病理学第七章心血管系统Word文件下载.docx

1、小缺损：常常局限于极小的膜性区域。大缺损：也牵涉到室间隔的肌性壁。缺损的规模和位置决定了血液从左到右分流的程度。在婴儿，缺损可能表现为心衰，而在成年人或较大的儿童，缺损可能表现为一种听诊杂音。物理征兆包括：全收缩期杂音：是由收缩期血液从高压的左心室流向低压的右心室所引起的。呼吸急促。在吸气时下方的肋骨也被吸入。处理办法小缺损不需要治疗，常会自然关闭。较大的缺损跟持续心衰有关，所以需要手术修复。房间隔缺损房间隔缺损是一种常见的先天性心脏缺损，女性受影响更多，男女比例为1:2。这是一种心房间隔的缺损，引起血液向右侧慢性分流，伴有心脏右侧和肺动脉的逐渐扩大。这种缺损常常位于未完全闭锁的卵圆窝平面（第

2、二中隔孔缺损）。临床特征大部分儿童多年不表现症状，这种情况常常是在例行临床检查或后继的胸部X片中被发现。有些儿童有呼吸困难，胸部感染，心衰，或心律失常等表现（例如，心房肌纤维震颤）。房间隔缺损的特征性物理征兆是右心室容量负荷过重的结果，这些征兆如下：位于肺动脉瓣的收缩期血流杂音广泛爆裂性的第二心音：由肺动脉瓣关闭延迟引起，肺动脉瓣关闭延迟的原因是心搏出量增大和右侧束支阻滞。血流增多，流过三尖瓣引起舒张期低沉轰鸣杂音。房间隔缺损应该由手术来关闭。未得到治疗的病例，会不可避免地发生右心室肥大和肺动脉高压，最终可能发生血液反向分流。手术干预后的长期预后非常好，除非已经发生肺动脉高压。肺动脉高压和反向

3、分流是该项手术的禁忌症。这是主动脉和肺动脉干（或肺左主动脉）之间的一处胚胎期连结的留存，具体情况可参见病理图谱。未闭锁的动脉导管在所有的先天性心脏病中发生率约为10%，更多影响女性。动脉导管未闭锁与母体风疹的联系已经被确认。理解胚胎时期心的发育将使你可以掌握先天性心脏异常的发生。胚胎时期在胚胎期生命，动脉导管使含氧的胎盘血可以从肺动脉流入主动脉，因此绕过了肺。在出生时，肺血管阻力下降，血液转入肺部以进行氧化，而动脉导管在出生后头几天内闭锁。但是，如果动脉导管仍然保持开放，血液将会持续从主动脉分流入肺动脉，有左心室输出量的50%那么多的血液将会通过肺重新循环，同时伴有心工作量的增加。临床特征其症

4、状跟从左到右的分流规模成比例。小的分流是没有症状表现的，而大的分流造成生长和发育阻滞，最终伴有心衰。可以听到一种持续不断的“机器装置”式的低沉声音，这种声音在第二心音发生时最响亮。未闭锁的动脉导管通常需要在儿童时期进行手术治疗。房室隔缺损是由于心内膜垫未能融合而引起的室间隔心房部和心室部的共同缺损。有根房室管永存，导致单个心腔被异常的瓣膜小叶部分分隔。从右到左的分流缺如导致的从右到左的分流相对于从左到右的分流来说并不常见，它导致血液不经过肺就进入体循环，同时伴有发绀。法洛四联症法洛四联症是婴儿期发绀最常见的病因（ 1年），在2000个存活出生者中就有大约1个发生。这种异常由四种缺陷组成（因此叫

5、做“四联”）。室间隔缺损。骑跨主动脉，这种主动脉跨于室间隔缺损上方，所以它同时接受右心室和左心室的血液。肺动脉瓣狭窄，通常是由肺动脉外流管道中的肺动脉瓣下肌肉增厚所引起，但有时伴有狭窄动脉瓣融合。右心室肥大。病因病机缺损是由球中隔的异常胚胎期发育造成的，球中隔正常情况下隔开升主动脉和非主动脉，并与室间隔汇合及融合。肺动脉瓣狭窄导致肺没有被充分灌注，而骑跨主动脉同时接受来自右心室和左心室的血液。其最终结果是体循环中含有去氧血，在受影响的个体身上引起发绀。临床特征是：发绀，特别是喂食后或哭泣后的发作。在较大的儿童，发绀阻碍生长，指头的杵状变，以及红血球增多症。有些儿童在努力蹲坐后能获得特有的缓解。

