高级班第3讲-糖尿病幻下肢病变网络版_精品文档.ppt

1、第三讲第三讲糖尿病下肢血管病变本讲内容本讲内容糖尿病下肢血管病变概述糖尿病下肢血管病变概述PAD及及LEAD的概念、流行病学及危害的概念、流行病学及危害糖尿病下肢血管病变的临床特点及治疗什么是糖尿病下肢血管病变什么是糖尿病下肢血管病变下肢血管病变下肢血管病变主要指下肢动脉病变，虽不是DM的特异性并发症，但其危险性较非DM明显增加：发病年龄更早、病情更重、病变更广泛、预后更差PAD下肢动脉下肢动脉病变病变/LEAD外周动脉疾病外周动脉疾病(PAD)是指周围动脉(除冠状动脉和脑血管外的其它动脉)的狭窄、闭塞，使远端组织出现相应缺血痉挛或坏死因PAD主要累及下肢动脉，故PAD通常指下肢动脉粥样硬化性

2、病下肢动脉粥样硬化性病变变(LEAD)主要病因：动脉粥样硬化、动脉炎、栓塞1.李小鹰主编.老年周围动脉硬化闭塞性疾病.山东科学技术出版社2.中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)Stehouwer CD,et al.Eur J Intern Med.2009;20(2):132-8.PAD的危险因素的危险因素年龄、糖尿病、吸烟、高血压、血脂异常等是PAD的主要危险因素我国糖尿病患者中我国糖尿病患者中PAD/LEAD的发生率接近的发生率接近20%年龄（岁）年龄（岁）PAD发生率发生率女性女性男性男性合计合计50-5913.75%(37/269)*7.69%(16/208)*11.11

3、%(53/477)*60-6917.82%(54/303)*15.75%(40/254)*16.88%(94/557)*7036.65%(59/161)32.67%(66/202)34.44%(125/363)合计20.46%(150/733)18.37%(122/664)19.47%(272/1397)*p70岁组比较我国7城市、15家三甲医院、1397例年龄大于50岁的T2DM患者调查结果：当ABI(踝肱指数)0.9时诊断为PADGuan H,et al.Chin Med Sci J 2007,22:83-8糖尿病周围血管病变知晓率和治疗率均低糖尿病周围血管病变知晓率和治疗率均低抗血小板抗

4、血小板他汀类他汀类ACEI类类三种药物联合三种药物联合所有患者(n=5254)65.5%37%47%22.8%对照组(n=1517)54.6%30.4%41.5%17.5%仅CHD(n=408)90.9%*74.5%*70.6%*55.9%*仅卒中(n=661)69.4%*20.4%*31.9%*8%*仅DM(n=716)50.4%27.7%39.1%13%*仅PAD(n=301)58.1%35.9%53.5%*21.6%PAD+(CHD或卒中或DM)(n=1033)72.4%*41.9%*53.7%*27.4%*我国5646例50岁以上、2种以上心血管高危因素住院患者的治疗调查:*与对照组相

5、比，p0.01Hasimu B,et,al.Circulation J 2007;71:95-99 CHD，冠状动脉性心脏病；DM，糖尿病；PAD，外周动脉疾病LEAD的诊断和分期的诊断和分期LEAD诊断诊断-满足以下满足以下1条即可：条即可：如果静息ABI0.9，如踏车平板试验后ABI下降15%-20%ABI0.4或踝动脉压50mmHg或趾动脉压30mmHg，应诊断为严重肢体缺血(CLI)LEAD分期：分期：中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)Fontaines 分期 临床评估 I 无症状 IIa 轻度间歇性跛行 IIb 中到重度间歇性跛行 III 缺血性静息痛 IV 溃疡或坏

6、疽 糖尿病患者糖尿病患者LEAD好发于下肢中小动脉好发于下肢中小动脉中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)畅坚.等,中华糖尿病杂志.2004,12:324-327.与非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉糖糖尿尿病患者因病患者因LEAD致溃致溃疡和截肢风疡和截肢风险增加险增加DM患者患者非非DM患者患者P值值例数5878 年龄（岁）63.8310.465.3111.110.43 男性比例（%）59.761.80.42 吸烟率（%）8176.90.26 病程（年）4.471.254.521.230.85 动脉造影提示 间歇性跛行（%）86.282.10.25

