人保财险核赔师岗位职责共5篇文档格式.docx

1、第六十八条、第六十九条、第八十四条、第八十六条、第一百一十六条、第一百三十九条、第一百七十一条、第一百七十二条、第一百七十九条二、关于印发中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案的通知（保监会70号文件）：第二项，重点内容三、保险公司管理规定第三条、第四十一条、第四十二条四、保险公司董事、监事和高级管理人员任职资格管理规定（仅高级核保核赔师考）：第四条、第二十一条五、保险公司中介业务违法行为处罚办法：第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十二条、第十三条、第十四条、第十五条、第十六条、第十七条六、保险机构案件责任追究指导意见：第三条、第十八条、第十九条、第二十条七、中国人民财产保

2、险股份有限公司关于“六条禁令”处理办法：第二条八、中国人民财产保险股份有限公司反洗钱工作办法：第十二条、第十三条、第十四条、第二十八条考试教材：三、六、七章）第三章保险公司第六十七条设立保险公司应当经国务院保险监督管理机构批准。国务院保险监督管理机构审查保险公司的设立申请时，应当考虑保险业的发展和公平竞争的需要。第六十八条设立保险公司应当具备下列条件：（一）主要股东具有持续盈利能力，信誉良好，最近三年内无重大违法违规记录，净资产不低于人民币二亿元；（二）有符合本法和中华人民共和国公司法规定的章程；（三）有符合本法规定的注册资本；（四）有具备任职专业知识和业务工作经验的董事、监事和高级管理人员；

3、（五）有健全的组织机构和管理制度；（六）有符合要求的营业场所和与经营业务有关的其他设施；（七）法律、行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他条件。第六十九条设立保险公司，其注册资本的最低限额为人民币二亿元。国务院保险监督管理机构根据保险公司的业务范围、经营规模，可以调整其注册资本的最低限额，但不得低于本条第一款规定的限额。保险公司的注册资本必须为实缴货币资本。第八十四条保险公司有下列情形之一的，应当经保险监督管理机构批准：（一）变更名称；（二）变更注册资本；（三）变更公司或者分支机构的营业场所；（四）撤销分支机构；（五）公司分立或者合并；（六）修改公司章程；（七）变更出资额占有限责任公司资本

4、总额百分之五以上的股东，或者变更持有股份有限公司股份百分之五以上的股东；（八）国务院保险监督管理机构规定的其他情形。第八十六条保险公司应当按照保险监督管理机构的规定，报送有关报告、报表、文件和资料。保险公司的偿付能力报告、财务会计报告、精算报告、合规报告及其他有关报告、报表、文件和资料必须如实记录保险业务事项，不得有虚假记载、误导性陈述和重大遗漏。第一百一十六条保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为：（一）欺骗投保人、被保险人或者受益人；（二）对投保人隐瞒与保险合同有关的重要情况；（三）阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务，或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务；（四）给予或者承诺

5、给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益；（五）拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务；（六）故意编造未曾发生的保险事故、虚构保险合同或者故意夸大已经发生的保险事故的损失程度进行虚假理赔，骗取保险金或者牟取其他不正当利益；（七）挪用、截留、侵占保险费；（八）委托未取得合法资格的机构或者个人从事保险销售活动；（九）利用开展保险业务为其他机构或者个人牟取不正当利益；（十）利用保险代理人、保险经纪人或者保险评估机构，从事以虚构保险中介业务或者编造退保等方式套取费用等违法活动；（十一）以捏造、散布虚假事实等方式损害竞争对手的商业信誉，或者以其他不正当竞争行为扰乱保

6、险市场秩序；（十二）泄露在业务活动中知悉的投保人、被保险人的商业秘密；（十三）违反法律、行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他行为。第一百三十九条对偿付能力不足的保险公司，国务院保险监督管理机构应当将其列为重点监管对象，并可以根据具体情况采取下列措施：（一）责令增加资本金、办理再保险；（二）限制业务范围；（三）限制向股东分红；（四）限制固定资产购臵或者经营费用规模；（五）限制资金运用的形式、比例；（六）限制增设分支机构；（七）责令拍卖不良资产、转让保险业务；（八）限制董事、监事、高级管理人员的薪酬水平；（九）限制商业性广告；（十）责令停止接受新业务。第一百七十一条违反本法规定，有下列行为之

