降钙素原PCT及临床应用_精品文档.ppt

1、降钙素原降钙素原(PCT)及临床应用及临床应用细菌感染性疾病概况细菌感染性疾病概况PCTPCT及生物学特征及生物学特征PCTPCT及临床应用及临床应用123临床细菌感染临床细菌感染/脓毒血症的挑战脓毒血症的挑战急诊科急诊科急诊科急诊科 怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断重症监护室重症监护室重症监护室重症监护室 脓毒血症的诊断、治疗效果监测等脓毒血症的诊断、治疗效果监测等脓毒血症的诊断、治疗效果监测等脓毒血症的诊断、治疗效果监测等呼吸科呼吸科呼吸科呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测

2、、抗生素使用的呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的 管理管理管理管理外科病房外科病房外科病房外科病房 手术后是否发生细菌感染的监测手术后是否发生细菌感染的监测手术后是否发生细菌感染的监测手术后是否发生细菌感染的监测儿科儿科儿科儿科/新生儿科新生儿科新生儿科新生儿科 不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断不明原因发热的患儿、疑似感染的鉴别诊断 .血液科血液科血液科血液科 是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断是否感染引

3、起的发热、白细胞异常的鉴别诊断是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断风湿免疫科风湿免疫科风湿免疫科风湿免疫科 自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断肿瘤科肿瘤科肿瘤科肿瘤科 放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断 .脓毒症的死亡率脓毒症的死亡率脓毒毒症症是是一一种种死死亡亡率率较高高的的疾疾病病,是是非非心心脏内内科科ICUICU病病人人死死亡亡的的主

4、主要要原原因因.死死亡亡率率:40%-50%(40%-50%(十年来一直未十年来一直未变)Sands et al.JAMA 1997;278:234 Brun-Buisson et al.JAMA 1995;274:968快速诊治快速诊治临床急需临床急需正确诊断和治疗每推迟1小时，死亡率增加7.6%Textoris J et al.Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324Kumar A.,et al.Crit Care Med.2006危急感染的治疗需要建立在快速诊断之上快速诊治快速诊治临床急需临床急需临床指征临床指征:不特异不特异 SIRSSIRS标准：发热、标准：

5、发热、WBCWBC计数、心跳过速、呼吸频率等计数、心跳过速、呼吸频率等微生物学微生物学:血培养血培养 检测阳性率不高，检测阳性率不高，微生物培养时间长等微生物培养时间长等脓毒血症的诊断脓毒血症的诊断培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 微生物感染诊断流程微生物感染诊断流程血培养遇到的问题血培养遇到的问题报告时间较长报告时间较长 (48(48 72 h)72 h)当前遇到的临床灵敏度较低当前遇到的临床灵敏度较低 *国内大多数医院阳性检出率国内大多数医院阳性检出率15%30PCT30或或4040，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。

6、偏重考虑阴性菌感染。PCTPCT与与真菌感染真菌感染念珠菌念珠菌 念珠菌相念珠菌相关关的的脓毒症在大多脓毒症在大多数情况下，数情况下，PCTPCT始终在始终在0.05-20.05-2之之间间起伏起伏曲霉菌曲霉菌 PCT PCT 会会延延迟迟上上升升大大多多数数情情况况下下,PCT,PCT浓浓度度前前期期在在0.05-20.05-2间间起起伏伏，然然后后会会有有非非常常明明显显的的升升高高，浓度甚至可达几十浓度甚至可达几十菌血症念珠菌血症 单单一次单单一次PCTPCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测连续监测PCTPCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化

7、规律浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律念珠菌引起的脓毒症念珠菌引起的脓毒症PCTPCT水平显著低于菌血症水平显著低于菌血症逆向思维：逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果对免疫功能低下的患者，如果PCTPCT长期在灰色浓度间长期在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大性较大 Martini A,etc.2010 Jun;60(6):425-30.Epub 2010 Mar 10 外科外科念珠菌感染脓毒症念珠菌感染脓毒症 vsvs 细菌感染脓毒症细菌感染脓毒症PCTPCT的的ROCROC曲线面积（曲线面积（

