JTOITMIG关于胸腺瘤和胸腺癌的WHO病理学分类共识重点全文Word文件下载.docx

1、其次，补充图例库来描述难于分类的边缘病例肿瘤。总计纳入72例病例,由于时间有限最终对58例进行了详细的评价。 除了 HE染色”使用了以下免疫组化抗体：1）传统抗体：AE1/3 z CD5 , CD117 , TdT z desmino2）上皮细胞皮质抗体:Beta5t , prss16和cathepsin Vo3）胸腺上皮细胞髓质标志物：CD40 , claudin 4和AIRE。结果 k重复性大约85%的病例的诊断和基于HE的诊断相一致。差异主要存在于A与 AB型胸腺瘤（16%不一致）,B1与B2型胸腺瘤（15%不一致），和B3 型胸腺瘤与胸腺癌（39%不一致，但病例数较少）之间。免疫组化主

2、要在 A与AB型胸腺瘤的鉴别中提高了诊断率。.2、A与AB型胸腺扌中列出了一致同意的典型A型胸腺瘤“的主要/不可或缺的标准和次要/典型的标准，以区分根据分裂活性和凝固坏死分类的非典型A型 胸腺瘤”。与WHO分类不同,缺乏网状蛋白纤维（或IV型胶原蛋白）并 不能有效区分A型和B3型胸腺瘤。图1描述了常规A型胸腺瘤的形态学 特征。表1.常规”A型胸腺瘤的主要和次要标准7,图1.传统WHO分类下的A型胸腺瘤一般组织学形态。通常，一个肿瘤 出现多种形态。纺锤细胞样（A ）,微囊样（B ）,重组样（C）,血管外 皮细胞样（D ），腺样（E ）,黏液样（F ）,螺旋样（G ）和滑膜肉瘤样（H ）形态。（2

3、）非典型A型胸腺瘤的新概念这个概念出现在纽约的多学科讨论中。尽管在2004版的WHO分类 中A型胸腺瘤被定为良性，A型胸腺瘤也会出现包括转移在内的进展分 期。非典型A型胸腺瘤的一致标准为分裂活性增强（4/10个高倍视野） 和真实的（凝固）肿瘤坏死（而非缺血或活检造成的坏死）。其他标准（如细胞增多、细胞核増大、核仁增大、Ki67指数增高以及 非典型区域的范围）难于量化或达成一致。尽管认定了非典型的存在， 但由于缺乏可信赖的数据，目前未将A型胸腺瘤新分类为A1、A2和A3 亚型（类彳以B系）。非典型A型胸腺瘤。A , A型胸腺瘤肺转移（HE , x50 ）。B ,纺锤 细胞A型胸腺瘤伴粉刺型坏死（

4、HE, x200 ）。C ,上皮区域的分裂活动（HE , x400 ）。（3）A型与AB型胸腺瘤的比较WHO关于AB型胸腺瘤的粗略定义为包含淋巴细胞贫乏的A型胸腺瘤组织和淋巴细胞富含的类B型胸腺瘤组织的胸腺上皮肿瘤，免疫组化 显示AB型胸腺瘤的上皮细胞在混合型中同时表现出了皮质和髓质的标志 物，而A型胸腺瘤缺乏皮质标志物。除了这个差异,A型胸腺瘤不含或 很少量的TdT+ T细胞（易于计数）（I级）或在10%或更少的活检组织中存在中等量的TdT+T细胞（如果需要可计数）（II级）（图3）。图3.A型胸腺瘤和与AB型胸腺瘤的边界。A ,几乎无淋巴细胞的A型胸腺瘤。=,只有单一TdT+未成熟T细胞的

5、连续切片。B和C ,低数量淋 巴细胞（易于计数）的A型胸腺瘤。B，和U , TdT+未成熟T细胞的连续 切片。D和D，,介于A和AB的胸腺瘤伴局部中度（如果需要可计数）数 量TdT+ T细胞。根据定义，中度数量TdT+ T细胞含量10%的胸腺瘤属于AB型胸腺瘤。E和E，AB型胸腺瘤伴大量未成熟T细胞（无法计数 任何区域含有如此大量TdT+ T细胞的肿瘤都不可诊断为A型胸腺瘤。（A-E,HE, x200 ; A-E：连续切片,TdT表达,免疫过氧化物,x200 ）。 在任意10%范围的存在中等量的TdT+ T细胞或任意范围的大量（不 可计数）TdT+ T细胞（基于TdT+ T细胞数的3级）的标本

