降钙素原PCT临床应用刘跃亮_精品文档.ppt

1、降钙素原（PCT）的临床应用刘跃亮刘跃亮2014.11.101提纲脓毒血症概述临床常用感染性指标检测及意义PCT概况PCT临床应用小结2脓毒血症 脓毒症（脓毒症（sepsissepsis），是指由是指由感感染染引起的全身炎症反应引起的全身炎症反应综合征（综合征（systemic inflammatory response syndrome,systemic inflammatory response syndrome,SIRSSIRS），临床上证实有），临床上证实有细菌细菌存在或有高度可疑感染灶存在或有高度可疑感染灶。3脓毒血症发生率高：30%70%n病死率高n全球全球，每年有超过每年有超过1

2、8001800万严重脓毒症病例万严重脓毒症病例，每天约每天约14,00014,000人死人死n美美国国，每每年年有有7575万万例例脓脓毒毒症症患患者者，约约21.521.5万万人人死死亡亡，还还以以每每年年1.5%1.5%8.0%8.0%的速度上升。的速度上升。WHO统计数据显示（2013年）已经超过心肌梗死，是ICU内非心脏病人死亡的主要因素4脓毒血症社会影响脓毒症治疗花费高医疗资源消耗大严重影响生活质量，威胁人类健康人的精神压力大5脓毒血症Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324每推迟每推迟1 1h h使用抗生素使用抗生素，死亡

3、率增加，死亡率增加7.6%7.6%6细菌性感染/脓毒血症-困惑 细菌感染细菌感染细菌感染细菌感染？不明原因的发热？不明原因的发热？不明原因的发热？不明原因的发热？抗生素使用，停用？抗生素使用，停用？抗生素使用，停用？抗生素使用，停用？滥用抗生素，细菌耐药滥用抗生素，细菌耐药滥用抗生素，细菌耐药滥用抗生素，细菌耐药 脓毒血症，是？不是？脓毒血症，是？不是？脓毒血症，是？不是？脓毒血症，是？不是？脓毒血症，早发现？脓毒血症，早发现？脓毒血症，早发现？脓毒血症，早发现？血培养，阳性度不高血培养，阳性度不高血培养，阳性度不高血培养，阳性度不高 血培养，血培养，血培养，血培养，3-53-53-53-5天

4、天天天.7细菌性感染困扰着临床 细菌感染细菌感染细菌感染细菌感染？不明原因的发热？不明原因的发热？不明原因的发热？不明原因的发热？抗生素使用，停用？抗生素使用，停用？抗生素使用，停用？抗生素使用，停用？滥用抗生素，细菌耐药滥用抗生素，细菌耐药滥用抗生素，细菌耐药滥用抗生素，细菌耐药 脓毒血症，是？不是？脓毒血症，是？不是？脓毒血症，是？不是？脓毒血症，是？不是？脓毒血症，早发现？脓毒血症，早发现？脓毒血症，早发现？脓毒血症，早发现？血培养，阳性度不高血培养，阳性度不高血培养，阳性度不高血培养，阳性度不高 血培养，血培养，血培养，血培养，3-53-53-53-5天天天天.其他临床科室其他临床科室

5、.8如何早期诊断?鉴别诊断?预后评估治疗监测?提高治疗效果、降低疾病死亡率?。共同关注。9临床常用感染性指标检测及意义血清血清CRP血血 沉沉降钙素原（降钙素原（PCT）.WBC计数及形态异计数及形态异常常10中性粒细胞异常减减少少病毒感染：病毒感染：病毒感染：病毒感染：流感、麻疹、流感、麻疹、流感、麻疹、流感、麻疹、伤寒、登革热等伤寒、登革热等伤寒、登革热等伤寒、登革热等造血功能异常：造血功能异常：造血功能异常：造血功能异常：再生障碍性贫血、再生障碍性贫血、再生障碍性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、粒细胞缺乏症、粒细胞缺乏症、粒细胞缺乏症、某些某些某些某些白血病白血病白血病白血病药物及理

