病历模板三篇Word文档格式.docx

1、个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。体 格 检 查T【36.2】，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养

2、良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点、瘀斑、全身各浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大形圆，约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，耳道无溢液，双耳乳突区无压痛，听力正常，鼻腔通畅，鼻无流涕出血，鼻旁窦无压痛，唇红，伸舌居中，咽不充血，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大，无包块及压痛，未闻及血管杂音，胸廓对称无畸形，肋间隙无明显增宽及变窄，胸壁静脉无曲张，胸壁无压痛，双肺呼吸运动度一致，语颤对称，双肺叩清音，呼吸音清晰，无干湿罗音及哮鸣音。心前区无隆起，心尖区可

3、见搏动，叩诊心界不大，心率【82】/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音，腹平，腹壁未见静脉曲张，未见胃、肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣4-5次/分，肛门直肠外生殖器未查，脊柱四肢见专科检查，双下肢不肿，神经系统：生理反射存在，病理征未引出。专 科 检 查脊柱四肢无畸形，腰椎无畸形，腰部活动稍受限，前屈：【60】后伸：【20】，左右侧弯各：【35】，左右旋各：【7】。腰肌僵硬，【L3-4、L4-5、L5-S1】棘间、棘突旁压痛，右侧为甚，右侧直腿抬高试验

4、阳性，加强试验阳性，左侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，屈颈试验阳性，挺腹试验阳性，4字试验阴性。双下肢肌力肌张力正常，腱反射正常，双下肢无水肿，病理征阴性。辅助检查腰椎CT提示：L3-4、L4-5椎间盘略膨出。初步诊断：中医诊断：腰痛（血瘀夹气滞证）西医诊断：腰椎间盘突出症 经治医生医师：XX，手签：_首 次 病 程 记 录20XX年06月17日17时00分 患者xxxx，男，50岁，职员，住院号113211；于20XX年06月17日15时48分因反复腰腿痛1月余，复发加重2天门诊以收入住院。 1、病史要点：患者中年男性，起病缓、病程长，腰部慢性劳损史。主要以腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部

5、为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。2、四诊情况：3、查体：T36.2，P82次/分，R19次/分，BP124/87mmHg，头颅五官无畸形，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音及哮鸣音。心律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双肾区无叩击痛，双下肢不肿。4、专科检查：6020357腰肌僵硬，L3-4、L4-5、L5-S1棘间、棘突旁压痛，右侧为甚，右侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，左侧直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，屈颈试验阳性，挺腹试验阳性，4、辅

6、助检查：随机血糖：6.5mmol/L，腰椎CT提示：初步诊断及诊断依据： 腰痛（血瘀夹气滞证）中医辨病辩证依据：中年男性，腰部慢性劳损史，以反复腰痛为主，中医辨病属腰痛范畴。因其长期弯腰劳累，久坐，致腰部慢性劳损，腰部气机郁滞，淤血痹阻，不通则痛，发为本病，其病位于腰，病性属实证。腰椎间盘突出症，诊断依据：1、中年男性，腰部慢性劳损史，2、患者以腰腿痛及腰部活动不利为主要表现，3、查体：L3-4、L4-5、L5-S1棘间、棘突旁压痛，右侧为甚，右侧直腿抬高试验阳性，加强试验阳性，4、腰椎CT支持。中医鉴别诊断：腰痛与肾俞虚痰相鉴别：两者均有腰痛表现，腰痛为慢性发病，常有腰部慢性劳损史，有典型腰

7、腿痛，查体可见腰部压痛，CT可确诊；肾俞虚痰除了腰部表现外，还可见潮热，盗汗，消瘦等全身表现，舌脉一派阴虚内热之象，CT可见骨质破坏，患者以腰痛伴腰部活动不利为主要表现，无潮热，盗汗，消瘦等全身表现，无舌脉一派阴虚内热之象，可鉴别。 西医鉴别诊断：腰椎间盘突出症与腰椎结核相鉴别：两者均有腰痛表现，腰椎间盘突出症为慢性发病，常有腰部慢性劳损史，有典型腰腿痛，查体可见直腿抬高试验阳性，CT可确诊；腰椎结核除了腰痛表现外，还可见潮热，盗汗，消瘦等全身表现，常不伴腿痛，CT可见骨质破坏，结核菌素试验阳性，患者以腰痛伴腰部活动不利为主要表现，无潮热，盗汗，消瘦等全身表现，可鉴别。诊疗计划：1、中医护理常

