除颤和起搏技术_精品文档.ppt

1、除颤和起搏技术除颤和起搏技术除颤器的发明除颤器的发明1.1947年，BECK等在手术中首次紧急使用交流电（110V,1.5A）进行体内除颤，使心室颤动终止。2.1952年，ZOLL教授成功装置第一台除颤器-交流电体外除颤器并应用于临床（110V,15A）。3.1962年，ZOLL将除颤用于其他心律失常。同时LOWN等证明直流电比交流电更为安全和有效。从此，成熟的直流电除颤器广泛应用于临床，挽救了成千上万病人的生命！电除颤的概念电除颤的概念在某些严重快速异位性心律失常例如室颤时，用外加的高能量电脉冲通过心脏，使用外加的高能量电脉冲通过心脏，使全部心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏全部心肌细胞在瞬间

2、同时除极，造成心脏电活动暂时停止。电活动暂时停止。然后由最高自律性起搏点（窦房结）发出冲动，重新主导心脏节律。这种治疗方法称为电除颤，亦称电复律。非同步除颤的适应证非同步除颤的适应证室颤室扑（室颤的前奏）室速（持续性无脉搏性的）室扑与室颤室扑与室颤（非同步除颤）（非同步除颤）共同点：无法辨认共同点：无法辨认QRS-T波群波群不同点：室扑相对较规则，振幅相不同点：室扑相对较规则，振幅相 对较高对较高 室颤不规则，振幅大小不室颤不规则，振幅大小不 等等室扑：室扑：相对规则的正弦波相对规则的正弦波频率：频率：200250次次/分分室颤：室颤：形态和大小不等，不规则形态和大小不等，不规则频率：频率：2

3、00500次次/分分室性心动过速室性心动过速（非同步除颤）（非同步除颤）特点：频率特点：频率140200次次/分分 QRS波宽大畸形波宽大畸形 R-R间期基本相等间期基本相等同步除颤的适应症同步除颤的适应症房扑（持续性、呈1:1传导的）房颤阵发性室上速（预激综合征、药物 治疗无效）室早的室早的R on T现象现象R on T 容易引发室颤容易引发室颤房扑房扑（同步复律）（同步复律）P波消失，代之以波消失，代之以F波，按一定的比例下传心室波，按一定的比例下传心室F波的特点是：波的特点是：1.锯齿状，节律规则锯齿状，节律规则 2.形态相同，大小相等形态相同，大小相等 3.频率为频率为250350次

4、次/分分房颤房颤（同步复律）（同步复律）P波消失，代之以波消失，代之以 f 波波f 波的特点是：波的特点是：1.不规则不规则 2.形态和大小均不相等形态和大小均不相等 3.频率为频率为350600次次/分分R-R间期绝对不规则间期绝对不规则预激综合征预激综合征（同步除颤）（同步除颤）在正常的房室传导通道外在正常的房室传导通道外存在附加传导束（旁道）存在附加传导束（旁道）旁道的特点是传导旁道的特点是传导速度快，心房激动速度快，心房激动经旁道提前激动部经旁道提前激动部分心室肌，分心室肌，P-R间期间期缩短，缩短，QRS波前波前有有 波波部分心肌提前激动部分心肌提前激动除颤的禁忌症除颤的禁忌症绝对禁

5、忌症：绝对禁忌症：心搏停止、PEA 除了并发室颤以外的禁忌症除了并发室颤以外的禁忌症：病态窦房结综合症 完全性传导阻滞的房颤、房扑、房速 近期动脉栓塞、心房血栓洋地黄中毒、低血钾心衰、心脏扩大、风湿心肌病非急需非急需“电除颤电除颤”的心律失常的心律失常PEA心搏停止心搏停止除颤后的并发症除颤后的并发症心肌灼伤（ST段改变）皮肤灼伤心律失常（早搏、窦缓）低血压急性肺水肿（除颤后1-3h）血栓栓塞（房颤）最新除颤技术：双相方波除颤技术最新除颤技术：双相方波除颤技术 RECTILINEAR BIPHASIC WAVEFORM双相方波除颤技术双相方波除颤技术是美国是美国ZOLL公司公司在在1999年发

6、明并注年发明并注册专利的最新一代册专利的最新一代除颤技术。除颤技术。双相方波除颤技术工作原理双相方波除颤技术工作原理采用数码可变电阻技术，自采用数码可变电阻技术，自动测量人体阻抗，快速调节机动测量人体阻抗，快速调节机内数码电阻值：内数码电阻值：人体阻抗高人体阻抗高 数码内阻降低数码内阻降低人体阻抗低人体阻抗低 数码内阻提高数码内阻提高总阻抗保持基本不变总阻抗保持基本不变除颤放电时间除颤放电时间最新科研统计数据最新科研统计数据 终止终止VF的电流有效时间不超过的电流有效时间不超过12毫秒，毫秒，大于大于12毫秒的电流对除颤效果的改善没毫秒的电流对除颤效果的改善没有意义，反而会增加心肌功能的损伤程

7、有意义，反而会增加心肌功能的损伤程度和导致室颤的再次发生。度和导致室颤的再次发生。双相除颤的放电时间比例双相除颤的放电时间比例 参考资料:Dixon et al.Circulation 1987;117:358-364.Defibrillation Threshold(Volts)10M2.5-7.53.5-6.55-56.5-3.57.5-2.5050100150200250300根据Dixon教授对双相除颤技术的研究证明：双相波形的时间比例为6.5:3.5至5.5:4.5毫秒，除颤能量的阈值最低，除颤效果最理想。菲菲康康（黑黑方方）比比起起ZOLL（实实圆圆）有有明明显显的的射射血血分分数

