窗口内，机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先设定的呼吸模式给予一次支持，模式过去只有恒流通气，目前已经有恒压通气。非SIMV窗口触发，呼吸机仅给予相当于大气压的支持，而且需要克服呼吸机和管道做功。wPS：压力支持：当机体触发一次呼吸时，呼吸机按照预先设定的压力给予支持，当流速减低到峰值流速的一定值时，自动转换为呼气。wSIMVPS：当在SIMV窗口触发，激活SIMV，非SIMV窗口激活PS。27胸心外科术后监护SIMVPS40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010010-20806