高危新生儿的管理_精品文档.ppt

1、高危新生儿管理吴本清深圳市人民医院儿科什么是高危新生儿?受高危因素威胁的新生儿，包括正出现病态和有发病的潜在危险者对高危儿连续进行观察，将有助于及时发现问题，采取防治措施高危儿的管理包括高危儿的识别，早期处理和随防怎样早期识别高危儿?复习围产期病史，了解有无高危因素初始评估主要依据围产期病史中有无高危因素、出生时的胎龄、体重和初始检查结果进行高危儿应转入监护室或观察室，进一步观察，详细检查，明确诊断 怎样早期识别高危儿?1.早产儿、过期产儿、低体重儿、巨大儿、小于胎龄儿及大于胎龄儿怎样早期识别高危儿?2.出生时Apgar评分异常者3.母亲妊娠前或妊娠期有高危因素者 4.妊娠及分娩过程中有羊水、

2、胎盘、脐带及产程异常者5.多胎妊娠或本次妊娠与上次妊娠仅相隔3个月以内的新生儿怎么早期识别高危儿?6.需外科手术的新生儿7.同胞中患严重新生儿疾病或死亡者 8.患严重先天畸形者9.呼吸频率增快、持续或进行性呼吸窘迫、紫绀，或呼吸节律不整、反复呼吸暂停者怎么早期识别高危儿?10.心率/心律异常者11.苍白，广泛水肿，贫血或红细胞增多症者12.有出血倾向者13.神志异常、反应差、肌张力改变，或出现 惊厥14.体温不稳定，面色发灰，萎靡、不吸吮，或皮疹、淤点、肝脾肿大等感染迹象15.有严重产伤史者高危儿早期如何处理?高危儿观察处理的场所:观察室或监护室高危儿早期如何处理?进一步复习围产期病史,系统地

3、体格检查和动态的观察病情变化出生后头6-12小时,应密切观察生命体征、肤色、末梢循环、意识活动和肌张力，至少每小时观察、记录1次依高危因素和病种不同，观察和处理的重点亦不同高危儿早期处理-保温 使用温箱或辐射台保温，使体表温度保持在36.537，开始每30-60分钟测体温1次，至体温稳定后改为每4小时一次高危儿早期处理-监护 原则上高危儿均应选择性使用以下监测:心电 呼吸 血压 血氧饱和度高危儿早期处理-监护 现代NICU，对高危儿中的危重症可实施更全面的床边监测:微量血血气 血电解质 血糖 血乳酸 血渗透压 血药浓度的监测 血气分析仪血乳酸仪 血糖仪黄疸监测仪 CRP仪 渗透压仪高危儿早期处

4、理-监护 无论监护设备如何齐全完善，医护人员的床旁观察永远是最重要的高危儿早期处理-建立血管通路 包括选择性使用 1 外围动静脉穿刺 2 脐动静脉插管 3 估计静脉用药2周以上者，建议经外周置入中心静脉导管（PICC）中心静脉置管技术PICC高危儿早期处理氧疗和机械通气 严格掌握氧疗原则和机械通气指征高危儿早期处理经胃肠道营养和全静脉营养 情况稳定、活跃、能吸吮者，尽早开始母乳喂哺，无母乳时采用配方奶经口喂养不耐受或摄入量不足者，由静脉输液补充凡禁食患儿、均需一段时日的全静脉营养高危儿早期处理怀疑感染时的评价和处理 实验室检查应包括血常规、血小板计数、C反应蛋白、血培养 新生儿感染常见的血象的

5、特点：白细胞总数20%，中性粒细胞内有中毒颗粒怀疑颅内感染时应做脑脊液检查高危儿早期处理疑似败血症的处理对有败血症早期表现者或有下列高危因素之一者，采用抗生素48-72小时：胎膜早破24小时母亲发热或有其他羊膜炎的表现滞产或难产，伴有产程吸入重度窒息，在产房多次插管肺透明膜病或胎粪吸入综合征如72小时后患儿仍无临床症状和实验室检查均阴性，可以停用抗生素高危儿随访目的检查NICU的工作质量对高危儿疾病继续给予治疗满足临床研究工作的需要培训医务人员和临床教学保障医疗安全 随访计划出院前制定随访计划向家长解释随访的重要性，取得家长的理解与配合随访计划一式两份，分别交负责随访的医生和家长 随访项目常规

6、工作 询问间歇期的生活情况、病史 一般测量：包括体重、身长、头围、胸围 体格检查，包括神经系统检查随访频率第一次随访一般于出院后第周进行第一年每个月一次第二年每个月一次以后每年一次至岁足时为止随访频度视具体情况而定随访项目智力测定：个月时进行，岁时再测颅脑超声图及T/MRI描记：颅内出血及者应定期检查脑电图：有惊厥史者应定期检查听力：早产儿应常规进行听力筛查眼科检查：包括眼球运动、眼底检查、及屈光检查胸部光摄片：有者每个月一次，直至正常 随访计划的实施 人员配备新生儿专科门诊负责随访，每周35个半天固定的全日制随访门诊儿童保健门诊负责随访规模较大的新生儿随访中心区域医疗中心与社区医生共同完成

