医疗机构设置申请书湖北省卫计委Word文档下载推荐.docx

1、服务对象诊疗科目投资总额其 他提交文件目录： （章） 年 月 日填写说明：1、被申请机关：填写设置审批机关；2、设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3、地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；4、类别：按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别；5、名称：填写申请的医疗机构名称；6、选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7、所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个） a全民 b集体 c私人 d中外合资（合作） e其他8、经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9、床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10、服务对

2、象：（只能填报一个）a社会 b部11、诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12、提交文件目录：按照省级卫生计生行政部门规定填写。医疗机构诊疗科目申报表请在（ ）中划“”代码备注（ ）1 预防保健科（ ）2 全科医疗科（ ）3 科（ ）31 呼吸科专业（ ）32 消化科专业（ ）33 神经科专业（ ）34 心血管科专业（ ）35 血液科专业（ ）36 肾病学专业（ ）37 分泌专业（ ）38 免疫学专业（ ）39 变态反应专业（ ）310 老年病专业（ ）311 其他（ ）4 外科（ ）41 普通外科专业（ ）411 肝脏移植项目（ ）412 胰腺移植项目（ ）413 小肠移植项目（ ）42

3、 神经外科专业（ ）43 骨科专业（ ）44 泌尿外科专业（ ）441 肾脏移植项目（ ）45 胸外科专业（ ）451 肺脏移植项目（ ）46 心脏大血管外科专业（ ）461 心脏移植项目（ ）47 烧伤科专业（ ）48 整形外科专业（ ）49 其他（ ）5 妇产科（ ）51 妇科专业（ ）52 产科专业（ ）53 计划生育专业（ ）54 优生学专业（ ）55 生殖健康与不孕症专业（ ）56 其他（ ）6 妇女保健科（ ）61 青春期保健专业（ ）62 围产期保健专业（ ）63 更年期保健专业（ ）64 妇女心理卫生专业（ ）65 妇女营养专业（ ）66 其他（ ）7 儿科（ ）71 新生儿专

4、业（ ）72 小儿传染病专业（ ）73 小儿消化专业（ ）74 小儿呼吸专业（ ）75 小儿心脏病专业（ ）76 小儿肾病专业（ ）77 小儿血液病专业（ ）78 小儿神经病学专业（ ）79 小儿分泌专业（ ）710 小儿遗传病专业（ ）711 小儿免疫专业（ ）712 其他（ ）8 小儿外科（ ）81 小儿普通外科专业（ ）82 小儿骨科专业（ ）83 小儿泌尿外科专业（ ）84 小儿胸心外科专业（ ）85 小儿神经外科专业（ ）86 其他（ ）9 儿童保健科（ ）91 儿童生长发育专业（ ）92 儿童营养专业（ ）93 儿童心理卫生专业（ ）94 儿童五官保健专业（ ）95 儿童康复专业（

5、 ）96 其他（ ）10 眼科（ ）11 耳鼻咽喉科（ ）111 耳科专业（ ）112 鼻科专业（ ）113 咽喉科专业（ ）114 其他（ ）12 口腔科（ ）121 牙体牙髓病专业（ ）122 牙周病专业（ ）123 口腔粘膜病专业（ ）124 儿童口腔专业（ ）125 口腔颌面外科专业（ ）126 口腔修复专业（ ）127 口腔正畸专业（ ）128 口腔种植专业（ ）129 口腔麻醉专业（ ）1210 口腔颌面医学影像专业（ ）1211 口腔病理专业（ ）1212 预防口腔专业（ ）1213 其他（ ）13 皮肤科（ ）131 皮肤病专业（ ）132 性传播疾病专业（ ）133 其他（

6、）14 医疗美容科（ ）15 精神科（ ）151 精神病专业（ ）152 精神卫生专业（ ）153 药物依赖专业（ ）154 精神康复专业（ ）155 社区防治专业（ ）156 临床心理专业（ ）157 司法精神专业（ ）158 其他（ ）16 传染科（ ）161 肠道传染病专业（ ）162 呼吸道传染病专业（ ）163 肝炎专业（ ）164 虫媒传染病专业（ ）165 动物源性传染病专业（ ）166 蠕虫病专业（ ）167 其它（ ）17 结核病科（ ）18 地方病科（ ）19 肿瘤科（ ）20 急诊医学科（ ）21 康复医学科（ ）22 运动医学科（ ）23 职业病科（ ）231 职业中毒

7、专业（ ）232 尘肺专业（ ）233 放射病专业（ ）234 物理因素损伤专业（ ）235 职业健康监护专业（ ）236 其他（ ）24 临终关怀科（ ）25 特种医学与军事医学科（ ）26 麻醉科（ ）27 疼痛科（ ）28重症医学科（ ）30 医学检验科（ ）301 临床体液、血液专业（ ）302 临床微生物学专业（ ）303 临床化学检验专业（ ）304 临床免疫、血清学专业（ ）305 临床细胞分子遗传学专业（ ）306 其他（ ）31 病理科（ ）32 医学影像科（ ）321 X线诊断专业（ ）322 CT诊断专业（ ）323 磁共振成像诊断专业（ ）324 核医学专业（ ）325

8、 超声诊断专业（ ）326 心电诊断专业（ ）327 脑电及脑血流图诊断专业（ ）328 神经肌肉电图专业（ ）329 介入放射学专业（ ）3210 放射治疗专业（ ）3211 其他（ ）50 中医科（ ）501 科专业（ ）502 外科专业（ ）503 妇产科专业（ ）504 儿科专业（ ）505 皮肤科专业（ ）506 眼科专业（ ）507 耳鼻咽喉科专业（ ）508 口腔科专业（ ）509 肿瘤科专业（ ）5010 骨伤科专业（ ）5011 肛肠科专业（ ）5012 老年病科专业（ ）5013 针灸科专业（ ）5014 推拿科专业（ ）5015 康复医学专业（ ）5016 急诊科专业（

9、）5017 预防保健科专业（ ）5018 其他（ ）51 民族医学科（ ）511 维吾尔医学（ ）512 藏医学（ ）513 蒙医学（ ）514 彝医学（ ）515 傣医学（ ）516 其他（ ）52 中西医结合科拟配置仪器设备规 格数 量备 注申 请设 置提交的文 件证 件资料等核准主要事项批准文号（ ）卫医准字（ ）第（ ）号类 别：名 称：经营性质：选 址：床位（牙椅）：投资总额：注册资金：服务对象：诊疗科目：地（市州）卫生计生委意见省 卫生 计生 委意 见年 月 日设置医疗机构批准书 字 号 ：经核准同意按照下列事项设置医疗机构：其 他：本批准书有效期至 年 月 日止。批准机关： （章）注：本批准书应向上级卫生计生行政部门备案，上级卫生计生行政部门则有权在30日纠正本批准书。“批准文号”依据当年批准设置的流水号单独编号。