8、规，二级护理，清淡饮食，平卧硬床休息。2、进一步完善相关辅查：血常规、尿常规、大便常规、心电图、肝肾功能、血糖血脂。3、综合康复理疗：予以红外线治疗温经散寒、祛湿，中频缓解腰肌痉挛消炎止痛，牵引可使突出的髓核回呐解除压迫，针刺肾俞为肾经经气转输之处，可补益肾气，腰眼、居髎、大肠俞调理局部经气、舒筋活血止痛，委中为足太阳膀胱经经穴，可补益膀胱经经气，亦有腰背委中求之意承山、足三里、阳陵泉调理局部经气、舒筋活血止痛，以上穴位采用泻法。4、静脉输液：患者辨病属于血瘀证，予以血塞通粉针剂20mg以活血化瘀，5%甘露醇注射液150ml脱水，口服独一味颗粒1包每日3次活血止痛，追风止疼胶囊2粒每日2次活血

9、祛风散寒止疼，美洛昔康7.5mg每日一次消炎止痛。5、中医调护：调畅情志，慎起居，避风寒，忌劳累。签名：20XX年06月18日20时33分 科主任xxx医师查房记录科主任xxx医师在详细询问患者病史及仔细查体后指出：患者病史体征无补充，入院中医诊断：西医鉴别诊断：治疗上计划完善相关辅查，综合康复理疗：静脉输液：予以中药四物汤加减以舒筋活血、通络止痛，方中熟地、川芎、当归、白芍养血活血，五加皮、续断、牛膝、杜仲强筋骨，红花、独活、延胡索止痛，补骨脂、杜仲、淫羊藿益气强身健体，乳香、没药、木香行气，威灵仙、薏苡仁、半夏祛湿，甘草调和诸药，组方如下：熟地黄15g 当归10g 白芍15g 酒川芎15g

10、红毛五加皮15g 独活 10g 盐杜仲20g 淫羊藿 15g酒续断15g 红花5g 牛膝12g 醋延胡索20g炙甘草 5g 炒没药5g 醋乳香 5g 去毛狗脊10g 一日一剂，上方加水2000毫升，煎至300毫升，每次100ml，分早中晚三次，饭后温服，共3剂。住院医师：XX：手签：科主任医师：xxx：20XX年06月19日18时46分今日查房，患者诉腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。神可，纳可，眠差，二便调，舌质暗红，苔薄白，脉涩。辅助检查：血常规、尿常规、大便常

11、规、心电图、肝肾功能、血糖血脂等检查基本正常。病情有所缓解不明显给予腰4-5、腰5-骶1椎双侧夹脊穴处行小针刀松解术其余治疗同前无调整。20XX年06月19日20时47分小针刀治疗记录今日08时42分在我科微创室行小针刀治疗。患者取俯卧低头位，以腰4-5、腰5-骶1椎双侧夹脊穴为治疗点并做好标记，作局部碘伏无菌消毒，戴无菌手套，2%利多卡因对每个进针点作局部麻醉。使用小针刀：1.顺肌纤维、肌腱分布方向做铲剥（即针刀尖端紧贴着欲剥的组织做进退推进动作使横向粘连的组织纤维断离、松解。）2.做横向及扇形的针刀尖端的摆动动作，使纵向粘连的组织纤维断离、松解。每次每穴切割剥离3次即出针，后在每个治疗点局

12、部穴位注射2%利多卡因2毫升、曲安奈德液1.5毫升、维生素B12 1毫升混匀液消炎营养神经止痛。治疗中患者无头晕、心悸、胸痛，无恶心呕吐。治疗后嘱患者休息10分钟。操作者：XX住院医师。20XX年06月22日18时48分主治医生xx医师查房记录主治医师在详细询问患者病史及仔细查体后指出：患者目前诊断明确，经电针、超短波、中频理疗，牵引，中药熏蒸，腰椎小针刀治疗及药物治疗，目前患者腰部酸软胀痛有所好转，疼痛时以腰骶部为显，疼痛时偶向右侧臀部放射致右腿外后侧，腰部活动基本正常，右下肢稍感麻木、乏力感。神可，纳可，眠可，二便调，查体：生命体征平稳，舌质暗红，苔薄白，脉涩。脊柱四肢无畸形，腰椎无畸形，

13、腰部活动基本正常。腰肌正常，L3-4、L4-5、L5-S1棘间、棘突旁轻度压痛，右侧为甚，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，屈颈试验阴性，挺腹试验弱阳性，目前患者病情有所好转，今日暂停5%甘露醇脱水治疗，余治疗方案暂无调整。并嘱其注意休息，平卧硬床休息，进一步指导腰部功能锻炼：飞燕式、拱桥式。主治医师：20XX年06月25日15时55分今日查房，患者诉腰部酸软胀痛明显减轻，疼痛时以腰骶部为显，疼痛时偶向右侧臀部放射致右腿外后侧，腰部活动基本正常，右下肢稍感麻木、乏力感。神可，纳可，眠可，二便调，舌质暗红，苔薄白，脉涩。目前患者病情有所好转，计划明日暂停输液治疗，余治疗同前暂无调整。予以中药四物汤

