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1、CCB在高血压治疗中的地位在高血压治疗中的地位目录目录目录目录控制血压在慢性肾脏病治疗中的意义CCB在慢性肾病高血压治疗中的优势CCB的使用方法/不良反应/注意事项高血压：肾脏损伤的关键因素之一高血压：肾脏损伤的关键因素之一高血压：肾脏损伤的关键因素之一高血压：肾脏损伤的关键因素之一高血压既是慢性肾病的病因，也是其并发症5075的慢性肾病患者同时患有高血压高血压也是肾病进展和心血管疾病的危险因素K/DOQI.American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.肾功能损伤导致肾功能损伤导致CVD发生危险升高发生危险升高Ruilo

2、pe LM,etal.J Am Soc Nephrol 2001;12:218-25 事件/1000病人年P0.001P=0.32P=0.13P1.5mg/dl主要心血管事件所有心肌梗死所有中风心血管死亡HOT肾脏研究肾脏研究肾功能损伤导致肾功能损伤导致CVD死亡危险升高死亡危险升高Hillege HL,et al.Circulation.2002;106:1777-1782.n=40548UAC增倍的心血管死亡RR 1.29(95%CI:1.18-1.40)，非心血管死亡RR 1.12(95%CI:1.04-1.21)积极降压能够有效延缓肾功能的衰退积极降压能够有效延缓肾功能的衰退Bakri

3、s GL.Diabetes Res 1998;39(suppl):S35-42.平均动脉压平均动脉压(mm Hg)GFR 下降下降 (ml/min/year)-10-8-6-4-2098100102104106108110r=0.66;p 0.05对对2型糖尿病肾病超过型糖尿病肾病超过3年的研究结果年的研究结果积极降压能够有效延缓肾功能的衰退积极降压能够有效延缓肾功能的衰退Zanchetti A,et al.Journal of Hypertension.2002;20:2099-2110.积极降压对2型糖尿病患者的新发或蛋白尿进展的影响：积极降压能够有效延缓肾功能的衰退积极降压能够有效延缓肾

4、功能的衰退Jafar TH,et al.Ann Intern Med.2001;135:73-87.11项针对非糖尿病性肾病高血压患者的RCT汇总分析慢性肾病高血压需要更严格的血压控制目标慢性肾病高血压需要更严格的血压控制目标慢性肾病高血压需要更严格的血压控制目标慢性肾病高血压需要更严格的血压控制目标美国JNC 7/2003ESH/ESC临床医师高血压实用指南/中国高血压防治指南2004（实用本）合并肾病的高血压个体合并肾病的高血压个体 130/80mmHgWHO/ISH 高血压防治指南蛋白尿少于蛋白尿少于1g/d的个体的个体 130/80mmHg蛋白尿等于或超过蛋白尿等于或超过1g/d的个体

5、的个体 125/75mmHg Chobanian A,et al.JAMA,2003;289:2560-72.Journal of Hypertension,2003;21:1011-53.高血压杂志.2004;12(6):483-6.J Hypertens,1999,17:151-183多数患者需联合用药以达降压目标多数患者需联合用药以达降压目标多数患者需联合用药以达降压目标多数患者需联合用药以达降压目标DBP=舒张压;MAP=平均动脉压试验试验目标血压目标血压(mmHg)UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80AASKMAP 90mmHg8%Hans

6、son L,et al.Lancet.1998;351(9118):1755-62.HOT研究：92%的病人舒张压达到了90mmHg以下；亚洲人降压达标率更高达97n=18,790y=3.8年基于非洛地平的五步用药方案循证证据：循证证据：循证证据：循证证据：CCBCCB降压疗效确切降压疗效确切降压疗效确切降压疗效确切血压治疗前随访 624终点低SBP(mmHg)170(15)142(15)141(14)141(15)高172(17)144(16)141(17)141(17)低DBP(mmHg)105(4)84(7)83(7)83(7)高106(4)85(8)82(8)82(9)标准误(SD)血

7、清肌酐水平Hypertension Unit.J Am Soc Nephrol 2001;12:218-25 在整个3.8年观察期内，无论基础血清肌酐水平的高低（1.5mg/dl及1.5mg/dl)，均可有效降低收缩压及舒张压循证证据：循证证据：循证证据：循证证据：CCBCCB降压疗效确切降压疗效确切降压疗效确切降压疗效确切ALLHAT：基于氨氯地平的治疗方案舒张压达标率达92Wright JT,et al.JAMA.2002;288:2981-97.循证证据：循证证据：循证证据：循证证据：CCBCCB降压疗效确切降压疗效确切降压疗效确切降压疗效确切血压(mmHg)收缩压舒张压周164.816

8、4.8 15.8 15.8151.0151.0 15.1 15.1144.1144.1 13.6 13.6139.3139.3 12.0 12.0135.9135.9 10.5 10.5133.6133.69.69.698.3 98.3 10.1 10.190.8 90.8 9.3 9.386.9 86.9 8.4 8.484.2 84.2 7.6 7.682.3 82.3 7.0 7.080.9 80.9 6.6 6.608090100110120130140150160HOT-China刘力生 中华心血管病杂志，2004，32(4)：291294N=53,040,原发性高血压患者循证证据：

9、循证证据：循证证据：循证证据：CCBCCB降压疗效确切降压疗效确切降压疗效确切降压疗效确切循证证据：循证证据：循证证据：循证证据：CCBCCB降压疗效确切降压疗效确切降压疗效确切降压疗效确切VALUE研究显示：基于氨氯地平的治疗方案降压优于氯沙坦，起效更快Jullus S,et al.Lancet 2004;363:202231.0-2-4-6-8-10-12-14-16P0.05P0.01两种治疗方案对原发性高血压患者降压效果的比较收缩压舒张压血压下降mmHg非洛地平5mg+依那普利5mgn=109依那普利10mgn=108CCB联合联合ACEI进一步降低血压进一步降低血压William J

