食管癌术前新辅助治疗_精品文档.ppt

1、食管癌术前新辅助治疗食管癌术前新辅助治疗李宝生李宝生2015-06-262015-06-26OUTLINEu新辅助放疗新辅助放疗u新辅助化疗新辅助化疗u新辅助放化疗新辅助放化疗u需要关注的问题需要关注的问题OUTLINEu新辅助放疗新辅助放疗u新辅助化疗新辅助化疗u新辅助放化疗新辅助放化疗u需要关注的问题需要关注的问题Pre-Op RT Prolongs OS in Operable EC:A Randomized,Multicenter Study of Pre-Op RT&CT 111例术前放疗35Gy/周术前放疗组年生存率明显高于单纯手术组World J.Surg.16,1104-111

2、0,1992 食管癌术前放疗前瞻性临床研究食管癌术前放疗前瞻性临床研究 DT40 G y/20 DT40 G y/20 次次/4/4 周周,间隔间隔2 24 4周进行手术周进行手术汪楣等汪楣等.中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志,2001,10(3):168-172,2001,10(3):168-172手术切除率和降期手术切除率和降期 术前放疗组（术前放疗组（%）单一手术组（单一手术组（%）p p 手术切除率手术切除率 90.3 85.7 0.0857 90.3 85.7 0.0857 术后术后LNLN（-）77.877.8 59.2 59.2 0.000 0.000 LN LN（+）22.

3、222.2 40.8 40.8术后分期术后分期 11.8 11.8 0.4 0.4 0.000 0.000 a a 46.246.2 26.9 26.9 b b 11.3 11.3 4.9 4.9 30.3 66.8 30.3 66.8 0.5 0.9 0.5 0.9 结论：结论：术前放射治疗起到术前放射治疗起到 降期降期的作用的作用生存率生存率 生存率生存率 术前放疗组术前放疗组 单一手术组单一手术组 P 1年 72.0 64.2 0.042 3年 47.6 40.0 5年 42.8 33.1结结 论论提高了手术切除率缩小肿瘤、降低术后病理淋巴结转移率降低局部及区域复发率治疗反应与生存正相关

4、R+S组生存优于S组 牛津大学荟萃分析牛津大学荟萃分析(5个研究个研究)Int J RadiatOncol Biol Phys,1998,41(3):579-583.结结 果果术前放疗组:2ys、5ys分别为 34%和 18%手术组:30%和 15%分别改善了 4%和 3%术前放射治疗是有益的,术前放疗组的死亡危险率下降 11%,差异无统计学意义。提出增加研究组病例数至 2000 例,可能会有统计学意义。Preoperative RT and S vs S alone(6 RMT)BMC Medicine 2004 Preoperative radiotherapy does not impr

5、ove survivalcompared with surgery alone.剂量 放疗效应(%)5年生存率 （Gy）轻度 中度 重度 (%)1029 59.6(31/52)28.8(15/52)11.5(6/52)21(20/95)3039 28.6(18/32)42.8(27/63)28.6(18/63)25(20/80)4049 22.1(53/240)37.5(90/240)40.8(97/240)29.7(82/276)50 7.7(3/39)35.9(14/39)56.4(22/39)28.6(14/49)术前放疗剂量与放疗反应程度术前放疗剂量与放疗反应程度 5年生存 反应程度

6、例数%P 重度重度 12/24-51/97 50-52.6 0.001 中度 10/32-22/90 31-24.4 轻度 4/12-8/53 33-15.1放疗效应程度与放疗效应程度与5年生存年生存提高手术切除率降低局部复发率不增加手术死亡率 不增加术后吻合口瘘的发生率 是否能提高远期生存率？需要高质量的 多中心随机对照试验进一步验证术前放疗总结选择适合的病例(重度反应重度反应)优化术前放射野 改进照射方法 确定合理放疗剂量 严格QA/QC控制OUTLINEu新辅助放疗新辅助放疗u新辅助化疗新辅助化疗u新辅助放化疗新辅助放化疗u需要关注的问题需要关注的问题RTOG 8911入组443例患者,

7、分为新辅助化疗和单纯手术，其中鳞癌约占47，结果:3年生存率均为39。新辅助化疗新辅助化疗图1 新辅助化疗并没有提高OS图2 R0切除患者生存时间明显延长Boonstra等入组169例食管鳞癌鳞癌，新辅助化疗方案为EP，结果:新辅助化疗提高了生存率(2年、5年生存率分别为42、30和26、17)和DFS（HR=0.72,P=0.02）。新辅助化疗新辅助化疗图A 新辅助化疗与单纯手术OS对比图B 新辅助化疗与单纯手术DFS对比Boonstra J J,Kok T C,Wijnhoven B P L,et al.Chemotherapy followed by surgery versus sur

8、gery alone in patients with resectable oesophageal squamous cell carcinoma:long-term results of a randomized controlled trialJ.BMC cancer,2011,11(1):181.法国FNCLCC和FFCD:224例可切除胃食管腺癌腺癌，结果:新辅助化疗可明显提高OS(5年:38%vs24%)和DFS(5年:34%v 19%)新辅助化疗新辅助化疗图A 新辅助化疗与单纯手术OS对比图B 新辅助化疗与单纯手术DFS对比Ychou M,Boige V,Pignon J P,e

9、t al.Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectable gastroesophageal adenocarcinoma:an FNCLCC and FFCD multicenter phase III trialJ.Journal of Clinical Oncology,2011,29(13):1715-1721.v 材料与方法材料与方法：新辅助化疗新辅助化疗 vs vs 手术（手术（9 9项，项，n=1981n=1981）新辅助放化疗新辅助放化疗 vs vs 手术（手术（1212项，项，n=185