6、倾向于诊断 为AB型胸腺瘤。（4） A型与纺锤细胞B3型胸腺瘤的比较明显的或大量的血管周围空隙（PVSs ）强烈支持诊断为B3型胸腺瘤, 而单一核、大量毛细血管、花瓣构形、囊性空隙以及CD20的表达倾向于 诊断为A型胸腺瘤。然而，因为在两者中均存在非典型核,鉴别非典型A 型胸腺瘤和纺锤细胞B3型胸腺瘤更加困难，需要进一步的免疫组化硏究。（5 ） AB型胸腺瘤与小结节胸腺瘤的比较A型和AB型胸腺瘤经常出现含有淋巴基质的少量小结节胸腺瘤（MNT ）。需要在上皮细胞背景下确认未成熟TdT+ T细胞和游离淋巴基 质上皮细胞的缺失来区分AB型胸腺瘤和MNT（图4 ）。图4小结节胸腺瘤（MNT ）。A ,

7、 MNT伴中央淋巴细胞富含区及周边淋 巴细胞缺失上皮细胞。B ,通过AE1/3免疫染色得到的淋巴细胞富含区中 上皮细胞缺失。C , MNT的上皮缺失区域中淋巴细胞的TdT表达（MNT 中TdT+细胞比例变化巨大，本例中表达极高）；在AB型胸腺瘤中，TdT+ T细胞经常与cytokeratin+上皮细胞混合（A , HE ; B和C ,免疫过氧化 物，x100）。3、B型胸腺1考虑到1 ） B1型胸腺瘤独特的胸腺样结构；2） B3型胸腺瘤的特异 组织学性状；和3 ） B2较B1型胸腺瘤更强的侵袭行为，会议一致认为应 保留B型胸腺瘤的B1、B2和B3亚分型。然而，典型的B型胸腺瘤代表 了 B1到B

8、3的统T寺征：他们之间的边界导致了检测医师重复性较差。B1型胸腺瘤为富含淋巴细胞、缺失上皮细胞的肿瘤,在低倍镜或高倍镜下均与正常胸腺及其相似。B1型胸腺瘤的sine qua non特征”突出表 现为髓质岛（图5 ）,其包含存在或不存在HssalPs小体的上皮细胞、 大量成熟的TdT- T细胞和分散的CD20+成熟B细胞。图5. B1型胸腺瘤。A ,器官样结构伴髓质岛（MIZ无HassalPs小体）和 皮质区域的大量深染。B，皮质区域几乎不存在未成熟T细胞的TdT表达。C , AE1/3表达显示皮质和髓质区域上皮细胞的疏松网状结构；相反，血 管周围区域明显上皮缺失（Fig.8 ）。D , p63

9、染色细胞核显示同样区域内 肿瘤胸腺上皮细胞数量少（A,HE;B-D,免疫过氧化物，X100 ;连续切 片）。Desmin+肌细胞和AIRE+髓质上皮细胞偶尔存在。髓质岛也可出现在B2型胸腺瘤（图6 ）。图6. B1和B2型胸腺瘤中的可见特征HassalLs小体。A ,淋巴细胞 富集B1型胸腺瘤中的Hassalls小体，几乎不见上皮细胞。B ,上皮细胞 富集B2型胸腺瘤中的Hassalls小体，伴易于辨识的肿瘤上皮细胞（HE , x200 ）。PVS和大量的TdT+ T细胞可出现在B1和B2型胸腺瘤,但PVS在 B1型胸腺瘤中较少见。因此，B2型胸腺瘤的鉴别特征包括:（1 ）低倍 镜下与正常胸腺

10、相比经常出现上皮细胞数量增多；（2）上皮细胞簇（定 义为至少三个连接的上皮细胞）。上皮细胞的细胞核大小并不能作为鉴别 特征。免疫组化中，keratin+皮细胞网在B1型胸腺瘤与正常胸腺相似, 而在B2型胸腺瘤中更密集（图7 ）。图7.上皮细胞网的密度和PVS轮廓有助于区分B1 , B2和B3型胸腺 瘤。A, B1型胸腺瘤中上皮细胞网疏松，PVS不明显。B , B2型胸腺瘤中 上皮细胞网密度明显降低,PVS显著。C , B3型胸腺瘤中更密集的上皮细胞染色（AE1/3,免疫过氧化物，X200 ）。（2）区分B1与AB型胸腺瘤类似B1型胸腺瘤，AB型胸腺瘤常为淋巴细胞富集并可见髓质岛。然 而，Has

11、salls小体几乎消失，而其在B1型胸腺瘤中出现率约为50%。 AB型胸腺瘤的淋巴细胞富集区域的上皮细胞可有纺锤或椭圆形特征。AB 型胸腺瘤的淋巴细胞富集区域罕见的与B1型胸腺瘤类似。由于T细胞在B2与B3型胸腺瘤间的显著差异，B2和B3型胸腺瘤 HE染色分别出现蓝色”和棠色，这被称为经验法则”。然而，根据这种 分类描述确实存在边缘病例。在该例的区分中之前描述的标准诸如PVS 和细胞核大小均不够有效（图8）。图8. B2和B3型胸腺瘤的鉴别。A , B2型胸腺瘤：由于大量的淋巴细胞, 肿瘤HE染色为典型的蓝色。B和C ,B3型胸腺瘤：由于缺乏淋巴细胞（可 变）及大量的轻度嗜酸或透明上皮细胞，肿

