高血压的“立体化”管理策略_精品文档.ppt

1、高血压的“立体化”管理策略开化县中医院吴国伟指南指引着高血压治疗的方向1733第一次测量血压罗斯福死于继发于高血压的卒中1945降压治疗与高血压的斗争仍将继续GUIDELINE 在这场战斗中发挥着重要的作用经验的凝结，实践的方向19702010血压数值的控制1990整体心血管风险的控制JNCWHOESC/ESH中国高血压指南人类对血压的认识体循环动脉血压简称血压（体循环动脉血压简称血压（blood pressureblood pressure，BPBP），是血液在血管内流动时，作用于血管壁），是血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。的压力，它是推动血液在血管内

2、流动的动力。人类对血压的认识始于人类对血压的认识始于270270年前，年前，17331733年英国生年英国生理学家理学家S.S.黑尔斯在马的股动脉中接以铜插管黑尔斯在马的股动脉中接以铜插管再连以长玻璃管再连以长玻璃管当打开股动脉结扎时当打开股动脉结扎时,马的动马的动脉血冲入玻璃管的血柱高达脉血冲入玻璃管的血柱高达2.52.5米米并随马心的并随马心的搏动而上下波动。这种测定血压的方法叫做直搏动而上下波动。这种测定血压的方法叫做直接测定法。接测定法。人体动脉血压测定通常使用俄国医师人体动脉血压测定通常使用俄国医师N.N.科罗特科罗特科夫发明的间接测定法即袖带柯氏音法。科夫发明的间接测定法即袖带柯氏

3、音法。高血压治疗的临床进展1960s 1970s 1980s 1990 1996 2000 2001 2004 -1995 -1999 -2003 -2008应该治疗舒张应该治疗舒张期高血压吗？期高血压吗？治疗的目标治疗的目标应为何值？应为何值？应该治疗老年应该治疗老年人人DBP吗？吗？什么是最佳的什么是最佳的治疗方案？治疗方案？应该治疗老年应该治疗老年人的人的ISH吗？吗？是否可以预是否可以预防高血压？防高血压？CooperativeHDFPEWPHESHEPHOT/HOTINSIGHTNORDILSCOPEVALUEASCOTMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYMRC-2STOP

4、-1TOMHSVA MONORxSyst-EurSyst-ChinaCAPPPSTOP-2CONVINCEALLHATANBP2LIFETROPHY高血高血压需要需要治治疗吗吗？FEVER/FEVER高血压治疗历程u1960s不治疗u1960s90s应该治疗u1990s最佳治疗目标（HOT）u2000s不同药物间比较（BPLTT、ALLHAT、VALUE、LIFE、CASEJ、ASCOT）u2008动脉粥样硬化治疗、联合治疗、老年高血压治疗（Ontarget、Accomplish、Hyvet）u2009优质降压（中心动脉压、血压变异度、昼夜节律、脉压、PWV）u2010降压越多越好？（ACCO

5、RD、INVEST）u2011联合用药：单片复方u2012顽固性高血压，肾动脉去神经治疗u2013ESC高血压指南；JNC8？降压药物的发展直接的直接的血管扩张剂血管扩张剂ACEIACEI-阻滞剂阻滞剂ARBsARBs中枢中枢 2 2 激动激动剂剂 非二氢吡啶类非二氢吡啶类钙拮抗剂钙拮抗剂-阻滞剂阻滞剂噻嗪类噻嗪类利尿药利尿药二二氢吡吡啶类钙拮抗拮抗剂1950 1957 1960s 1970s 1980s 1990s 2001JNC1JNC2JNC3JNC4JNC5JNC6JNC7 JNC8WHO 1983WHO 1986WHO 1989WHO 1993WHO 1999WHO 2003回顾高血

6、压指南变迁：形成4大体系WHOJNC1977198019841988199319972003 20092007198919861999ESC/ESH2003ESC/ESH2007NICE 2004NICE 2006中国 2005中国 2010中国 1999加拿大201120112008NICE 2011ESC/ESH2013ESC/ESH20092013ESC/ESH各国最新指南2013ECS指南更新1.欧洲高血压控制流行病学现况2.强调HBPM、ABPM在高血压诊断、治疗、预后的重要性3.更新了夜间血压、白大衣效应与假性高血压的预后价值4.再强调血压与心血管危险因素、无症状器官损伤和临床合并

7、症结合评估心血管总体风险5.更新了无症状器官损伤（包括心脏、血管、肾、眼、脑）的预后意义6.关注超重和体重指数（BMI）对高血压的危害7.年青人高血压8.药物治疗启动标准，正常高值的非药物治疗9.高危、低危高血压靶目标均为SBP4.9mmol/L；和/或LDLc3.0mmol/L；和/或HDLc男1.0，女1.7mmol/L5.FPG 5.66.9mmol/L6.糖耐量受损7.肥胖（BMI30）8.腹型肥胖（高加索人种腰围男102cm；女88cm）9.早发CVD家族史（男55岁；女115g/m2；女95g/m2）3.IMT0.9mm，或存在斑块4.PWV10m/s5.ABI7.0mmol/L；

8、或HbA1c7%；或餐后PG11.0mm0l/L脑血管病：缺血性卒中；脑出血；TIA冠心病：心肌梗死、心绞痛、PCI、CABG术后心力衰竭，包括EF保存的心衰有症状的下肢外周动脉疾病eGFR300mg/24h）晚期视网膜病变：出血或渗出；视乳头水肿2013ESC高血压治疗指南高血压治疗指南2013ESC高血压治疗指南高血压治疗指南截止2010年，指南推荐的血压管理理念主要为不断优化的“平面化”二维管理100120140160180200分级708090100110120舒张压，mmHg收缩压，mmHg分期无血管或靶器官损害有血管或靶器官损害血管或靶器官并发症既往指南在仍以诊室血压为诊断标准的基

