鞘内药物输注治疗慢性疼痛_精品文档.ppt

1、鞘内药物输注治疗慢性疼痛鞘内药物输注治疗慢性疼痛市中心人民医院疼痛科什么是鞘内药物输注治疗n n药物通过埋藏在体内的电脑输注泵输注至椎管内,作用于脊髓的作用位点,从而治疗慢性疼痛 世界卫生组织癌痛的三阶梯治疗 何时采用鞘内药物输注治疗?n n药物或手术治疗效果不佳n n传统的疼痛治疗方法不能取得好的疗效n n出现比较严重的、不能耐受的副作用n n混合性疼痛鞘内药物输注治疗的优势n n用量小，副作用少且轻微。n n其用量相当于：ORAL ORAL:ParenteralParenteral:Epidural:Epidural:IntrathecalIntrathecal 口服口服 :胃肠外胃肠外

2、:硬膜外硬膜外 :鞘内鞘内 300300 :100 :10 :100 :10 :1 1n n可根据病人疼痛模式选择不同的输注模式鞘内药物输注治疗适应症n n癌痛n n手术后顽固性腰腿痛 Failed back surgery syndrome n n骨质疏松性疼痛n n复杂性局灶性疼痛综合征 CRPSn n轴性躯干性疼痛n n弥散性疼痛鞘内药物输注治疗疗效癌性/非癌性疼痛Reference No.Pts Cancer Non-cancer Good-Excellent PainReference No.Pts Cancer Non-cancer Good-Excellent Pain Reli

3、ef ReliefPaicePaice et al 1996 et al 1996 429 1/3 2/3 429 1/3 2/3 95%95%DevulderDevulder 1994 1994 33 All -76%33 All -76%Follett et al 1992 Follett et al 1992 37 35 2 77%37 35 2 77%OnofrioOnofrio,YakashYakash 1990 1990 53 All -53 All -64%64%Penn,Penn,PaicePaice 1987 43 35 8 84%1987 43 35 8 84%Shette

4、rShetter,1986 ,1986 14 All -79%14 All -79%KramesKrames,GershowGershow 1985 1985 17 All -88%17 All -88%鞘内药物输注系统的组成n n鞘内导管n n药物输注泵SynchroMed 输注系统vv 18ml或10ml的贮药库vv 可体外调节vv 根据病人情况给予不同输注模式vv 电池供能 术前准备n n必要的辅助检查:血常规,凝血功能,X线,CT,MRI等n n疼痛,心理,功能评估n n病人教育:合理的期望值 对治疗的了解和配合 术前测试n n目的：观察药物的疗效及副作用n n测试方法:连续蛛网膜下腔

5、给药Continuous Continuous intrathecalintrathecal 连续硬膜外给药Continuous epiduralContinuous epidural 单剂蛛网膜下腔给药Single Shot Single Shot IntrathecalIntrathecal 间歇性蛛网膜下腔给药Intermittent Bolus Intermittent Bolus Trialing (Trialing (IntrathecalIntrathecal)手术过程穿刺针的放置旁正中位，斜穿旁正中位，斜穿穿刺针的放置脊突椎弓根穿刺针通过穿刺针导入导管ImageCourtesy

6、ofDr.JosephDunnandDr.Peter Kosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.通过穿刺针导入导管IntroducerNeedleCatheter沿进针点切开腰背皮肤及皮下组织ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.Peter Kosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.扩开切口暴露肌筋膜ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.Peter Kosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.撤除穿刺针和导丝缝荷包、放置固定

7、器ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.Peter Kosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.Fasciaentry pointV-wing anchor准备放置药泵的皮下袋ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.Peter Kosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.皮下隧道ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.Peter Kosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.剪去不需要的远端导管Image

8、CourtesyofDr.JosephDunnandDr.Peter Kosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.固定药泵将多余导管盘于药泵后ImageCourtesyofDr.JosephDunnandDr.Peter Kosek,PainConsultantsofOregon,Eugene,OR.vv定期进行药物再注vv最大的再注间期取决于药物的稳定性药物的稳定性药物剂量和浓度药物剂量和浓度流速流速 药泵的再注消毒穿刺部位抽出泵内残留药液重新注入药物脊髓电刺激治疗慢性疼痛什么是脊髓电刺激治疗是一是一种种硬膜外硬膜外电电刺激刺激 原理主要是依据原理主要是依

9、据 MelzakMelzak&Wall&Wall 于于19651965年提出的年提出的 疼痛疼痛的门控理论的门控理论(Gate Gate Control Theory)Control Theory)以一种麻刺感或异以一种麻刺感或异常感觉常感觉覆盖覆盖疼痛的区疼痛的区域域 主要临床适应症n n慢性顽固性腰腿痛慢性顽固性腰腿痛 背部手术失败综合征背部手术失败综合征(Failed Back Surgery Syndrome,Failed Back Surgery Syndrome,FBSS)FBSS)n n复杂性局灶性疼痛综合征复杂性局灶性疼痛综合征(Complex Regional Pain Co

