高通量血液透析的临床应用_精品文档.ppt

1、高通量血液透析的高通量血液透析的临床应用临床应用 高通量血液透析的临床应用高通量血液透析的临床应用v背景背景v高通量血液透析的相关概念高通量血液透析的相关概念v开展高通量血液透析应具备的条件开展高通量血液透析应具备的条件v高通量血液透析临床应用的优缺点高通量血液透析临床应用的优缺点美国终末期肾病替代治疗人数患者人数（单位：千人）血液透析(2008:354,600)腹膜透析(26,517)移植(165,639)移植等待名单(70,215)07肾脏替代治疗2001年2002年307003386037534511204135045650650741181022005年2003年2004年2006年2

2、007年2008年中国终末期肾病维持性血液透析治疗人数肾脏替代治疗中国中国 ESRD ESRD 患病率预测患病率预测血液透析患者面临的问题血液透析患者面临的问题 传传统统的的低低通通量量血血液液透透析析不不能能清清除除如如2-MG2-MG、iPTHiPTH等等中中大大分分子子毒毒性性物物质质，而而目目前前采采用用HFHF、HDFHDF等等方方法法清清除除，则则需需要要特特殊殊装装置置及及大大量量置置换换液液，同同时时费费用增加，因此受到限制。用增加，因此受到限制。高通量血液透析高通量血液透析 高通量血液透析的临床应用高通量血液透析的临床应用v背景背景v高通量血液透析的相关概念高通量血液透析的相

3、关概念v开展高通量血液透析应具备的条件开展高通量血液透析应具备的条件v高通量血液透析临床应用的优缺点高通量血液透析临床应用的优缺点尿毒症患者体内毒素尿毒症患者体内毒素n n溶质种类溶质种类 分子量分子量 是否与蛋白结合是否与蛋白结合 目前已鉴定种数目前已鉴定种数n n小分子溶质小分子溶质 500Da 500Da 否否 6868n n中大分子溶质中大分子溶质 500Da500Da65000Da65000Da 否否 2222n n小分子蛋白小分子蛋白 500Da 500Da 是是 2525 结合类溶质结合类溶质 -欧洲尿毒症毒素工作组（欧洲尿毒症毒素工作组（European Uremic Toxi

4、n Work Group.EUToxEuropean Uremic Toxin Work Group.EUTox）清除各种溶质的常用血液净化技术清除各种溶质的常用血液净化技术溶质种类小分子溶质中大分子溶小分子蛋白结合类溶质、分子量与蛋白结合情况血液净化方式主要影响因素500D500Da65000Da500Da -+常规血液透析高通量透析血液滤过血液透析滤过血液灌流血流量透析液流量透析膜面积透析时间透析膜孔径置换液量树脂或活性碳吸附柱高通量血液透析相关的基本知识高通量血液透析相关的基本知识n n透析器清除率（透析器清除率（透析器清除率（透析器清除率（K)K)在在在在恒恒恒恒定定定定血血血血流流流

5、流量量量量、透透透透析析析析液液液液流流流流速速速速的的的的情情情情况况况况下下下下，每每每每分分分分钟钟钟钟透透透透析析析析器器器器清清清清除除除除某某某某溶溶溶溶质质质质的的的的能能能能力力力力，它它它它是是是是评评评评价价价价透透透透析析析析器器器器对对对对某某某某种种种种物物物物质质质质交交交交换换换换能能能能力力力力的的的的一一一一种指标。种指标。种指标。种指标。n n单位面积清除率单位面积清除率单位面积清除率单位面积清除率(KoA)(KoA)单单单单位位位位面面面面积积积积的的的的质质质质量量量量转转转转运运运运系系系系数数数数，它它它它反反反反映映映映最最最最大大大大血血血血流流

6、流流和和和和透透透透析析析析液液液液流流流流速速速速的条件下，得到的最大清除率，主要反映膜的通透性。的条件下，得到的最大清除率，主要反映膜的通透性。的条件下，得到的最大清除率，主要反映膜的通透性。的条件下，得到的最大清除率，主要反映膜的通透性。n n超滤系数（超滤系数（超滤系数（超滤系数（Kuf)Kuf)每每每每小小小小时时时时在在在在每每每每毫毫毫毫米米米米汞汞汞汞柱柱柱柱跨跨跨跨膜膜膜膜压压压压力力力力下下下下，液液液液体体体体通通通通过过过过透透透透析析析析膜膜膜膜的的的的毫毫毫毫升升升升数，是衡量透析膜通透性能的一个指标。数，是衡量透析膜通透性能的一个指标。数，是衡量透析膜通透性能的一