12、瘤染为粉色（HE , x200 ）。4、区分胸腺瘤与胸腺癌表4胸腺癌诊断的组织学特征然而，在一小部分病例中,鉴别B3型胸腺瘤和胸腺鳞状细胞癌是 困难的。B3型胸腺瘤通常表现为小叶生长、显著的PVS、轻/中度 异型核、细胞间桥缺失、存在TdT+未成熟T细胞和瘤性上皮细胞 缺乏CD5、CD117. GLUT1和MUC1的表达。然而，仍有以下含 混的情况需要澄清。（1 ）含有表达CD5、CD117. GLUT1或MUC1上皮细胞的典型基于常规组织学的重要性，尽管存在CD5、CD117. GLUT1或MUC1表达,这样的典型B3胸腺瘤不应将诊断改为胸腺癌。（2 ）缺失TdT+ T细胞的典型B3型胸腺扌

13、2004版WHO分类中，传统上的B3型胸腺瘤可出现局部TdT+ T细 胞缺失。因此，缺乏TdT+ T细胞但表现出其他典型B3型胸腺瘤特征以 及CD5/CD117阴性的病例应诊断为B3型胸腺瘤。（3 ）表达CD5和应CD117及TdT+ T细胞缺失的B3型胸腺瘤样肿瘤”这里评价了两例之前未描述的肿瘤。它们未表现出异型性，也没有细 胞间桥，患者也未出现重症肌无力。在这两例缺乏TSCC特征及B3型胸 腺瘤典型特征的病例中这些肿瘤暂时被称为B3/TSCC边缘TET（图9 图9.B3型胸腺瘤与胸腺鳞状细胞癌的鉴别。A, HE染色见血管周围空隙 及少量异质性示B3胸腺瘤样组织，但无淋巴细胞。B和C ,肿瘤

14、上皮细 胞CD5（B ）表达，但无CD117、嗜各粒蛋白、CD56表达（C）。D, TdT+T细胞缺失（A , HE , x100 ; B-D ,免疫过氧化物,x100）o如果相似的病例可以表现出类似的非典型性，诊断为器官特征的 TSCC”更为合适（图10）。图10胸腺鳞状细胞癌伴器官样特征。A和B ,肿瘤伴B3型胸腺瘤样结构，包括血管周围空隙，但缺乏淋巴细胞，细胞核异质性较图9更甚。C和D ,CDS中度表达，CD117局部强烈表达（A和B , HE ; C和D ,免疫过氧化物,x100） o（4 ）退行性胸腺瘤与胸腺癌的边缘极少的B2和B3型胸腺瘤会出现退行性变。其通常为局部现象,肿瘤 会持

15、续出现器官样特征，如TdT+ T细胞、PVS、小叶式生长以及CD5/CD117表达缺失。根据WHO分类应命名为退行性B2 （或B3或 其他）型胸腺瘤。其临床意义目前尚不清楚。（5 ）非典型A型胸腺瘤与（纺锤细胞）胸腺癌的边缘至于这个边界,分析TdT并无帮助，因为TdT+胸腺细胞的缺失并不 能排除诊断非典型A型胸腺瘤。上皮表达CD20是A型胸腺瘤的潜在标 志物，但这偶尔会出现在非典型A型胸腺瘤中。CD5、CD117、GLUT1 和MUC1在鉴别中的作用仍未明确。然而，与B3型胸腺瘤类似，形态学 上典型的A型胸腺瘤不应仅基于CD117和CD5的表达就被重新分类为胸 腺癌。目前需要研究其相关的新的亚

16、型特异性”标志物来解决这个问题。（6 ）混合性TET废止项目和新的报道规则考虑到包含B1 , B2和B3成分的组织异质性的胸腺瘤非常常见，会议 _致同意应废止混合性胸腺瘤（通过HE染色或免疫组化确定的异质性 转而这种肿瘤的诊断应遵循类似Gleason评分的方式洌出所有亚型的主 要成分；大于10%的次要成分应予以记录。特殊地，AB型胸腺瘤是独特 的类型，10%的标准不适用。基于科学和统计学目的，0-10%的组分可以 忽略，根据主要成分来计数各种纯胸腺瘤亚型。相反,含有无论大小/百分比的胸腺癌成分的异质性W瘤都应诊断为胸 腺癌（具体说明百分比和组织学类型），然后列出附属的胸腺瘤成分。会议所提出的新的分类标准和报道方法有助于更精细的区分各种胸腺 瘤及胸腺癌的亚型,为医师提供更多的鉴别依据,帮助医师做出更有效的 鉴别诊断。