7、一的，由保险监督管理机构责令限期改正；逾期不改正的，处一万元以上十万元以下的罚款：（一）未按照规定报送或者保管报告、报表、文件、资料的，或者未按照规定提供有关信息、资料的；（二）未按照规定报送保险条款、保险费率备案的；（三）未按照规定披露信息的。第一百七十二条违反本法规定，有下列行为之一的，由保险监督管理机构责令改正，处十万元以上五十万元以下的罚款；情节严重的，可以限制其业务范围、责令停止接受新业务或者吊销业务许可证：（一）编制或者提供虚假的报告、报表、文件、资料的；（二）拒绝或者妨碍依法监督检查的；（三）未按照规定使用经批准或者备案的保险条款、保险费率的。第一百七十九条违反法律、行政法规的规

8、定，情节严重的，国务院保险监督管理机构可以禁止有关责任人员一定期限直至终身进入保险业。二、关于印发中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案的通知（保监会70号文件）二、重点内容目前，规范财产保险市场秩序应着力抓好以下重点：（一）确保公司经营的业务财务基础数据真实可信1、确保保费收入据实全额入账。严格按照新会计准则及保费收入确认原则，在保费收入科目中全额如实反映保费收入情况。严禁虚挂应收保费、虚假批单退费、撕单埋单、阴阳单证、净保费入账、系统外出单、账外账等违法违规行为。2、确保赔案和赔款的真实。严禁故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔，严禁故意扩大保险事故损失范围虚增赔款金额，严禁将

9、与赔案无关的费用纳进赔案列支，严禁与汽车修理厂等单位合谋骗取赔款等违法违规行为。规范理赔费用的计提、使用和管理，确保理赔数据的真实完整。3、确保公司经营各项成本费用据实列支。严格执行财务会计相关法规与制度，严禁不据实列支各项经营管理费用，严禁以报销虚假的差旅费、车船使用费、会议费、业务招待费等方式违规套取资金用以支付中介手续费或挪作他用。中介手续费必须全额据实列支，不得以任何理由虚列手续费。不得为本单位以外的其他单位和个人报销任何费用从而扩大经营成本。4、确保各项责任准备金依法依规计提。严格执行非寿险准备金管理办法，准确、真实地计提各项责任准备金，严禁通过随意选取发展因子和最终赔付率假设等手段

10、违规计提准备金，造成经营结果不真实。各级公司的总经理或主要负责人对所管辖公司的业务、财务数据真实性负总责。（二）严格执行向保险监管部门报批或备案的条款费率严格执行财产保险条款费率管理有关规定，依法履行条款费率的审批备案程序。严禁保险机构对条款费率报行不一，各公司分支机构不得以各种理由随意扩大或缩小保险责任，不得随意变更总公司统一报批报备的条款费率，从而进行恶性价格竞争，破坏市场秩序或损害被保险人利益等违规行为。如需修改或变更条款费率的，必须依法履行报批或报备程序。（三）解决理赔难问题保险公司要依法履行保险合同义务，严禁恶意拖赔、惜赔、无理拒赔等损害保险消费者合法权益的行为。要建立健全系统理赔服

11、务标准，规范理赔流程，提高理赔服务质量，建立快速理赔机制，切实提高理赔时效。（四）确保公司主要内控制度的执行落实建立完善公司治理结构，科学制定公司发展战略和决策机制，健全完善并严格落实保费资金管理、核保核赔管理、有价单证管理、成本管理、印章管理、分支机构高管人员管理等核心内控制度。强化数据集中管控，理赔接报案系统、单证系统要与核心业务系统全面对接，业务、财务、再保数据要实现集成管理、无缝链接、实时互动。充分运用信息化手段，提高内控执行力。目前尚未做到总公司集中管控数据的公司，必须制定方案，明确时限，尽快实现。三、保险公司管理规定第三条本规定所称保险公司，是指经保险监督管理机构批准设立，并依法登

12、记注册的商业保险公司。本规定所称保险公司分支机构，是指经保险监督管理机构批准，保险公司依法设立的分公司、中心支公司、支公司、营业部、营销服务部以及各类专属机构。专属机构的设立和管理，由中国保监会另行规定。本规定所称保险机构，是指保险公司及其分支机构。第四十一条保险公司的分支机构不得跨省、自治区、直辖市经营保险业务，本规定第四十二条规定的情形和中国保监会另有规定的除外。第四十二条保险机构参与共保、经营大型商业保险或者统括保单业务，以及通过互联网、电话营销等方式跨省、自治区、直辖市承保业务，应当符合中国保监会的有关规定。四、保险公司董事、监事和高级管理人员任职资格管理规定（仅高级核保核赔师考）第四