6、心收缩期响亮的射血杂音：从室间隔缺损处发出，或从肺动脉瓣狭窄处发出。在外科治疗出现之前，大部分病人在成年前正常死亡。大部分的病例现在都可以外科方式纠正，方法是关上室间隔的缺损，使血流改道，从左心室只流入主动脉，并减轻肺动脉瓣狭窄。并发症包括细菌性心内膜炎，以及继发的脑梗塞或脑脓肿。大动脉的错位这是一种复杂的畸形，在这种畸形中，左右心室之间，以及主动脉和肺动脉之间的连结出现了混乱，主动脉从右心室传出，肺动脉则从左心室传出。这种畸形，出生后只有在下列一个，或多个条件存在的情况下才有可能：房间隔缺损。动脉导管未闭锁。可以通过手术修复这种畸形。动脉干的永存主动脉和肺动脉都是从一条单一的管道发育而成的，

7、这条管道就是动脉干。动脉干的永存是由于圆锥动脉干嵴未融合，并且未向心室下降所致。其结果就是肺动脉从未隔开的动脉干起始部上方某处发出（而不是从心室发出译者注）。永存动脉干常常伴有室间隔缺损，因为动脉干嵴也参与室间隔的形成。因此未隔开的动脉干骑跨在两个心室上方，并且同时接受两边的血液。三尖瓣闭锁这种罕见的病症是由于三尖瓣口缺失而造成的。这种缺损常常伴有：卵圆孔未闭锁。右心室发育不全。左心室肥大。最初血液从右心房分流至左心房，然后有一小部分血液从左心室经过室间隔缺损，流入右心室。有些未经氧化的血液进入体循环，导致发绀。全肺静脉连结异常这种情况下，肺静脉没有开口于左心房，而是开口于右心房，或体循环静脉

8、，或同时开口于这二者。这种情况通常还有室间隔缺损，导致饱和血液和不饱和血液在心房内混合，从右向左分流。增加的肺静脉血流会导致肺血管疾病。堵塞性先天性缺陷主动脉缩窄这是一种主动脉窄化病，通常位于动脉导管处，或稍过动脉导管处。受影响的个体中，大约50%有相关的二叶主动脉瓣。这种缺陷在所有先天性心脏病的形成中所占比例超过5%，在每4000个存活新生儿中影响1个，男性发病率远大于女性，男女发病比例大约为2 ：1。临床特征缩窄造成：狭窄处近心端的高压，导致诸如头痛和眩晕等症状。狭窄处远心端的低压，导致全身无力，以及贫乏的外周循环。这种症状中，身体上部的血压典型地增高，而腿部的血压正常或偏低：身体上部：可

9、能在颈部看到大动脉的异常搏动，严重的高压导致旁路循环的发展，包括囊周动脉和肋间动脉，这些动脉变得膨胀而扭曲，在较大的儿童和成年人中，这些动脉可能被看到，甚至被触诊到。身体下部：股动脉的脉搏微弱而有延迟。在缩窄处的后方有时可以听到收缩期杂音。可能出现在主动脉区的收缩期射血杂音是由二叶主动脉瓣所致。病理上的并发症在未经治疗的严重病例中，可能通过下列途径引起死亡：左心室衰竭，伴随持续高压。主动脉剥离，特别是有相关的二叶主动脉瓣的病人。细菌性心内膜炎，通常发生在主动脉收缩处。脑部大出血。这种病有一种罕见的变异，就是所谓的“婴儿导管前缩窄”，在这种变异中，从左锁骨下动脉起始处到未闭锁的动脉导管处之间的这