7、个指标。数，是衡量透析膜通透性能的一个指标。高通量血液透析相关的基本知识高通量血液透析相关的基本知识n n高通量透析器 高通量透析器主要是通过增加透析膜孔径，通过超滤增加溶质清除，其中超滤系数是决 定 因 素，高 通 量 透 析 器 要 求Kuf20ml/h.mmHg。高通量血液透析相关的基本知识高通量血液透析相关的基本知识n n高通量血液透析（HFHD）:用高通量血液滤器在容量控制的血液透机上进行常规血液透析的一种技术，在透析中可清除更多的、分子量更大的溶质，若同时提高血液和透析液流速，透析效果会进一步提高。高通量血液透析溶质清除机制高通量血液透析溶质清除机制弥 散：溶溶 质质 依依 靠靠

8、浓浓 度度 梯梯 度度 差差 从从 浓浓 度度 高高 向向 浓浓 度度 低低的的部部位位运运动动。与与膜膜的的厚厚度度、孔孔径径、透透析析膜膜两两侧侧溶质梯度差、及溶质分子量大小、形状有关。溶质梯度差、及溶质分子量大小、形状有关。uu高通量透析器高通量透析器：膜孔径较大、膜较薄，能部分清膜孔径较大、膜较薄，能部分清 除低分子蛋白质。除低分子蛋白质。uu低通量透析器低通量透析器：由于膜孔径较小，对低分子蛋白由于膜孔径较小，对低分子蛋白 质弥散清除能力较差。质弥散清除能力较差。高通量血液透析溶质清除机制高通量血液透析溶质清除机制对流：当当水水分分子子在在静静水水压压或或渗渗透透压压的的驱驱动动下下

9、通通过过半半透透膜膜时时发发生生超超滤滤，溶溶质质随随水水分分子子等等浓浓度度通通过过膜膜孔孔而得到清除。而得到清除。相相关关因因素素：膜膜孔孔径径、溶溶质质分分子子量量相相关关，此此外外还还与与水水清清除除量量相相关关。若若增增加加清清除除率率，必必须须增增加加水水份份的的超滤量。超滤量。高通量血液透析溶质清除机制高通量血液透析溶质清除机制吸附：通过正负电荷的相互作用使膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物或药物。相关因素：吸附量及蛋白种类与透析膜的材料、结构和亲水性相关。大分子蛋白质如白介素-1（IL-1)、肿瘤坏死因子（TNF-）、多肽、白介素-6（IL-6)、和2-MG的清除与高

10、通量透析器的吸附作用有关。高通量血液透析溶质清除机制高通量血液透析溶质清除机制合成膜高通量透析器的吸附功能不完全相同n n聚聚甲甲基基丙丙烯烯酸酸甲甲酯酯膜膜（PMMA)PMMA)、AN69AN69膜膜吸吸附附能能力最强力最强n n聚酰胺膜（聚酰胺膜（PA)PA)和聚砜膜（和聚砜膜（PSPS）次之）次之n n铜仿膜的吸附能力最差铜仿膜的吸附能力最差 高通量血液透析的临床应用高通量血液透析的临床应用v背景背景v高通量血液透析的相关概念高通量血液透析的相关概念v开展高通量血液透析应具备的条件开展高通量血液透析应具备的条件v高通量血液透析临床应用的优缺点高通量血液透析临床应用的优缺点实施高通量透析的

11、设备要求实施高通量透析的设备要求n 高通量血液透析器 透析器膜面积 1.5-1.8m2 KUF20ml/h.mmHg 2-MG清除率20ml/min透析器膜的历史联联机机血血液液-透透析滤过析滤过高高通量通量血血液透析液透析血血液液-透透析滤过析滤过血血液液-滤滤过过低低通量通量-血血液透析液透析 治疗治疗 方式方式修修饰饰纤维纤维素素其其他他合合成膜成膜三三醋酸醋酸纤维纤维素素FMC 低低通量通量聚聚砜膜砜膜PAN醋醋酸酸纤纤维素维素 纤纤维素维素 膜膜 材料材料空空心纤维心纤维 透透析器析器平平板型板型“盘盘卷卷”平平板型板型“金金属板属板”蟠管蟠管型型“旋转旋转式鼓桶式鼓桶”膜膜形形状状