13、条本规定所称高级管理人员，是指对保险机构经营管理活动和风险控制具有决策权或者重大影响的下列人员：（一）总公司总经理、副总经理和总经理助理；（二）总公司董事会秘书、合规负责人、总精算师、财务负责人和审计责任人；（三）分公司、中心支公司总经理、副总经理和总经理助理；（四）支公司、营业部经理；（五）与上述高级管理人员具有相同职权的管理人员。第二十一条保险机构拟任董事、监事或者高级管理人员有下列情形之一的，中国保监会不予核准其任职资格：（一）无民事行为能力或者限制民事行为能力；（二）贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社会主义市场经济秩序，被判处刑罚，执行期满未逾5年，或者因犯罪被剥夺政治权利，执行

14、期满未逾5年；（三）被判处其它刑罚,执行期满未逾3年；（四）被金融监管部门取消、撤销任职资格，自被取消或者撤销任职资格之日起未逾5年；（五）被金融监管部门禁止进入市场,期满未逾5年；（六）被国家机关开除公职,自作出处分决定之日起未逾5年；（七）因违法行为或者违纪行为被吊销执业资格的律师、注册会计师或者资产评估机构、验证机构等机构的专业人员，自被吊销执业资格之日起未逾5年；（八）担任破产清算的公司、企业的董事或者厂长、经理，对该公司、企业的破产负有个人责任的，自该公司、企业破产清算完结之日起未逾3年；（九）担任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司、企业的法定代表人，并负有个人责任的，自该公司、企

15、业被吊销营业执照之日起未逾3年；（十）个人所负数额较大的债务到期未清偿；（十一）申请前1年内受到中国保监会警告或者罚款的行政处罚；（十二）因涉嫌从事严重违法活动，被中国保监会立案调查尚未作出处理结论；（十三）受到其它行政管理部门重大行政处罚未逾2年；（十四）在香港、澳门、台湾地区或者中国境外被判处刑罚,执行期满未逾5年,或者因严重违法行为受到行政处罚，执行期满未逾3年；（十五）中国保监会规定的其他情形。五、保险公司中介业务违法行为处罚办法第七条保险公司应当设臵专门岗位，负责对保险代理业务进行日常管理，并且建立代理业务合规经营档案。保险公司应当建立代理业务定期核查制度，核查结果应当记入代理业务合

16、规经营档案。第八条保险公司应当在委托合同中约定，保险公司有权要求保险代理人纠正保险违法行为,保险代理人拒不纠正的，保险公司有权终止其代理权。保险公司应当及时要求保险代理人纠正保险违法行为，保险代理人拒不纠正的，保险公司应当终止其代理权。第九条保险公司发现保险代理人存在下列行为的，应当自发现之日起10个工作日内向中国保监会报告：（一）严重侵害投保人、被保险人或者受益人的合法权益；（二）利用保险业务进行非法集资、传销或者洗钱等非法活动；（三）中国保监会规定的其他需要报告的行为。第十条保险公司及其工作人员不得在账外暗中直接或者间接给予保险中介机构及其工作人员委托合同约定以外的利益。第十一条保险公司及

17、其工作人员不得唆使、诱导保险代理人、保险经纪人、保险公估机构欺骗投保人、被保险人或者受益人。第十二条保险公司及其工作人员不得利用保险代理人、保险经纪人或者保险公估机构，通过虚挂应收保险费、虚开税务发票、虚假批改或者注销保单、编造退保等方式套取费用。第十三条保险公司及其工作人员不得利用保险中介业务，为其他机构或者个人牟取不正当利益。第十四条保险公司及其工作人员不得通过保险代理人、保险经纪人给予或者承诺给予投保人、被保险人、受益人保险合同约定以外的保险费回扣或者其他利益。第十五条保险公司及其工作人员不得串通保险代理人、保险经纪人，挪用、截留和侵占保险费。第十六条保险公司及其工作人员不得串通保险代理