10、一长段主动脉是狭窄的。身体下部的体循环往往依赖血液通过未闭锁的动脉导管从右向左分流，因此引起外周发绀。肺动脉狭窄或闭锁，室间隔完好这是肺动脉干变窄（狭窄）或融合（闭锁）。在闭锁病例中，未闭锁的卵圆孔形成了右侧心脏唯一的血液出口。动脉导管通常是未闭锁的，是肺循环唯一的入路。主动脉狭窄和闭锁主动脉半月瓣狭窄，甚至闭锁。如果半月瓣融合完全，那么主动脉，左心室和左心房将明显地发育不全。这种情况通常伴有开放的动脉导管，把血液引到主动脉中。这种情况引起严重的发绀。下表给出了先天性心脏畸形的总结。先天性心脏畸形总结大动脉错位永存动脉干全静脉连接异常肺动脉狭窄/闭锁主动脉狭窄/闭锁列出引起血液从左到右分流的先

11、天性异常的名称。描述房间隔缺损的影响。列出引起血液从右到左分流的先天性异常的名称。描述法洛四联症的异常情况。列出引起血流堵塞的先天性异常的名称。解释主动脉缩窄造成的临床影响。动脉粥样硬化，高血压，以及缺血性心脏病定义及概念动脉硬化动脉硬化是一个含糊的词语，意为任何情况所引起的动脉的增厚和弹性的丧失。动脉粥样硬化这是动脉硬化中最常见的形式，在下文中有定义。动脉粥样硬化损伤被称为粥样斑。“动脉硬化”和“动脉粥样硬化”这两个词常常被混淆。它们不是同义词，不能交换使用。动脉硬化最常见的类型动脉硬化有许多类型；其中三种最常见，列举在下面。是一种变性疾病，影响到大动脉和中动脉的内膜。蒙克博格中层钙化硬化症

12、这是一种影响中等大小肌性动脉中层，特别是下肢中等肌性动脉的变性疾病。血管发生钙化，但口径并不减小。在体循环高压的作用下，小动脉和微动脉的壁增厚，特别是在肾脏，胰，胆囊，小肠，肾上腺，以及视网膜等部位。动脉硬化的结果结果是：血管增厚口径变窄组织灌注不足。血管无弹性血管易于破裂和大出血。血管内皮变化血栓形成的可能性增大。加速动脉硬化的因素动脉硬化，是动脉壁对磨损和撕裂的一种温和的反应方式，随年龄而渐渐发展。但是，已知某些特定的疾病可以加速和恶化动脉硬化症，例如，高血压和糖尿病。这是一种大动脉和中动脉的变性疾病，其特征是动脉内皮有病灶性的富脂质的堆积物，还伴有细胞反应。尽管本质上是一种血管内膜疾病，

13、但发生动脉粥样硬化的血管内膜仍然保有完整的结构和功能。在某种程度上来说，动脉粥样损伤可以在几乎所有的超过40岁的成年人中发现，在许多年轻个体中也有发现。由它引起的死亡人数在西方世界死亡总人数中占到一半。常见的受影响的动脉有：主动脉（特别是腹主动脉）。冠状动脉。大脑动脉。髂总动脉/股动脉。动脉粥样硬化在上肢的动脉和肺动脉中很罕见（除非并存肺动脉高压）。流行病学研究已经识别出了跟动脉粥样化的发展有关的风险因素。这些因素可以被大体分为：固有风险因素，即，一个个体固有的风险因素。硬性风险因素：直接跟动脉粥样硬化有关的因素。软性风险因素：直接跟缺血性心脏病有关间接跟动脉粥样硬化有关。固有风险因素有：年龄

14、：动脉粥样硬化损伤个体数随年龄的增长而增长。性别：在55岁以下人群中，男性女性，比例为2：1，这是由于雌激素的保护作用；在55岁以后，男性和女性的发病率相等。家族性状：家族发病倾向的增高常常伴有家族性高脂血症。种族：动脉粥样化的影响范围中存在广泛的人种差异，不过这可能是由于饮食差异造成的。在中国人，日本人和非洲人中，这种疾病相对较不普遍。硬性风险因素引起动脉粥样硬化程度加重：高脂血症（血浆中胆固醇或LDL低密度脂蛋白的浓度水平增加）：通常跟饮食有关，但也可能是某型家族性高脂血症（型和型）导致的结果。高血压：血压增高，特别是舒张压增高。糖尿病：可能是高胆固醇的结果。吸烟：吸烟和冠状动脉病导致的死