14、加减以舒筋活血、通络止痛，方中熟地、川芎、当归、白芍养血活血，五加皮、续断、牛膝、杜仲强筋骨，红花、补骨脂、延胡索止痛，独活、黄芪益气强身健体，乳香、没药、木香行气，威灵仙、薏苡仁、半夏祛湿，甘草调和诸药，组方如下：熟地黄15g 当归15g 白芍20g 酒川芎15g红毛五加皮20g 丹参 12g 黄芪 20 g 独活15g酒续断15g 红花10g 牛膝12g 醋延胡索10g炙甘草 10g 炒没药5g 醋乳香 5g 木香 5g杜仲20g 威灵仙15g 薏苡仁20g 木瓜20g20XX年06月28日18时25分 科主任xxx医师查房记录今日科主任xxxx查房，患者诉腰部酸软胀痛明显好转，疼痛时以腰

15、骶部为显，疼痛时偶向右侧臀部放射致右腿外后侧，但较入院时明显减轻，腰部活动基本正常，右下肢稍感麻木。腰肌正常，腰椎各棘间、棘突旁无压痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，屈颈试验阴性，挺腹试验阴性，双下肢肌力肌张力正常，腱反射正常，双下肢无水肿，病理征阴性，要求出院，科主任指示，综上述患者可以出院，但是院外给予口服药物继续治疗，西医：独一味颗粒1包每日3次活血止痛风止疼胶囊2粒每日2次活血祛风散寒止疼，中医：一日一剂，上方加水2000毫升，煎至300毫升，每次100ml，分早中晚三次，饭后温服，共6剂。篇二：中医门诊病历1.姓名：马某 性别：女 年龄：59 主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易

16、出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年 现病史：食道炎、浅表性胃炎 既往史：无 望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱 闻诊：口臭 切诊：脉细滑 诊断：肝阴虚证，胃气阴两虚 治疗： 竹茹10g 石斛10g 太子参30g 佩兰30g 白薇10g 沙参12g 地骨皮12g 煅瓦楞子30g 枇杷叶15g 桔梗15g 生石膏15g 苍术12g 莱菔子15g 香橼10g 佛手10g 芦根30g 葛根15g 代赭子30g 陈皮10g 叩仁10g 7剂 水煎服 每日一剂，早晚饭后半小时服 医嘱：多吃羊胃、大蒜 2.姓名：丁某 性别：男 年龄：25岁 饭后肚胀1年，梦多5年，小便黄、大便时干时稀1年，手脚易出汗发凉2年，

17、爱着急5年 现病史：无 既往史：额头暗淡无光，手指节大，反甲，舌尖红，苔黄腻 切诊：脉弱，左寸尤弱 诊断：肝脾不调，心脾两虚 治疗：柴胡10g 郁金10g 茯苓15g 佩兰30g 枳实10g 党参15g 生黄芪20g 苍术10g 陈皮10g 莱菔子30g 竹茹10g 石斛10g 沙参10g 当归12g 全瓜蒌30g 香橼10g 佛手10g 白茅根30g 胃立康2盒 4片/天 7天后复诊 一周内面色改善，脘胀减轻，大便成形，仍口干 望诊：舌红苔黄腻 切诊：脉细数 竹茹10g 枳实10g 枳壳30g 旋复花（包）10g 柴胡12g 茯苓15g 佩兰30g 莱菔子30g 沙参10g 青皮10g 陈皮

18、10g 香橼子30g 佛手10g 叩仁6g 木香10g 厚朴10g 石斛10 白茅根30g 少吃凉食 篇三：住院病案首页医疗机构 XX镇卫生院 （组织机构代码：XX）医疗付款方式：健康卡号： 第 次住院 病案号：姓名 性别 1.男 2.女 出生日期 年 月 日 年龄 国籍 （年龄不足1周岁的） 年龄 月 新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克出生地 省（区、市） 市 县 籍贯 省（区、市） 市 民族 身份证号 职业 婚姻 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离异 5.其他现住址 省 市 县 电话 邮编 户口地址 省 市 县 邮编 工作单位及地址 单位电话 邮编 联系人姓名 关系 地址 电话 入院途

19、径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他入院时间 年 月 日 时 入院科别 病房 转科科别 出院时间 年 月 日 时 出院科别 病房 实际住院 天门（急）诊诊断 疾病编码 出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断： 疾病编码 病理号 药物过敏 1.无 2.有，过敏药物： 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师 责任护士 进修医师 实习医师 编码员

20、病案质量 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日手术及操作编码操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者助助/离院方式 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称 4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划 1.无 2.有，目的:颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费：（3）护理费： （4）其他费用：2.诊断类：（5

21、）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费：（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费：4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用：7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费： （19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费：9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费：（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费：主要诊断治愈好转情况：1.治愈 2.好转 3.未愈诊断符合情况：1.门诊与出院2.入院与出院3.术前与术后4.临床与病理5.放射与病理（0.未做 1.符合 2.不符合 3.不确定）抢救情况：抢救 次 成功 次临床路径管理：1.完成 2.变异 3.退出 4.未入说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。