18、人、保险经纪人、保险公估机构，虚构保险合同、故意编造未曾发生的保险事故或者故意夸大已经发生的保险事故的损失程度进行虚假理赔，骗取保险金或者牟取其他不正当利益。第十七条保险公司及其工作人员不得委托未取得合法资格的机构或者个人从事保险销售活动。六、保险机构案件责任追究指导意见第三条本指导意见所称案件包括以下内容：（一）触犯中华人民共和国刑法，构成贪污、挪用、侵占、诈骗、商业贿赂、非法集资、洗钱、传销等犯罪，人民法院已经作出生效判决的案件，或者人民法院尚未判决，但案件事实已基本查清、实际损失已确定发生的案件。（二）违反中华人民共和国保险法等法律、法规、规章，受到保险监管部门等金融监管部门重大行政处罚

19、的案件。（三）严重违反公司规章制度，给公司造成重大损失，或者社会影响特别恶劣、造成系统性风险的其他案件。第十八条对被动发现案件，以及反复发生同质同类案件的，应从重追究主要负责人及相关人员责任：（一）对发现的案件苗头、违法违规事实或重大线索不及时报告、制止、整改、纠正、处理，或故意包庇隐瞒。（二）发生案件后，未进行有效整改，不采取积极措施挽回影响和损失，或者隐瞒事实真相，隐匿、伪造、篡改、毁灭证据和妨碍、干扰、阻挠、抗拒调查和处理。（三）严重失职，管理不力，致使内部控制制度和风险管理制度存在严重缺陷导致案件发生。（四）因违反决策程序造成重大决策失误，导致公司资产发生损失。（五）因参与内幕交易或者

20、违规关联交易，导致公司资产发生损失。（六）未按规定进行业务检查，导致案件隐患未被及时发现，或者因对检查发现的问题不及时进行有效整改，导致重大案件发生。（七）案件引发系统性风险或群体性事件，造成的社会影响特别恶劣、后果特别严重。第十九条保险机构通过以下情形自查发现的案件，若属于自然人作案，在管理责任追究上可以从轻处理：（一）在业务流程中，关联岗位员工发现异常情况或案件线索，经反映举报并采取后续措施发现的案件。（二）在业务流程中，通过流程监督机制或IT系统预警功能发现异常情况或案件线索，经向相关部门负责人或本机构负责人报告并采取后续措施发现的案件。（三）业务流程或工作部门的负责人，在日常管理监督或

21、通过岗位轮换、强制休假等措施发现异常情况或案件线索，经向本机构负责人报告并采取后续措施发现的案件。（四）在本机构组织的检查或在本机构内审（稽核）监察部门检查中发现异常情况或案件线索，经本机构采取后续措施发现的案件。（五）在上级机构组织的检查或在上级机构内审（稽核）监察部门检查中发现异常情况或案件线索，责成或会同该机构采取后续措施发现的案件。（六）保险机构按照保监会或其派出机构的部署，在组织开展全面自查或专项自查中发现异常情况或案件线索，经该机构采取后续措施发现的案件。（七）作案嫌疑人迫于内部监督检查、信访举报核查、岗位轮换、强制休假等措施的压力，在作案行为未暴露前，主动向本机构坦白交代发现的案

22、件。（八）其他情形自查发现的案件。发案机构及其上级机构应对上述自查发现案件进行调查确认。在报告案件时，应注明属于自查发现案件、详细叙述自查发现案件的背景和过程、提出认定意见，由上级机构出具认定结果，并由总公司或者省级分公司主要负责人签署并加盖公章后向保监会或其派出机构报告。第二十条有下列情形之一的，可以从轻追究相关人员责任：（一）通过加大案件治理、完善流程操作、改进业务管理、加强内审（稽核）检查及采取得当措施自查发现、主动揭露和暴露案件的。（二）案发前发现内控中存在问题并及时提示风险、提出整改要求，或曾主动反映、举报案件线索的。（三）案发后及时主动追缴资金和积极赔偿损失的，根据挽回损失程度相应