15、亡有很大的关系，其机制尚未明确。软性风险因素导致缺血性心脏病的发病率增加：缺乏锻炼：锻炼能降低由缺血性心脏病引起的猝死的发病率，但尚不清楚它是否能减少动脉粥样硬化的形成。肥胖：这可能是饮食的一种反映，和高脂血症的一种结果。压力和个性品质：这些跟由缺血性心脏病引起的死亡有关。发病机制发生在动脉粥样硬化症中的特征性脂斑，其发生机制还未确定；有人提出一些理论：损伤反应假说。血栓形成假说。克隆增殖假说。脂质渗透/蓄积假说。损伤反应假说这是被接受最广泛的一种理论，它提出，粥样斑块形成的第一步，是慢性的，低级的内皮损伤。内皮损伤可能是由下列因素引发的：吸烟。高血压。高脂血症：直接造成内皮损伤；促进血小板的

16、附着。动脉粥样化发展的各个阶段粥样斑块发展情况如下：1.内皮损伤导致血小板黏附在受损内皮处；血浆蛋白（包括LDL, 即低密度脂蛋白）扩散到动脉内膜处；单核细胞迁移到动脉内膜处。2.血小板释放血小板源性生长因子（PDGF），引起内膜平滑肌细胞（内膜肌细胞）增殖。3.内膜肌细胞使过量的胶原蛋白和弹性蛋白沉积下来。4.巨噬细胞吞噬LDL，然后释放游离脂质。粥样斑块形成机制中的各个事件的总结参见下图。脂斑形成机制的其它理论血栓形成假说这一假说有如下特征：附壁血栓的反复形成。血栓的机化形成隆起的脂斑。脂质被认为是来自血小板膜，以及/或者白细胞受PDGF的刺激增殖而产生。没有被研究证实过。克隆增殖假说这一

17、假说如下：固有事件是平滑肌的增殖。内皮损伤是平滑肌增殖所继发的现象。斑块中的平滑肌克隆增殖形成斑块。脂质渗透/蓄积假说来自血浆的LDLs摄入增多。然后在内膜中的LDLs被化学性氧化，成为有毒因子，促炎症反应因子，以及趋化因子。动脉粥样硬化的处理减少或避开风险因素。用抗高脂血症药物来降低血浆脂质和胆固醇。用抗凝药物，例如，阿司匹林，来防止血栓并发。蒙克博格中层钙化硬化这是一种影响肌性中动脉中层的变性疾病，特别是影响下肢的肌性中动脉。血管壁钙化，呈弯曲状，质地坚硬，但不伴有管径的减小。这种疾病本身并不能造成缺血。高血压升高的血压是心衰的一个重要病因，它是可以治疗的。它也是动脉粥样硬化和脑溢血的一个

18、主要的风险因素。血压的任何升高，都伴有发病风险的增高。因此，不存在一个没有发病风险的阈值，因为血压本身就是一个致病因素，并且高血压的定义是有主观性的。功能定义或操作性定义高血压是指体循环收缩压持续高于160mmHg，并且舒张压持续高于95mmHg。高血压和正常血压的临界处是指收缩压在140160mmHg，舒张压在9095mmHg之间。病因分类高血压根据其病因可以被分成两种主要的类型：原发性高血压（特发性或先天性高血压）：血压随年龄增高，但没有明显的原因；这种情况在所有的病例中占90%。继发性高血压：由可识别的原因引起的血压升高；这种情况在所有病例中占10%。病理分类高血压还可以根据其临床处理来

19、划分种类：良性高血压：多年间血压的稳固升高。恶性高血压（急进型高血压）：短期内血压的急剧升高。良性高血压这种情况中，血管的改变是逐渐发展的，是对稳定持续的血压增高的一种反应；它更多地影响男性。在组织学上，它的特征有：中层肌肥大和增厚。弹性膜增厚。内膜弹性纤维增厚。玻璃质沉积在小动脉壁上（动脉玻璃样硬化）。其影响有：血管口径减小，引起组织缺血。硬度的增加导致血管扩张和收缩能力受限。血管脆性增加导致大出血发病风险的增加（特别是脑溢血）。在多年的良性高血压后，这种病人中有5%会进入一个急进恶性期。恶性高血压这种情况中，当血压突然而且明显地增高时，小动脉壁上发生急性破坏性改变。其主要结果有两个：血管壁