12、2000之之后后90s80s70s60s50s1940一名透析患者透析15年近4000m2的膜面积生物相容性-透析器的生命线由血膜反应引起的生物不相容最为关键与重要由血膜反应引起的生物不相容最为关键与重要!血液透析中造成生物血液透析中造成生物不相容性不相容性的因素的因素 激活激肽释放酶系统（激活激肽释放酶系统（Kallikrein SystemKallikrein System）激活补体系统激活补体系统 激活凝血系统激活凝血系统穿刺针 血路管内表面 透析器膜 透析液激活修饰的补体通道激活修饰的补体通道 产生产生 C5a C5a,C3a C3a 以及过敏毒素以及过敏毒素 激活激活XIIXII因子

13、因子激活激活缓激肽释放酶释放缓激肽低血压低血压肥大细胞中性粒细胞粘附受体LTB4LTB4 IL-1IL-1,TNFTNFPGPG等等单核细胞血小板血小板血管舒张血管舒张,支气管收缩支气管收缩2 2-微球蛋白微球蛋白低血压低血压,发热发热释放组胺,白细胞三烯血小板血小板减少症减少症实施高通量透析的设备要求实施高通量透析的设备要求n n透析机 血流量250-350ml/min 透析液流速 500-800ml/min 容量控制的透析机实施高通量透析的设备要求实施高通量透析的设备要求uu超纯水：双极反渗装置uu超纯碳酸氢盐透析液，在线碳酸氢盐浓缩液为佳uu有内毒素滤器uu常规清洁、消毒机器，避免细菌污

14、染高通量透析高通量透析肾脏替代治疗 高通量血液透析的临床应用高通量血液透析的临床应用v背景背景v高通量血液透析的相关概念高通量血液透析的相关概念v开展高通量血液透析应具备的条件开展高通量血液透析应具备的条件v高通量血液透析临床应用的优缺点高通量血液透析临床应用的优缺点长期以来，肾脏病学、病理生理学领域的学者一直在研究ESRD的发病机制，尿毒症毒素是其中研究最多的内容之一。各种毒素的积聚是引起尿毒症维持性血透患者各种并发症的主要原因。尿毒症毒素IL6AOPP Hcy PTH2-MG相对分子量500代表物质有尿素、肌酐等；容易被透析所清除。分子水溶分子水溶性化合物性化合物蛋白质结蛋白质结合化合物合

15、化合物中中中分子分子化合物化合物化合物相对分子量500代表物质有2-MG瘦素等；常规透析清除速率远小于其产生速率大多相对分子量小代表物质有同型半胱氨酸、酚类等；大多数透析手段难以清除。尿毒症毒素肾脏替代治疗尿毒症毒素相关并发症甲状旁腺激素PTH肾性骨病，异位钙化2微球蛋白淀粉样变及腕管综合症瘦素营养不良终末氧化蛋白产物动脉粥样硬化终末期糖基化产物淀粉样变及动脉粥样硬化同型半胱氨酸心血管并发症肾素、血管紧张素顽固性高血压白细胞介素、CRP微炎症状态甲酚、对甲酚肝细胞毒性吲哚肾小球硬化马尿酸胰岛素抵抗、糖耐量异常肾脏替代治疗高通量血液透析的临床益处高通量血液透析的临床益处1、延迟透析2-MG相关淀

16、粉样变性n n2-MG2-MG是是一一种种低低分分子子蛋蛋白白，分分子子量量1180011800，HDHD患患者者肾肾脏脏无无法法清清除除2-MG2-MG，体体内内浓浓度度较较正正常常人人高高近近5050倍倍，它它在在透透析析患患者体内的蓄积是导致透析相关淀粉样病变的主要原因。者体内的蓄积是导致透析相关淀粉样病变的主要原因。n n近近年年许许多多作作者者将将透透析析后后2-MG2-MG的的下下降降作作为为评评估估透透析析充充分分性性的的指指标标，低低通通量量透透析析器器对对2-MG2-MG的的清清除除几几乎乎为为零零，甚甚至至透透析析后后患患者者血血中中2-MG2-MG的的水水平平反反而而升升高高，通通过过活活化化补补体体和和白白细胞刺激细胞刺激2-MG2-MG的合成和或释放。的合成和或释放。膜通量和膜材料对淀粉样变性的影响(Hemo Study)b2m MD=11,800DSchiffl et al.Nephrol Dial Transplant 15:1399-1409,2000高通量血液透析防治2 MG相关淀粉样变00,20,40,60,81Relative amyloidosi