10、,Am J Hypertens 1999;12:691-60-2-4-6-8-10-12-14-16-18收缩压舒张压卧位血压较安慰剂下降（mmHg）依那普利(5-20mg)非洛地平(5-20mg)非洛地平+依那普利LM Wing,et al,Blood Press,1994,3(1-2):90-6-5-3*-13*-5*-18*-7*与安慰剂比较，*P0.05,*P 0.01与依那普利比较，P0.05，P 0.01CCB联合联合ACEI进一步降低血压进一步降低血压配伍ACEI或者ARB使用，使血压控制达目标值，CCB是联合用药治疗慢性肾脏病合并高血压最常用的选择之一CCB联合联合ACEI治疗

11、非糖尿病肾病高血压治疗非糖尿病肾病高血压（前瞻、随机、开放、多中心研究，158例慢性肾脏病高血压患者）Herlitz H,et al.Nephro Dial Transplant 2001;16:2158-65ACEI 联合联合CCB有效控制血压有效控制血压Herlitz H,et al.Nephro Dial Transplant 2001;16:2158-65 R+F(n=51)R(n=53）F(n=54)SBP变化变化 -19.0*-14.3*-13.5*DBP变化变化 -14.5*-15.0*-13.3*SBP值值 134(127-144)#139(130-153)139(129-15

12、2)DBP值值 85.2(79.9-88.3)87.7(79.3-94.3)85.7(82.3-88.3)*与基线相比与基线相比 P0.001#与与R组相比组相比P0.05-3.2-3.2-4.7-4.7-4.8-4.8-6-6-4-4-2-20 0非洛地平非洛地平雷雷米普利米普利 雷米普利雷米普利非洛地平非洛地平(ml/min/y)GFR下降下降(N=45)(N=41)(N=50)*Herlitz H,et al.Nephro Dial Transplant 2001;16:2158-65*与基线(0)相比p0.001y=1年ACEI联合联合CCB更有效延缓肾病进展更有效延缓肾病进展雷米普利

13、（2.5-20mg）、非洛地平（2.5-20mg）、非洛地平雷米普利组（两种药物剂量均为1.25-10mg）CCB联合联合ACEI治疗慢性肾病高血压治疗慢性肾病高血压Herlitz H,et al.Nephro Dial Transplant 2001;16:2158-65结论：ACEI和CCB小剂量联合治疗非糖尿病肾病患者更有效控制血压ACEI和CCB小剂量联合治疗有效延缓肾病的进展ACEI和CCB小剂量联合治疗：非糖尿病肾病患者的有效治疗策略CCB联合联合ACEI治疗糖尿病肾病高血压治疗糖尿病肾病高血压Fogari R,et al.AJH;2002;15:1042-9.前瞻性、随机、开放、

14、对照、多中心研究309例2型糖尿病合并微量白蛋白尿的高血压患者，随机接受：氨氯地平5-15mg/d福辛普利 10-30mg/d联合治疗 5/10-15/30mg/d每6月检查1次Bp、UAE等,共4年ACEI联合联合CCB进一步降低血压进一步降低血压Fogari R,et al.AJH;2002;15:1042-9.各组治疗3个月时即出现明显的血压下降，4年时血压下降：福辛普利组17.2/11.8(P0.001)氨氯地平组19.9/12.8(P0.001)联合治疗组28.7/17.1(与单药治疗组相比,P0.01)ACEI联合联合CCB治疗肾脏保护效果更好治疗肾脏保护效果更好Fogari R,

15、et al.AJH;2002;15:1042-9.N=309,高血压糖尿病患者联合治疗组3个月时即出现UAE的明显下降，至36个月时仍明显下降，降低蛋白尿效果优于单药治疗CCBCCB联合治疗有效降低联合治疗有效降低联合治疗有效降低联合治疗有效降低难治性高血压肾病患者血压难治性高血压肾病患者血压难治性高血压肾病患者血压难治性高血压肾病患者血压 25020015010050 0收缩压舒张压n=8mmHg 治疗前 6个月 12个月 24个月Hetlitz H,Kidney International;Vol 4.Suppl.36(1992).pp.s-110-3应用受体阻滞剂，卡托普利，利尿剂，肼苯

16、哒嗪等药物后血压未有效控制的难治性高血压伴肾功能损害患者，加用非洛地平510mg/d众多证明ACEI/ARB优于对照组的试验中，多联用CCB：RENNAL：77.9%MICROHOPE：46.3%CCB:ACEI和和ARB的常用配伍药物的常用配伍药物Juliana CN,et al.Diabetes Care.2004;27:874-9.N Engl J Med.2000;342:145-53.研究显示，CCB还具有非血液动力学方面的作用减轻肾缺血再灌注损伤预防环孢素A导致的肾损伤抑制细胞外基质的沉积刺激内皮细胞产生NOCCB:非血液动力学方面的作用非血液动力学方面的作用CCB:CCB:减轻肾脏的缺血性损伤减轻肾脏的缺血性损伤减轻肾脏的缺血性损伤减轻肾脏的缺血性损伤非洛地平组（45nmol/kg.iv）Thalen PG,et al.Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol,1991;343:411-17*P0.05，与对照组相比0%50%100%对照组N=10N=9，大鼠大鼠存活率（）CCB:CCB:减轻肾脏的缺血性损伤减轻肾脏的缺血性损伤减轻肾脏的缺血