20、的坏死，以及坏死的中层被纤维蛋白所渗透（即血管的纤维蛋白样坏死）。破坏性改变导致通过小血管的血流中断，伴有多病灶的组织坏死，例如，肾小球坏死。下表是恶性高血压和良性高血压的特征列表良性高血压和恶性高血压的特征良性恶性发病率非常普遍（UK人口中至少5%）罕见年龄发病年龄在45岁以下，但会持续到六七十岁年轻人（2535岁）性别女性男性男女比例相等大部分病例可归于原发性高血压大部分病例是由肾病继发的（少部分病例是源于良性特发性高血压）疾病的发展非常缓慢（发展多年）迅速（几个月到12年）血压非常缓慢地增高舒张压=90120mmHg迅速增高舒张压120mmHg动脉变化强力的动脉粥样化急速地动脉硬化内膜纤

21、维增厚急速地动脉硬化微动脉变化玻璃质增厚，伴有管径变窄血管壁纤维蛋白样坏死管腔被血栓堵塞主要影响肾脏和腹腔脏器高血压的并发症及其影响对血管的影响高血压促进动脉粥样硬化，并且引起肌性动脉中层增厚，特别是小动脉和微动脉。蛋白质向血管壁内的正常流动被加大，引起蛋白质在管壁内沉积，在良性高血压中，这被称为玻璃质；而在恶性高血压中，这被称为纤维蛋白。玻璃质沉积：成熟动脉的普遍特征；是指由于血浆蛋白的渗透，导致血管壁从外观上看起来是毫无差别的（同质化）。纤维蛋白沉积：血管壁坏死，同时伴有纤维沉积。对心脏的影响左心室由于工作负荷增大而变得肥厚，易发生自发性心律不齐。由急进型动脉粥样硬化导致的缺血性心脏病是高

22、血压的一种常见并发症。对脑的影响在高血压中，脑内溢血是一种常常造成死亡的病因。大脑半球内的小血管的损伤引起微梗塞，形成高血压性脑陷窝，即脑内一块结构被破坏的区域，被液体所填充。对肾脏的影响动脉硬化导致进行性肾单位缺血和慢性肾衰竭。这种情况被称为良性高血压性肾硬化，是引起中年和老年人口中慢性肾衰竭的主要病因。肺动脉高压定义和病因肺动脉高压是指肺动脉血压超过30mmHg。病因包括：1.前毛细血管病因：肺血流增大。2.毛细血管病因：肺毛细血管床被破坏 机械性动脉堵塞 肺泡性缺氧引起肺血管收缩。3.后毛细血管病因：肺静脉淤血。4.先天病因：原发性肺动脉高压。肺动脉高压的影响在肺动脉高压急性发作时，大量

23、液体从肺毛细血管渗漏到肺泡中，导致呼吸不足和含血，含水的痰液。慢性肺高压的发作有三个后果：增生性动脉硬化：肌性肥大，内膜纤维化，以及肺动脉扩张。坏死性小动脉炎：肺动脉内增高的血压导致血管壁被削弱，伴有向肺泡腔大出血的反复发作，里面含有载血铁黄素的巨噬细胞。肺源性心脏病：右心室肥大，并且机能不良。这是工作负荷增大的结果。糖尿病对血管的影响糖尿病患者动脉粥样硬化和微血管病的严重程度会增加，因为这种患者的血管壁由于基底膜明显膨胀而增厚，被称为玻璃样硬化。血管损伤可能是由于血浆中胆固醇和甘油三酯含量水平增高。糖尿病的血管损伤的临床后遗症将在第11章描述。缺血性心脏病（IHD）这是一种由心肌血供减少或停