9、础上更强调ABPM和HBPM的监测价值2007ESC/ESH尽管诊室血压应作为标准，但ABPM可提高对患者心血管风险的预测家测血压较诊室血压更能预测靶器官损伤进展及心血管风险2010中国高血压防治指南ManciaG,etal.EurHeartJ.2007Jun;28(12):1462-536.中国高血压防治指南2010.中华心血管病杂志.2011,39(7):579-616Journal of Hypertension 2012,30:449456Alison M.Ward等荟萃8 个试验，17869例高血压，随访311年SBP随后，NICE和加拿大指南推荐ABPM和HBPM可用作高血压诊断的

10、依据2010NICE指南2011加拿大高血压指南2013ESC高血压指南212011NICE指南:首次正式推荐优选ABPM诊断高血压2010NICE若诊室血压140/90mmHg，须行ABPM以确诊高血压NICE指南是世界首个正式推荐优选ABPM诊断高血压的指南ABPM是最具成本效益的方法，不论年龄和性别；且在75岁以上老年男性患者中的性价比最高使用ABPM诊断高血压，不仅比诊室血压和HBPM更有效，且更经济http:/www.theheart.org/article/1267237.do著名心血管网站theheart.org的一篇评论指出：ABPM更经济有效，其地位在最新NICE指南中得到提

11、升2011加拿大高血压指南推荐ABPM和HBPM均可作为高血压诊断的依据2013ESC高血压指南2013ESC高血压指南2013年1月，Hypertension杂志发表基于结局导向的家庭血压阈值一项国际多中心队列研究，平均随访8.3年，纳入6470例高血压患者，分别测量家庭和诊室血压，通过对患者进行多因素调整分析，测定家庭血压阈值，在此阈值下，分别与诊室测量的1级(120/80mmHg)、2级(130/85mmHg)高血压前期、1级高血压(140/90mmHg)或2级高血压(160/100mmHg)的10年心血管风险相似结局导向的家庭血压阈值分别为1级高血压前期：120/75mmHg2级高血压

12、前期：125/80mmHg1级高血压：130/85mmHg2级高血压：145/90mmHg现有高血压指南对家庭血压目标值的推荐仅限于1级高血压，为135/85mmHgNiiranenTJ,etal.Hypertension.2013Jan;61(1):27-34.基于上述新进展，目前已经形成高血压分级、分类、分期的“立体化”三维管理理念100120140160180200诊室血压家测血压动态血压分级708090100110120舒张压，mmHg收缩压，mmHg分期分类无血管或靶器官损害有血管或靶器官损害血管或靶器官并发症100120140160180200诊室血压家测血压动态血压分级70809

13、0100110120舒张压，mmHg收缩压，mmHg分期分类无血管或靶器官损害有血管或靶器官损害血管或靶器官并发症高血压分级、分类、分期的立体化管理理念准确测量血压，使用普遍有效的降压药物全面测量不同时间的血压，选择优化降压的药物综合测量血管与靶器官的结构与功能，选择强适应症药物AS不可干预不可干预可干预可干预l年年龄龄l男男性性l遗传遗传(如家族史如家族史)l吸吸烟烟l肥肥胖胖l高血压高血压l胆固醇升高胆固醇升高l糖尿病糖尿病心血管心血管事件事件AS心血管心血管事件事件？高血压患者容易遭遇“危险因素围身”美国，Framingham研究，高血压合并危险因素的患者超过80%中国，2009年CON

14、SIDER研究，高血压合并危险因素的患者近98%0102030405060700RF3.545.134.217.3AJH 2000;13:3S10SCONSIDER1RF2RF3RF高血压血管内皮损伤年龄家族史遗传易感性遗传易感性血脂异常LDL吸烟自由基高血糖终末糖基化产物终末糖基化产物肥胖FFA危险因素协同促进动脉粥样硬化发生发展，最终增加心血管病事件风险31流行病学：高血压患者中AS普遍存在王薇,等.中华心血管病杂志.2004;32(11):1017-20.Prevention and Control(2005)1:315PBDAY研究：尸检CMCS研究：IMT作为检测指标高血压高血压血压

15、正常血压正常32SeverPS,etal.EurHeartJ.2008;29:499-508事件累积发生率事件累积发生率(%)5.04.03.02.01.00.00.01.02.03.04.05.0年年LLA研究结束研究结束36%降低降低HR=0.64(p0.001)降压降压降压降压+阿托伐他汀阿托伐他汀154*100*LLA延长期结束延长期结束163*249*36%*事件数事件数真实结果真实结果主要终点：非致死性MI和致死性CHDASCOT-延长期的启示:延迟他汀治疗，延误CV获益3320112011年年ESC/EASESC/EAS指南：各危险人群的描述指南：各危险人群的描述European

16、 Heart Journal 2011;32:17691818危险程度危险程度描描 述述极高危极高危 CVD CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVDCVD、陈旧性心、陈旧性心梗、梗、ACSACS、冠脉血运重建（、冠脉血运重建（PCIPCI或或CABGCABG）、其他动脉血运重建手术、）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中缺血性卒中、外周动脉疾病外周动脉疾病（PADPAD）T2DMT2DM、T1DMT1DM合并靶器官损害合并靶器官损害(如微量白蛋白尿如微量白蛋白尿)中重度中重度CKD(GFR60mL/min/1.73mCKD(GFR10%10%高危高危 单项危险因素显著升高单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压如血脂异常和重度高血压)5%SCORE 5%SCORE评分评分10%10%中危中危 1%SCORE 1%SCORE评分评分5%5%，应结合其它指标来判断，应结合其它指标来判断低危低危 SCORE SCORE评分评分1