重症HAP的抗生素治疗_精品文档.ppt

1、重症重症HAPHAP抗生素治疗抗生素治疗讲者：四川大学华西医院 梁宗安 抗感染治疗是否进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）是否进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗）用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染）原体感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染）细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测细菌对所选药物敏感吗？（近期当地耐药性监测结果如何）结果如何）用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物物PK/PDPK/PD）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度

2、）静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度）2抗感染治疗药物能达到感染部位吗？（肺、脑脊液等药物的组织药物能达到感染部位吗？（肺、脑脊液等药物的组织浓度）浓度）病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能等副作用）作用）有更便宜但效果仍良好的药物（药物经济学分析）？有更便宜但效果仍良好的药物（药物经济学分析）？用用1 1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度）对病人

3、的基础疾病及免疫功能进行评估对病人的基础疾病及免疫功能进行评估3HAPHAP Hospital-acquired pneumonia(HAP)Hospital-acquired pneumonia(HAP)Hospital-acquired pneumonia(HAP)Hospital-acquired pneumonia(HAP)又称医院内肺炎（又称医院内肺炎（nosocomial pneumonia,NPnosocomial pneumonia,NP），是指患者入院时不存在、也不处于感），是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院染潜伏期，而于入院48小时及以后发生的肺炎。小时及以

4、后发生的肺炎。Ventilator-associated pneumonia(VAP)Ventilator-associated pneumonia(VAP)Ventilator-associated pneumonia(VAP)Ventilator-associated pneumonia(VAP)气管插管后气管插管后48487272小时发生的肺炎小时发生的肺炎病情转严重需接受气管内插管的病情转严重需接受气管内插管的HAPHAP病人虽然不属于病人虽然不属于VAPVAP的范畴，但治疗方案与的范畴，但治疗方案与VAP VAP 相同。相同。Healthcare-associated pneumon

5、ia(HCAP)Healthcare-associated pneumonia(HCAP)Healthcare-associated pneumonia(HCAP)Healthcare-associated pneumonia(HCAP)下列任何病人发生的肺炎下列任何病人发生的肺炎过去的过去的9090天内因感染加重而紧急住院天内因感染加重而紧急住院2 d2 d居住于养老院居住于养老院 ,或一些长期护理机构或一些长期护理机构过去的过去的3030天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口感染护理在医院或在医院或门诊门诊进行进行血液透析血液透析治疗治疗 ATSA

6、TS.Am J Respir Crit Care Med Am J Respir Crit Care Med 20052005;171171:388388420052005年年ATS/IDSAATS/IDSA有关有关HAP/VAPHAP/VAP的分期的分期早发性早发性HAP/VAPHAP/VAP晚发性晚发性HAP/VAPHAP/VAP住院住院 4d 4d 内发生的肺炎内发生的肺炎 住院住院 5d 5d 或或 5d 5d 以后发生的肺炎以后发生的肺炎通常由敏感菌引起；通常由敏感菌引起；近期用过抗生素或住过医疗机构的近期用过抗生素或住过医疗机构的早发性早发性HAPHAP患者有被患者有被MDRMDR

7、病原菌定植病原菌定植和感染的风险和感染的风险 致病菌常是多药耐药菌致病菌常是多药耐药菌(MDR)(MDR)总体预后好总体预后好 病死率高病死率高American Thoracic Society Documents.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired,Ventilator-associated,and Healthcare-associated Pneumonia.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine:2005,171(4):

8、388-4165临床分离菌比例最高的需氧革兰阴性菌，临床分离菌比例最高的需氧革兰阴性菌，其中，铜绿假单胞菌、肠道杆菌占主导地位其中，铜绿假单胞菌、肠道杆菌占主导地位David R Park.Respiratory Care,2005,50(6):742-765 临床分离菌特点临床分离菌特点6随着随着VAPVAP发生时间病原菌有所变化发生时间病原菌有所变化David R Park.Respiratory Care,2005,50(6):742-765发病时间对病原菌构成的影响发病时间对病原菌构成的影响7发病时间对病原菌构成的影响发病时间对病原菌构成的影响早发性早发性VAPVAP的主要致病菌的主要

9、致病菌入院入院 5 5天天 ，MV4MV4天天肺炎链球菌肺炎链球菌 5%15%5%15%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 5%10%5%10%厌氧菌厌氧菌 0%35%0%35%晚发性晚发性VAPVAP的主要致病菌的主要致病菌入院入院 5 5天，天，MV4MV4天天需氧需氧GNB(40%60%)GNB(40%60%)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯杆菌肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属不动杆菌属粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(20%40%):MRSA(20%40%):MRSA军团菌军团菌(0%40%)(0%40%)14 Trouillet J-L,et al.Am J R