24、止所引起的疾病（心肌性缺血）。这通常是动脉粥样硬化的结果。也可能是由冠状动脉栓塞，动脉炎，或者动脉口堵塞所引起，虽然这比较罕见。左心室容易遭受缺血，因为它的体积更大，工作需血量也更大，需氧量也更高。IHD是一种最常见的心脏病，是西方世界中一种主要的引起死亡的病因，在所有死亡男性中占到大约30%，在所有死亡女性中占到大约23%。引起IHD发生的风险因素，和引起动脉粥样硬化发生的风险因素是一样的。结果IHD引起四个主要的综合征：稳定型心绞痛（慢性表现）。不稳定型心绞痛（急性表现）。心肌梗塞（急性表现）。心脏性猝死（急性表现）。心绞痛心绞痛是由心肌缺血引起的发作性胸痛。缺血通常是一根或多根冠状动脉收

25、缩的结果，会引起到心肌的血流减少。冠状动脉的缩窄是动脉粥样硬化的典型结果，这些动脉粥样硬化斑块，可能是下列两种类型中的一种：偏心型。同心型。心牵涉性痛心绞痛（以及心肌梗塞）通常从胸骨下区和胸左区放射到左肩和左臂的内侧；这就是所谓的心牵涉性痛。比较不普遍的是，疼痛放射到右肩和右臂，或者没有伴发左侧的疼痛。心绞痛的类型稳定型心绞痛稳定型心绞痛是一种可预见的心绞痛，发生于一个固定的运动水平，是心肌工作需求增高的结果，通常发生于存在血液灌注不足的地方。它是由一处固定的动脉堵塞所造成的，该处动脉阻塞严格限制了冠状动脉血流量的增加。经过12分钟的休息后，疼痛通常可以缓解。口径缩窄至少75%的动脉，在运动中

26、肯定会产生心绞痛。不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛是一种不可预知且跟运动无关的绞痛。它反映了冠状动脉某些节段的变化无常的动脉口径缩窄引起的可逆性缺血动态缩窄。该疾病是由显著节段性收缩导致的血管紧张度变化所导致的，显著地节段性收缩可以是因为偏心型脂斑，也可以是因为脂斑的主动裂开或破裂，所致的内膜表面血栓沉积，微栓塞，以及堵塞。普林兹梅特尔式心绞痛（血管痉挛心绞痛）这是一种休息时的心绞痛，由冠状动脉血管紧张度增加所致。冠状动脉痉挛的机制尚不清楚。这种病症可能发生于没有动脉粥样硬化的动脉（这种动脉中血管紧张度的增高要达到产生心绞痛的程度，必须要达到极值才行），也可能发生于产生动脉粥样硬化的动脉（这种动脉

27、中，甚至是血管紧张度的生理性改变，都有可能产生血流量的严重减少）。普氏心绞痛在早晨特别常见。疼痛的发作通常是自限的，并且，虽然这种疼痛可能很严重，但它极少引起心肌梗塞。心绞痛的处理避免造成动脉粥样硬化的风险因素。药物治疗方面，用硝酸盐，受体阻断剂，以及Ca2+通道阻断剂联合治疗。手术在出现可能引起心肌梗塞的进行性冠状动脉堵塞信号时，有必要进行冠状血管成形术或冠状动脉分流术。稳定型心绞痛是可预测的（即，它发生在一个固定的运动水平上），它是由固定的动脉堵塞所引起的。不稳定型心绞痛是不可预测的（即，它跟运动无关），它是由冠状动脉的变化无常的管径缩窄所引起的。普氏心绞痛也是一种不可预测的心绞痛，是由冠状动脉痉挛引起的。心肌梗塞（MI）心肌梗塞是一种心肌坏死，它是严重缺血的结果。MI是非常普遍的，在所有死亡病例中占1015%，而在所有的猝死中占大约60%。它典型地影响5060岁之间的中年人，但有10%的MI发作于3550岁之间。MI更多影响男性，而较少影响绝经期前的女性（男/绝经期前女性患病比例为5：1），但在绝经期后的妇女中，发病率增高。MI的临床特征是胸痛伴呼吸困难，呕吐，以及虚脱或昏厥。疼痛发生在和心绞痛一样的位置，但通常更加严重，并且持