6、化因素药物及理化因素药物及理化因素药物及理化因素 化疗、放疗化疗、放疗化疗、放疗化疗、放疗自身免疫性疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病自身免疫性疾病脾功能亢进脾功能亢进脾功能亢进脾功能亢进核象改变核象改变核左移核左移核左移核左移：5%5%，幼稚幼稚幼稚幼稚 临床意义：临床意义：临床意义：临床意义：各种病原体感染各种病原体感染各种病原体感染各种病原体感染 大出血、大手术大出血、大手术大出血、大手术大出血、大手术 大面积烧伤大面积烧伤大面积烧伤大面积烧伤 恶性肿瘤晚期恶性肿瘤晚期恶性肿瘤晚期恶性肿瘤晚期核右移核右移核右移核右移:5 5叶者超过叶者超过叶者超过叶者超过3%3%临床意义：临床意义：临床意

7、义：临床意义：骨髓造血功能减退骨髓造血功能减退骨髓造血功能减退骨髓造血功能减退 或缺乏造血物质或缺乏造血物质或缺乏造血物质或缺乏造血物质 巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血巨幼细胞贫血 恶性贫血、化疗之后恶性贫血、化疗之后恶性贫血、化疗之后恶性贫血、化疗之后中毒改变中毒改变中毒颗粒：中毒颗粒：中毒颗粒：中毒颗粒：严重化脓性感染严重化脓性感染严重化脓性感染严重化脓性感染 大面积烧伤大面积烧伤大面积烧伤大面积烧伤空泡变性：空泡变性：空泡变性：空泡变性：严重感染严重感染严重感染严重感染，败血症败血症败血症败血症核变性：核变性：核变性：核变性：核固缩、核溶解核固缩、核溶解核固缩、核溶解核固缩、核溶解

8、增增多多化脓性感染化脓性感染化脓性感染化脓性感染严重的组织损伤严重的组织损伤严重的组织损伤严重的组织损伤急性中毒急性中毒急性中毒急性中毒急性大出血急性大出血急性大出血急性大出血血液病及肿瘤血液病及肿瘤血液病及肿瘤血液病及肿瘤某些寄生虫感染某些寄生虫感染某些寄生虫感染某些寄生虫感染生理性：生理性：生理性：生理性：新生儿、妊娠、新生儿、妊娠、新生儿、妊娠、新生儿、妊娠、剧烈运动、饱餐剧烈运动、饱餐剧烈运动、饱餐剧烈运动、饱餐缺乏特异性缺乏特异性11C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)CRP，主要的急性期蛋白,且与急性感染、组织损伤等关系密切被称为炎症标志物。许多非炎症因素：

9、妊娠、激烈运动、中毒和急性出血等;CRP不受发热、血沉加快和白细胞增加等因素的影响测定CRP对于判断组织炎症和坏死应更有意义在细菌性感染诊断中，不具有特异性在细菌性感染诊断中，不具有特异性12在细菌或病毒感染鉴别诊断中的应用：细菌性感染CRP浓度升高,阳性率达90%以上，超过40mg/时基本确定有细菌性感染的存在,且与感染程度呈正相关,败血症时,CRP浓度多在148mg/以上,是败血症的灵敏指标;病毒感染时,血清浓度变化不大,阳性率极低直接的创伤和多数细菌感染发生在细胞外,足以使两边细胞膜分离,借此暴露出胆碱磷酸分子和提供CRP的附着点,结果通过IL-6将信息传递给肝脏,刺激产生有活性的CRP

10、。测定CRP可作为细菌感染的指标，又可作为细菌与病毒感染的鉴别诊断C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)J Korean Neurosurg Soc.2014 Sep;56(3):218-23.13动态测定CRP指导创伤或外科手术后的抗感染合理用药:创伤或外科手术后,CRP会升高第二天即达到峰值34天后下降若57天内未降到正常或34天后仍继续升高应，考虑合并感染C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)关键：峰值出现晚关键：峰值出现晚14血沉（ESR）测定的临床意义动态观察病情变化（结核病和风湿热的活动期或静止期）良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别参考（良性多正常

11、，恶性肿瘤多增快，晚期、复发或转移时又见增快）功能性与器质性病变的鉴别（心梗与心绞痛，胃癌与胃溃疡，无并发症卵巢囊肿与盆腔炎）多发性骨髓瘤 注意：ESR测定对临床诊断有一定参考价值，但并无特异性 15细菌性感染后新的生物标志物灵敏灵敏灵敏灵敏特异特异特异特异鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断疗效、预后疗效、预后疗效、预后疗效、预后16降钙素原（PCT）PCT是1992年发现人类降钙素的前体物质，含116个氨基酸的蛋白质，由N末端、降钙素、C末端3个部分组成PCT是一个新型炎性参数健康人PCT水平很低，一般测不到在机体对感染产生全身反应时才会产生，在局限性感染、病毒感染、自身免疫失调及手术创伤和慢