10、espir Crit Care Med 1998;157:531-539.8不同类型肺炎的住院死亡率不同类型肺炎的住院死亡率Kollef et al Chest 2005:128:38549医院获得性肺炎治疗医院获得性肺炎治疗医院获得性肺炎一经确诊，即应选择正确的经验治疗医院获得性肺炎一经确诊，即应选择正确的经验治疗起始的抗生素治起始的抗生素治疗是否是否适当适当是决定是决定预后的关键因素预后的关键因素只有当起始治疗适当时，才能只有当起始治疗适当时，才能降低病死率降低病死率ICUICU中耐药性中耐药性的出现使选择适当的经验性治疗变得困的出现使选择适当的经验性治疗变得困 难难10*Included

11、 patients with community-acquired infections.Alvarez-Lerma F et al.Intensive Care Med.1996;22:387-394;Ibrahim EH et al.Chest.2000;118:146-155;Kollef MH et al.Chest.1999;115:462-474;Kollef MH et al.Chest.1998;113:412-420;Luna CM et al.Chest.1997;111:676-685;Rello J et al.Am J Respir Crit Care Med.199

12、7;156:196-200.不适当的起始治疗增加病死率不适当的起始治疗增加病死率Luna,1997Luna,1997Ibrahim,2000*Ibrahim,2000*Kollef,1998Kollef,1998Kollef,1999*Kollef,1999*Rello,1997Rello,1997Alvarez-Lerma,1996Alvarez-Lerma,199611MDRMDR病原体的危险因素病原体的危险因素 先前先前9090天接受天接受过抗菌抗菌药治治疗当前住院当前住院5 5天或以上天或以上社区或院内存在高社区或院内存在高频率耐率耐药免疫抑制疾病或行免疫抑制免疫抑制疾病或行免疫抑制疗

13、法法存在存在 HCAPHCAP危危险因素因素ATS/IDSA.Am J Resp Crit Care Med.2005;171:388-416.12目前主要面临的严重细菌耐药问题目前主要面临的严重细菌耐药问题非发酵菌铜绿假单胞菌、不动杆菌：多重耐药非发酵菌铜绿假单胞菌、不动杆菌：多重耐药MDRMDR大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等：产大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌等：产ESBLsESBLs（Extended-Extended-spectrum-lactamasespectrum-lactamase）比例很高）比例很高高产高产AmpCAmpC酶的阴沟、产气、聚团等肠杆菌属菌株酶的阴沟、产气、聚团等肠杆菌属菌

14、株PRSPPRSP（Penicillin-resistant Streptococcus Penicillin-resistant Streptococcus PneumoniaePneumoniae）MRS MRS（Methicillin-resistant StaphylococcusMethicillin-resistant Staphylococcus）VRE VRE（Vancomycin-resistant enterococcusVancomycin-resistant enterococcus）13铜绿假单胞菌的耐药问题及联合用药铜绿假单胞菌的耐药问题及联合用药院内获得性、呼吸机

15、相关性肺炎的首位病因院内获得性、呼吸机相关性肺炎的首位病因引起的菌血症死亡率引起的菌血症死亡率70%存在泛耐药问题，所有广谱抗菌素对其耐药已升高至存在泛耐药问题，所有广谱抗菌素对其耐药已升高至2037%14铜绿假单胞菌的耐药率高铜绿假单胞菌的耐药率高2007年中国年中国CHINET细菌耐药性监测细菌耐药性监测耐药率（耐药率（%）15多重耐药（多重耐药（MDRMDR）铜绿逐年增加）铜绿逐年增加Clinical Infectious Diseases 2005;40:S8998MDR：对：对3类（内酰胺类、喹诺酮类和氨基糖苷类）及类（内酰胺类、喹诺酮类和氨基糖苷类）及3类以上抗生素同时类以上抗生素

16、同时耐药的菌株。耐药的菌株。16病原菌病原菌抗生素联合治疗抗生素联合治疗多重耐药菌多重耐药菌具有抗假单胞菌作用的头孢菌素具有抗假单胞菌作用的头孢菌素(头孢吡肟、头孢他定头孢吡肟、头孢他定)或或 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌具有抗假单胞菌作用的碳青霉烯类具有抗假单胞菌作用的碳青霉烯类 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)(ESBL+)(亚胺培南、亚胺培南、帕尼培南帕尼培南、美罗培南、美罗培南)或或 不动杆菌属不动杆菌属-内酰胺类与酶抑制剂的复合制剂内酰胺类与酶抑制剂的复合制剂(哌拉西林哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦)加加具有抗假单胞菌作用的氟喹诺酮类具有抗假单胞菌作用的氟喹诺酮类(左氧氟沙星左氧氟沙星或环丙沙或环丙沙星星)或或氨基糖苷类氨基糖苷类(阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素)甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)(MRSA)利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素嗜肺军团菌嗜肺军团菌有多重耐药菌危险的和所有重症感染的起始经验治疗有多重耐药菌危险的和所有重症感染的起始经验治疗Am J Respir Crit Care Med Vol 171.p