10、mplex Regional Pain Syndromes,Syndromes,CRPS)CRPS)n n幻肢痛幻肢痛/残肢痛残肢痛(Phantom/stump limb pain)Phantom/stump limb pain)n n周围缺血性疼痛周围缺血性疼痛(Chronic ischemic Pain)Chronic ischemic Pain)n n慢性难治性心绞痛慢性难治性心绞痛(Chronic Refractory Angina)Chronic Refractory Angina)n n其他其他:神经根病神经根病(RadiculopathiesRadiculopathies),蛛网

11、膜炎蛛网膜炎(ArachnoiditisArachnoiditis),),带状疱疹后遗神经痛带状疱疹后遗神经痛(Post Herpetic Post Herpetic NeuralgiaNeuralgia 脊髓电刺激系统的组成n n发放电脉冲的发放电脉冲的发放电脉冲的发放电脉冲的 神经刺激器神经刺激器神经刺激器神经刺激器n n传递电脉冲至脊传递电脉冲至脊传递电脉冲至脊传递电脉冲至脊髓的髓的髓的髓的电极电极电极电极n n连接电极和神经连接电极和神经连接电极和神经连接电极和神经刺激器的刺激器的刺激器的刺激器的导线导线导线导线脊髓刺激疗效脊髓刺激：减少镇痛药物的服用脊髓刺激：日常生活能力的提高 手术

12、过程n n影像学引导下、无菌操作影像学引导下、无菌操作影像学引导下、无菌操作影像学引导下、无菌操作n n俯卧位，局麻下行电极硬膜外置入术俯卧位，局麻下行电极硬膜外置入术俯卧位，局麻下行电极硬膜外置入术俯卧位，局麻下行电极硬膜外置入术n nSCSSCSSCSSCS测试成功的关键是将刺激电极准确地植入测试成功的关键是将刺激电极准确地植入测试成功的关键是将刺激电极准确地植入测试成功的关键是将刺激电极准确地植入到疼痛相应的脊髓阶段，寻找患者主诉整个疼到疼痛相应的脊髓阶段，寻找患者主诉整个疼到疼痛相应的脊髓阶段，寻找患者主诉整个疼到疼痛相应的脊髓阶段，寻找患者主诉整个疼痛区都出现异常感觉的电极位置痛区都

13、出现异常感觉的电极位置痛区都出现异常感觉的电极位置痛区都出现异常感觉的电极位置 n n固定电极与体外刺激器相连进行临时测试固定电极与体外刺激器相连进行临时测试固定电极与体外刺激器相连进行临时测试固定电极与体外刺激器相连进行临时测试 n n筛选测试期不超过筛选测试期不超过筛选测试期不超过筛选测试期不超过10101010天天天天n n植入整个系统植入整个系统植入整个系统植入整个系统 硬膜外穿刺硬膜外穿刺n n俯卧位,选取适当的穿刺部位 置入电极n n将刺激电极准确将刺激电极准确将刺激电极准确将刺激电极准确地植入到疼痛相地植入到疼痛相地植入到疼痛相地植入到疼痛相应的脊髓阶段，应的脊髓阶段，应的脊髓阶

14、段，应的脊髓阶段，寻找患者主诉整寻找患者主诉整寻找患者主诉整寻找患者主诉整个疼痛区都出现个疼痛区都出现个疼痛区都出现个疼痛区都出现异常感觉的电极异常感觉的电极异常感觉的电极异常感觉的电极位置位置位置位置 术中测试n n电极通过临时导线与临电极通过临时导线与临时刺激器相连时刺激器相连n n参数选择参数选择n n调整使刺激覆盖疼痛区调整使刺激覆盖疼痛区域并且患者对刺激感觉域并且患者对刺激感觉满意满意固定电极n n经皮固定(Totally Totally Totally Totally PercutaneousPercutaneousPercutaneousPercutaneous)n n经皮下隧道

15、固定 (Tunnel at the time of Tunnel at the time of Tunnel at the time of Tunnel at the time of the trial)the trial)the trial)the trial)体外测试n n筛选测试期:不超过十天n n成功的测试:-刺激覆盖了疼痛区域 -患者愿意接受刺激的感觉 -达到预期的治疗目标:50%以上的 疼痛缓解,功能的改善,生活质量的提高永久植入n n将电极固定于脊上韧带 supraspinoussupraspinous ligament ligament n n皮下隧道和放置刺激器的皮下囊袋的准备 n n通过导线连接电极和刺激器,关闭切口 术后随访n n调整刺激模式和参数以达到疼痛的最大缓解,患者最满意的舒适度,电池供能的最经济状态优点vv微创技术微创技术vv非破坏性、可逆性非破坏性、可逆性vv无副反应无副反应vv可根据病人的需要调节电压、脉宽、频可根据病人的需要调节电压、脉宽、频率率vv可通过测试刺激评估疗效，避免不必要可通过测试刺激评估疗效，避免不必要的外科手术的外科手术vv并发症少并发症少