7、随访内容 生长问题早产儿有较多的生长问题，应按照校正胎龄对其进行评估健康适于胎龄儿的生长速度与足月儿在宫内同龄时的生长速度相同早产儿生长发育在婴幼儿期存在一种缓慢的“追赶”趋势 生长问题澳大利亚:追踪73例早产儿心身发育趋势 19岁显示生长水平较低,受影响最大的为体重,身高次之,头围最小学习困难者:38.5%有行为问题者:21%神经系统问题重大缺陷:脑瘫、脑积水、癫痫轻微缺陷：不同程度的功能损害，但无明显残疾 神经系统问题Neurodevelopmental disability of the preterm children Disability Prevalence(%)Cerebal p

8、alsy 5-14Mental retardation 214Hearing loss 0.1-7Visual impairment 0.1-12 Learning disability 5-52 神经系统问题早产儿颅内出血及脑室周围白质软化的超声检查筛查对象:体重低于1500克者;胎龄小于34周使用过机械通气者。检查时间：出生后13天 710天 2128天 有PVL者每月一次脑损伤的影像诊断技术头颅床边B超，后期CT/MRI。早产儿生后第4周发生PVL900克早产儿8个月时神经系统问题Prevalence of neurodevelopment disabilities in the gen

9、eral populationDisability Descriptor Prevalence(%)Major disability CP+MR 2-3 Cerebral palsy motor impairment 0.1-0.3 Mental retardation IQ 70 1-2 Mild IQ 50-70 1.5 Severe IQ 50 0.5Sensory impairment Visual impairment severe 0.4-0.6 Hearing impairment severe 1.5-2.0 视觉问题眼肌不协调折射误差早产儿ROP持续性眼球震颤注视不能持续性斜

10、视筛查标准对出生体重2000g的早产儿和低体重儿，开始进行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大首次检查应在生后46周或矫正胎龄32周开始检查时由有足够经验和相关知识的眼科医生进行早产儿视网膜病变 国际分类标准 分期1 1期期5 5期期4 4期期3 3期期2 2期期740克早产儿出生时 光疗时出院时体重2300克1岁时听觉问题新生儿听力障碍发生率 国外:0.1%0.3%北京海淀区:0.60%广东省妇幼:0.4%南京妇幼:0.2%出生体重小于1000克听力障碍发生率:6%12%早期听力检测和干预步骤早期听力检测和干预步骤1 1 新生儿听力筛查新生儿听力筛

11、查2 2 未通过筛查者转诊听力学家及耳鼻喉科未通过筛查者转诊听力学家及耳鼻喉科3 3 对确诊为听力损害的婴儿，立即进行干预对确诊为听力损害的婴儿，立即进行干预新生儿听力筛查方法新生儿听力筛查方法行为观察法行为观察法脑脑干干听听觉觉诱诱发发电电位位法法ABR(Auditory ABR(Auditory brain brain stem)stem)耳声发射法耳声发射法OAE(OtoacousticOAE(Otoacoustic emission)emission)OAE and ABR听力障碍高危因素听力障碍高危因素听力下降家族史听力下降家族史胎儿期病毒感染史胎儿期病毒感染史先天畸形及综合征先天畸

12、形及综合征出生体重低于出生体重低于1500g1500g严重黄疸严重黄疸细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎严重窒息严重窒息新生儿出生新生儿出生出院前听力筛查出院前听力筛查通过通过不通过不通过预约复查预约复查通过通过不通过不通过诊断性测定诊断性测定阴性阴性阳性阳性医学干预医学干预 呼吸问题高危儿机械通气后常见的呼吸问题:浆液性中耳炎传导性耳聋喉、气管疤痕狭窄喉、气管、支气管炎慢性肺部疾病 呼吸问题中国医大随访28例机械通气者:75%3岁内反复呼吸道感染肺炎发生率:36.6%BPD发生率:10%支气管肺发育不良 RDS 一个月支气管肺发育不良 2个月 3 个月支气发育不良 5个月 早产儿贫血生理性红细胞生成素

13、分泌不足医源性维生素E缺乏铁缺乏混合因素 容貌及体格缺陷长期的鼻气管插管:鼻翼疤痕,软骨丧失,鼻中隔糜烂口腔长期气管插管:腭部深沟以鼻塞行持续气道正压:鼻中隔坏死容貌及体格缺陷脐动脉插管:血栓栓塞,血管痉挛,感染,血管穿孔,出血,NEC,血尿,少尿,肾血管性高血压颞动脉插管:局部皮肤坏死,脑梗塞桡动脉插管:手指缺血坏死,手指缺失周围静脉输注:皮肤渗漏,腐烂脱落,疤痕形成,挛缩畸形外周静脉输液致腔隙综合征外周静脉输液外渗营养液外渗 钙盐外渗外周静脉输营养液外渗引起组织坏死外周静脉输液并发症深部组织坏死 瘢痕挛缩小结高危儿的及时识别有利于早期处理早期处理有利于降低病死率和致残率高危儿随访有利于早期干预,改善其生存质量谢谢大家