10、4n=1854）新辅助放化疗新辅助放化疗 vs vs 新辅助化疗（新辅助化疗（2 2项，项，n=194n=194）v 评价指标：评价指标：2年生存率年生存率 术前化疗显著改善了患者生存术前化疗显著改善了患者生存Lancet Oncol.2011 Jul;12(7):681-92.Epub 2011 Jun 16.生存获益主要来自腺癌而非鳞癌生存获益主要来自腺癌而非鳞癌Lancet Oncol.2011 Jul;12(7):681-92.Epub 2011 Jun 16.新辅助化疗能为患者带来生存获益，尤其对食管腺癌的作用明显。无论食管鳞癌还是食管腺癌，对化疗有效的患者生存率明显改善。如何筛选出

11、受益的患者，以及如何提高未受益患者的生存率仍需进一步研究。新辅助化疗小结新辅助化疗小结OUTLINEu新辅助放疗新辅助放疗u新辅助化疗新辅助化疗u新辅助放化疗新辅助放化疗u需要关注的问题需要关注的问题2003-Am J Surg：新辅助放化疗提高：新辅助放化疗提高3年总生存率，降低局部年总生存率，降低局部复发率，提高复发率，提高R0切除率；治疗相关死亡率无显著性差异切除率；治疗相关死亡率无显著性差异2003-Ann Surg Oncol:新辅助放化疗不提高新辅助放化疗不提高2年总生存率，年总生存率，且增加治疗相关死亡率且增加治疗相关死亡率3.4%2004-GUT：新辅助放化疗提高：新辅助放化疗

12、提高3年总生存率，降低肿瘤分期，年总生存率，降低肿瘤分期，但增加术后死亡率但增加术后死亡率2005-Surgery:新辅助放化疗对提高总生存无统计学意义新辅助放化疗对提高总生存无统计学意义2007 Lancet Oncology meta分析：分析：较较2005年年Surgery增加增加4个随机临床研究个随机临床研究2006年年CALGB研究对最终结果影响较大研究对最终结果影响较大2011 Lancet Oncology meta分析：分析：较较2007年年Lancet Oncology增加增加3个随机临床研究个随机临床研究新辅助治疗增加生存获益的证据力度更强、更清晰新辅助治疗增加生存获益的证

13、据力度更强、更清晰2011 Lancet Oncology meta分析：分析：鳞癌和腺癌均可从新辅助治疗中获益鳞癌和腺癌均可从新辅助治疗中获益材料与方法材料与方法:3333个随机研究，包括个随机研究，包括67106710例局部晚期食管癌患者，对比食管癌例局部晚期食管癌患者，对比食管癌 术前放化疗、术前化疗、术前放疗的疗效分析。术前放化疗、术前化疗、术前放疗的疗效分析。结果结果：N-CRTN-CRT较较N-CTN-CT改善食管癌的生存率，但无统计学差异；改善食管癌的生存率，但无统计学差异；N-CRTN-CRT显著优于显著优于N-CTN-CT方案及方案及N-RTN-RT方案；方案；N-CRTN-

14、CRT极有可能是食管癌的最佳治疗模式；极有可能是食管癌的最佳治疗模式；对于术后围手术期并发症各治疗方案间无明显差异。对于术后围手术期并发症各治疗方案间无明显差异。结论结论:相对于相对于N-CTN-CT及及N-RTN-RT，N-CRTN-CRT方案是治疗局部可切除食管癌的最方案是治疗局部可切除食管癌的最 理想模式。理想模式。A Bayesian Multiple-treatment meta-analysis of neoadjuvant treatment for local Advanced resectable esophageal cancer ASCO 2014对于可切除食管癌患者，术

15、前加用放疗和(或)化疗可达到更高的R0切除率，从而获得更好的生存。NCCN指南:对于临床分期为T1bN+或T2T4a的非颈段食管癌患者，推荐进行新辅助治疗。OUTLINEu新辅助放疗新辅助放疗u新辅助化疗新辅助化疗u新辅助放化疗新辅助放化疗u需要关注的问题需要关注的问题v治疗前分期的不确定性治疗前分期的不确定性v放疗剂量、分割不一致放疗剂量、分割不一致v化疗方案差异较大化疗方案差异较大v放化疗有效与否的筛选放化疗有效与否的筛选v早期或早期或cT4cT4患者是否获益患者是否获益?v放化疗达放化疗达CRCR者者,后续治疗后续治疗?v新辅助新辅助 VSVS 根治性同步放化根治性同步放化?v生物靶向治

16、疗是否获益生物靶向治疗是否获益?食管癌术前分期的准确评估食管癌术前分期的准确评估 食管癌术前分期的准确评估食管癌术前分期的准确评估 结合合肿瘤外侵范瘤外侵范围和淋巴和淋巴结转移状移状态临床分期床分期 术前前I期期预测准确性准确性 68%期期为70%而而预测 A B 准确性均准确性均50%总分期准确性分期准确性56%新辅助放疗剂量分割新辅助放疗剂量分割发表时间发表时间/作者作者放疗剂量放疗剂量分割方式分割方式HRHR1983/Nygaard35Gy1.75Gy/F/day,4周0.761986/Apinop40Gy2Gy/F/day，4周0.801988/Leprise20Gy2Gy/F/day，12日0.851989/Urba37Gy3.7Gy/F/day，2周0.741990/Walsh40Gy2.7Gy/F/day，3周0.581994/Burmeister35Gy2.3Gy/F/day，3周0.941999/Lee45.6Gy1.2Gy/F/bid day，4周0.882006/GALGB50.4Gy1.8Gy/F/day，5-6周0.402012/CROSS41.4Gy1.8G