12、性炎症时其血浆浓度正常或轻度升高；全身细菌感染或寄生虫感染时大量上升.特别是脓毒性休克时PCT时浓度成倍升高1711 PCT主要的生物学效应：目前尚无明确的结论；主要的生物学效应有：次级炎症因子的作用、趋化因子的作用、抗炎和保护作用。12 PCT的检测方法和稳定性：半定量和定量；在血样中非常稳定。冰冻、抗凝剂、血清或者血浆、动脉血或者静脉血对检测结果的影响均微乎其微降钙素原（PCT）18降钙素原（PCT）13 PCT的正常值及参考范围：健康人 0.05 ngml。老年人、慢性疾病患者、不足10的健康人 0.05 ngml，最高可达 0.1 ngml，一般不超过 0.3 ngm1。脓毒症诊断界值

13、：0.5 ngml；严重脓毒症和脓毒性休克：5500 ngml之间；极少数严重感染 1000 ngml。19PCTMller B.et al.,JCEM 2001CT 在细菌感染在细菌感染/脓毒血症状态下，脓毒血症状态下，PCTPCT在各个组织、器官大量在各个组织、器官大量形成，释放进入血液循环系统形成，释放进入血液循环系统。正常情况下正常情况下细菌感染细菌感染/脓毒血症脓毒血症降钙素原（PCT）20降钙素原细菌感染的标志物降钙素原细菌感染的标志物降钙素原细菌感染的标志物降钙素原细菌感染的标志物亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎亚急性心内膜炎脓胸脓胸脓胸脓胸肾盂肾炎、急性腹痛肾盂肾炎、

14、急性腹痛肾盂肾炎、急性腹痛肾盂肾炎、急性腹痛关节炎关节炎关节炎关节炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎脑膜炎急性心内膜炎急性心内膜炎急性心内膜炎急性心内膜炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎胰腺炎中毒性休克综合征中毒性休克综合征中毒性休克综合征中毒性休克综合征血液感染血液感染血液感染血液感染中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症中性粒细胞减少症Cited from Pubmed-NCBI降钙素原（PCT）21降钙素原（PCT）22各生物学指标的比较感染组感染组对照组对照组PCTPCTWBCWBCCRPCRPBatra P,Dwivedi AK,Thakur N.Int J Crit Illn Inj Sci.201

15、4 Jul;4(3):247-5223各生物学指标的比较在一次内毒素刺激人体试验在一次内毒素刺激人体试验，不同标志物的动力学变化不同标志物的动力学变化Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519 诱导期比细胞因子类长，比诱导期比细胞因子类长，比CRPCRP短，快速衰减短，快速衰减,半衰期约半衰期约20-24 20-24 h h，在，在疾病监测方面疾病监测方面,可以快速反映治疗效果可以快速反映治疗效果.PCT.PCT有着自然的优势有着自然的优势!24各生物学指标的比较Report of the 5th Toronto Sepsis Roundta

16、ble,Toronto,Ontario,Canada,October 25,26,2000.无论是对脓毒症的诊断、治疗监测及预后评估无论是对脓毒症的诊断、治疗监测及预后评估PCTPCT都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能25PCT急诊临床应用的专家共识（2012）26PCT急诊临床应用的专家共识（2012）27PCT急诊临床应用的专家共识（2012）28呼吸系统感染PCT急诊临床应用的专家共识（2012）29细菌性心内膜炎 初期症状没有特异性，但PCT水平可能增高。对存在相关危险因素(如心脏瓣膜病、瓣膜置换术后、免疫力低下、静脉吸毒等)并出现非特异性感染症状的患者，如果PCT水平增高，需要考虑细菌性心内膜炎的可能。诊断最适界值：23ng/ml，排除界值：0.10.25ng/ml。PCT急诊临床应用的专家共识（2012）30急性细菌性脑膜炎 0.5 ngml诊断界值：5ngml，敏感度为94，特异性为100。病毒性脑膜炎和局灶性感染PCT一般不升高。如果连续监测PCT持续阴性，并且其他支持细菌性脑膜炎的证据不足，可考虑停用抗生素PCT急诊临床应用的专家共识（2012）31细菌性腹膜炎