8、数的的降降低低。美国急诊医学院研究结果（唐万春教授）美国急诊医学院研究结果（唐万春教授）Chang,Tang,Wang,Crit Care Med 2006;34.增加除颤时间，增加损伤增加除颤时间，增加损伤增加除颤时间，增加损伤增加除颤时间，增加损伤图中看出，延长除颤时间会增加心肌损伤的结果图中看出，延长除颤时间会增加心肌损伤的结果Jones,et al.Dysfunction and safety factor strength-duration curves for biphasic defibrillator waveforms.Journal of the Am Physiologi

9、cal Society 1994;H263-271.2010 指南的推荐指南的推荐大家都认为除颤是通过足够的经心电流完成的。大家都认为除颤是通过足够的经心电流完成的。除颤方案（除颤方案（Class IIa Class IIa 推荐）推荐）“双相波的首次除颤治疗效果相当于或优于双相波的首次除颤治疗效果相当于或优于3 3次单次单相波除颤治疗相波除颤治疗”S707S707在没有双相波除颤器的情况下，单相波除颤器是在没有双相波除颤器的情况下，单相波除颤器是可以接受的。可以接受的。S708S708（Class bClass b）2010 指南的推荐指南的推荐应使用制造商为其对应波形建议的能量剂量应使用制

10、造商为其对应波形建议的能量剂量（120 至至 200J）”S708（ClassI）“如果首次双相波电击没有成功消除心室颤动，如果首次双相波电击没有成功消除心室颤动，则后续电击至少应使用相当的能量级别，如果则后续电击至少应使用相当的能量级别，如果可行，可以考虑使用更高能量级别。可行，可以考虑使用更高能量级别。”（Class IIb）S708AHA ILCOR 2010 Guidelines2010 指南的推荐指南的推荐建议采用制造商推荐设置的建议采用制造商推荐设置的120120至至200200焦耳作为焦耳作为心房纤颤电复率的首次双相电击能量。心房纤颤电复率的首次双相电击能量。S644S644对于

11、医护人员来说，准备对阿托品不反应的病对于医护人员来说，准备对阿托品不反应的病人进行起搏是合理的（人进行起搏是合理的（Class IIaClass IIa，IOEBIOEB）。）。S712S712低阻抗病人的平均电流低阻抗病人的平均电流Time(msec)0-1.21.2-2.42.4-3.63.6-4.84.8-6.06.0-10.0Total Resistance605040302010Initial Voltage189717251554138412151047Ending Voltage17251554138412151047586Avg Interval Current16.4716.

12、4016.3316.2416.1513.61除颤能量：除颤能量：120J 阻抗采样阻抗采样:50 高阻抗病人的平均电流高阻抗病人的平均电流Time(msec)0-1.51.5-3.03.0-4.54.5-6.06.0-10.0Total Resistance00000Initial Voltage22221950171215021319Ending Voltage1950171215021319931Avg Interval Current20.8618.3116.0714.1111.25除颤能量除颤能量:200J 阻抗采样阻抗采样:100 “Defibrillation With Adapt

13、iv Biphasic Technology”,Medtronic Physio Control Corporation,2002.高阻抗的病人更为普遍多见高阻抗的病人更为普遍多见Median:90-100 Ohms65%of patients 100 Ohms25%of patients 125 Ohms 3%of patients=50 ohms除颤效果比较除颤效果比较50J200J100JHealy et al.PACE 2002;132:555(abstract).电生理实验室研究电生理实验室研究MDSPhilips5n=294p=ns130JZOLL RBW7n=184p=0.055

14、Bardy,et.al.Circulation.1996;94:2507-251418Higgins,et al.Prehospital Emergency Care.2000;4:305-3137Mittal,et al.Journal of the American College of Cardiology.1999;34:1595-1601.20Page,et.al.Journal of the American College of Cardiology.2002;39:1956-196319Dorian,et al.European Heart Journal.2001;22:13

15、2(abstract)8Mittal,et al.Circulation.2000;101:1282-1287MDSMDS130J120JPhysio18n=115p=nsPhilips20n=203p=nsZOLL RBW8n=165p=0.005Physio19n=72p=nsMDS200JMDSMDS360J170J7%increase13%increase19%increase菲康的方法是：低电流，长时间的双向波菲康的方法是：低电流，长时间的双向波菲康的自适应波:由于电流的限制,菲康对于高阻抗病人无法保持足够的平均电流.1450 volts50 ohms =29 amps1690 vo

16、lts150 ohms =11.3 amps125 Ohms75 Ohms50 OhmsTime(msec)Current(amps)Source:Medtronic Physio Control Defibrillation with ADAPTIV Biphasic Technology p10*Voltage compensation does not work with paddles为什为什么么360焦耳反而施加更少的电流？焦耳反而施加更少的电流？Joules=Voltage x Current x Time 焦耳能量电压焦耳能量电压 x 电流电流 x 时间时间 单靠增加除颤时间，是能提供更高的能量，单靠增加除颤时间，是能提供更高的能量，但同时电流却反而不变或更少。但同时电流却反而不变或更少。靠增加时间，能产生增加除颤效能的错觉，靠增加时间，能产生增加除颤效能的错觉，但决定除颤结果的电流却没有改善。但决定除颤结果的电流却没有改善。体外起搏功能体外起搏功能什么时候该用体外起搏功能？什么时候该用体外起搏功能？心动过缓心动过缓或心搏停止心搏停止(没有心跳)时，心脏的自然起搏点（窦房