23、减轻有关人员责任。（四）在受到胁迫情况下行为失当，事后积极补救的。（五）有重大立功表现和其他可从轻处理情节的。出现上述情形的，发案机构及其上级机构应出具书面证明材料，经各级机构集体研究通过，由总公司或者省级分公司主要负责人签署并加盖公章后向保监会或其派出机构报告。七、中国人民财产保险股份有限公司关于“六条禁令”处理办法第二条本办法所称“六条禁令”为：（一）严禁越权经营；（二）严禁制造虚假利润；（三）严禁埋单、撕单和制作阴阳单；（四）严禁制作假赔案；（五）严禁设立账外账、小金库；（六）严禁在赔款中列支规定以外的其他费用。八、中国人民财产保险股份有限公司反洗钱工作办法第三章客户身份识别第十二条对于

24、保险费金额人民币1万元以上或者外币等值1000美元以上且以现金形式缴纳的财产保险合同，单个被保险人保险费金额人民币2万元以上或者外币等值2000美元以上且以现金形式缴纳的人身保险合同，保险费金额人民币20万元以上或者外币等值2万美元以上且以转账形式缴纳的保险合同，公司各分支机构在订立保险合同时，应确认投保人与被保险人的关系，核对投保人和人身保险被保险人、法定继承人以外的指定受益人的有效身份证件或者其他身份证明文件，登记投保人、被保险人、法定继承人以外的指定受益人的身份基本信息，并留存有效身份证件或者其他身份证明文件的复印件或者影印件。第十三条在客户申请解除保险合同时，如退还的保险费或者退还的保

25、险单的现金价值金额为人民币1万元以上或者外币等值1000美元以上的，公司各分支机构应当要求退保申请人出示保险合同原件或者保险凭证原件，核对退保申请人的有效身份证件或者其他身份证明文件，确认申请人的身份。第十四条在被保险人或者受益人请求保险公司赔偿或者给付保险金时，如金额为人民币1万元以上或者外币等值1000美元以上，公司各分支机构应当核对被保险人或者受益人的有效身份证件或者其他身份证明文件，确认被保险人、受益人与投保人之间的关系，登记被保险人、受益人身份基本信息，并留存有效身份证件或者其他身份证明文件的复印件或者影印件。第四章客户身份资料与交易记录保存第二十八条公司各分支机构应当按照下列期限保

26、存客户身份资料和交易记录：（一）客户身份资料，自业务关系结束当年或者一次性交易记账当年计起至少保存5年；（二）交易记录，自交易记账当年计起至少保存5年。如客户身份资料和交易记录涉及正在被反洗钱调查的可疑交易活动，且反洗钱调查工作在前款规定的最低保存期届满时仍未结束的，公司应将其保存至反洗钱调查工作结束。同一介质上存有不同保存期限客户身份资料或者交易记录的，应当按最长期限保存。同一客户身份资料或者交易记录采用不同介质保存的，至少应当按照上述期限要求保存一种介质的客户身份资料或者交易记录。法律、行政法规和其他规章对客户身份资料和交易记录有更长保存期限要求的，遵守其规定。非车险核保人岗位手职责一、非

27、车险核保人岗位是生产岗位，需要参与业务前线推动，对投保标的进行风险判断，给予合理承保条件；根据市场制定产品拓展方针、政策，推动非车业务发展。根据公司业务指导思想，实现既定非车险保费收入，为公司创造合理利润。二、与中介业务的合作拜访或与保险中介机构进行有效沟通，对我司产品进行宣导，根据中介机构特点定制产品组合，制定销售激励计划，完成年初公司制定的非车险计划。对在合作中出现的问题，及时给予解决，推动业务不断发展、扩大。三、非车险产品培训及激励，核保人应制定各类产培训计划，定期对公司销售人员或中介机构进行产品培训，给予产品销售指导意见；针对销售人员或中介机构的市场产品反馈信息，及时分析，找出对策；制定销售方案和激励政策，促进销售人员或中介机构在市场上销售保险产品。四、核保决策，核保人应对属于授权内的投保标的，在其权限内，以各产品线“核保指引”为决策指导，尽快给予合理承保决策，确保业务承保质量、业务规模和合规性；对于超过权限的，应根据各个产品“核保指引”要求，备全资料并及时沟通上报，给出决策建议。五、承保档案管理，对已承保业务资料，应定期回顾、检查。通过回顾，及时发现承保档案问题，予以及时纠正解决，保证承保档案的质量和合规。六、业务分析，对已承保的业务数据定期进行分析回顾，对出现异常的业务线或项目进行评估，及时给出调整意见，确保达成非车险各项目经营指标。