7、 静息痛（%）3.511.50.04 足部溃疡（%）41.48.90.0001 坏疽（%）12.12.60.01 截肢(%)41.411.5 1.3 提示血管钙化、动脉弹性受损0.911.30 为正常0.410.90 为轻到中度动脉病变 0.40 为严重的肢体缺血3.其他方法：其他方法：下肢血管超声螺旋CT血管造影(SCTA)磁共振血管造影(MRA)数字减影血管造影足趾压力测定若下肢皮肤苍白、发凉、干燥等症状提示血管机能不全，双侧动脉搏动减弱或消失提示LEAD可能发生(趾肱指数)LEAD的筛查路径的筛查路径中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)LEAD的治疗目标的治疗目标预防全身动

8、脉粥样硬化疾病的进展中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)预防胜于治疗预防心血管事件改善间歇性跛行患者的功能状态预防截肢或降低截肢平面预防缺血导致的溃疡和肢端坏疽LEAD的治疗措施的治疗措施预防分级预防分级预防目的预防目的具体措施具体措施一级预防防止或延缓LEAD发生，严格控制导致糖尿病LEAD发生的危险因素戒烟，限酒、控制体重血糖控制目标：餐前在4.47.2mmol/L，餐后10mmol/L，HbA1c7%血压：140/80mmHg；血脂：LDL-C2.6mmol/L50岁以上的糖尿病患者，阿司匹林或氯吡格雷预防心血管事件二级预防缓解症状，延缓LEAD的进展有症状者给予小剂量阿司

9、匹林(75-100mg/d)，同时指导运动康复锻炼持续36月；及相应的抗血小板药物、调脂药物、ACEI类、血管扩张药及抗凝药物治疗间歇性跛行患者，需要使用血管扩张药物三级预防减轻缺血引起的疼痛，促进溃疡愈合，避免截肢，提高生活质量慢性CLI患者在内科治疗无效时，需要血管重建手术，包括外科手术治疗和血管腔内治疗中国2型糖尿病防治指南(2013年版,征求意见稿)CLI，严重肢体缺血血糖控制是糖尿病血糖控制是糖尿病PAD/LEAD的预后关键的预后关键全因死亡全因死亡HR(95%CI)心源死亡心源死亡HR(95%CI)终末期肾病和眼部并发症终末期肾病和眼部并发症HR(95%CI)ABI(每下降0.1)

10、1.07(1.01-1.15)1.13(1.03-1.23)1.05(0.98-1.16)随访结束HbA1C值(每增加1.0)1.11(0.98-1.21)1.13(1.01-1.26)1.15(1.04-1.26)随访中HbA1C变化(每增加1%)1.11(1.01-1.22)1.15(1.03-1.29)1.1(1.01-1.22)随访中HbA1C均值的标准差(每增加1.0)1.38(1.03-1.88)1.64(1.07-2.53)1.44(1.04-1.99)他汀类药物治疗0.39(0.26-0.61)0.4(0.24-0.76)0.55(0.39-0.79)Harm HH,Ann V

11、asc Surg 2007;21:780-789荷兰单中心研究425例糖尿病PAD患者(ABI0.9)，多因素分析显示:高ABI值、低HbA1C水平及随访中HbA 1C下降显著、他汀类药物使用是降低死亡发生风险的主要因素课程小结课程小结糖尿病是PAD/LEAD的主要危险因素，在我国50岁以上的糖尿病患者LEAD发生率接近20%糖尿病LEAD易发生在股深动脉、腘动脉、胫后动脉及足背动脉，病理表现为下肢动脉的狭窄或闭塞，可导致下肢缺血性溃疡和截肢，同时增加心血管事件风险和死亡率部分糖尿病LEAD表现为间歇性跛行，是临床分期的主要依据；LEAD的诊断标准以ABI为主，对糖尿病患者需要进行LEAD的筛查，早诊断、早治疗糖尿病LEAD的治疗和预防需按照指南要求严格进行，积极的血糖和危险因素的控制有利于降低死亡率