8、0.970.97）显著大于）显著大于CRPCRP（0.800.80）PCTPCT临界值临界值2ng/ml2ng/ml区别念珠菌性脓毒症区别念珠菌性脓毒症和菌血症的和菌血症的敏感性敏感性92%92%，特异性，特异性93%93%CRPCRP最佳临界值为最佳临界值为100mg/L,100mg/L,敏感性敏感性82%82%，特异性，特异性53%53%结合结合PCTPCT和和CRPCRP在诊断念珠菌性脓毒症在诊断念珠菌性脓毒症时并没有增加敏感性和特异性时并没有增加敏感性和特异性Martini A,etc.2010 Jun;60(6):425-30.Epub 2010 Mar 10 诊断念珠菌时诊断念珠菌

9、时PCTPCT和和CRPCRP反映敏感反映敏感性和特异性的性和特异性的ROCROC曲线曲线非典型病原非典型病原体体感染中的感染中的PCTPCT水平水平病因病因降钙素原临界降钙素原临界点点 (ng/mLng/mL)评论评论参考文献参考文献侵袭性侵袭性真真菌感染菌感染 0.5 0.5 后期后期增加，在第增加，在第1-31-3天天,敏敏感性感性仅为仅为 53%,53%,高峰期敏高峰期敏感性感性90%,90%,念珠菌血症念珠菌血症较不较不显著显著;曲霉菌曲霉菌的峰值延的峰值延后后Supp Care Can.2005;13(5):343-6军团军团菌菌0.5(0.5(平均平均 13.5)13.5)敏感性

10、敏感性86.7%86.7%Clin Microbiol Infect.2009肺结核肺结核2(2(平均平均 4.16)4.16)敏感性敏感性30%30%特特异性异性82%,82%,建建议议在在HIVHIV患者中使用患者中使用Int J Tuberc Lung Dis.2006支原支原体体0.5(0.5(平均平均 0.2-0.96)0.2-0.96)敏感性敏感性20%,20%,反应严重反应严重程度程度韓晓华中国当代儿科杂志 2007Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519 诱导期比细胞因子类长，比诱导期比细胞因子类长，比CRPCRP短，快速衰

11、减短，快速衰减 ,半衰期约半衰期约20-24 20-24 小时小时 ，在疾病监测方面，在疾病监测方面,可以快速反映治疗效果可以快速反映治疗效果.PCT.PCT有着自然的优势有着自然的优势!在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化各生物学指标的评估性能各生物学指标的评估性能感染组对照组PCTPCTWBCWBCCRPCRP各生物学指标的评估性能各生物学指标的评估性能Report of the 5th Toronto Sepsis R

12、oundtable,Toronto,Ontario,Canada,October 25,26,2000.各生物学指标的评估性能各生物学指标的评估性能诊断监测监测预后预后无论是对脓毒症的诊断、治疗监测及预后评估无论是对脓毒症的诊断、治疗监测及预后评估PCTPCT都体现出最优异的性能都体现出最优异的性能Crit Care Med.2008 Jan;36(1):296-327 F.M.Brunkhorst,16th Critical Care Symposium Istanbul,28th Aptil 20072008,PCT2008,PCT的临床效用也被写进的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的瑞典

13、关于脓毒血症的 诊断指南诊断指南Surviving SepsisSurviving SepsisCampaign guideline Campaign guideline Update 2008:Update 2008:“PCT.often usefulPCT.often useful”Reimbursements in Reimbursements in several marketsseveral markets德国关于脓毒症的诊断指南德国关于脓毒症的诊断指南(2007(2007更新更新)PCTPCT可提高细菌感染可提高细菌感染/脓毒症的诊断质量脓毒症的诊断质量PCT急诊临床应用的专家共识

14、（急诊临床应用的专家共识（2012）细菌感染性疾病概况细菌感染性疾病概况PCTPCT及生物学特征及生物学特征PCTPCT及临床应用及临床应用123PCT急诊临床应用的专家共识（急诊临床应用的专家共识（2012）脓毒症早期的病理生理改变是功能性的、可逆的。早期准确地诊断脓毒症并监测是改善预后的决定性因素之一。降钙素原(procalcitonin，PCT)与感染和脓毒症的相关性很好，经过近20年的研究和实践，已经被推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗监测和预后评估。1 PCT简介11 PCT主要的主要的生物学效应生物学效应：目前尚无明确的结论；主要的生物学效应有：次级炎症因子的作用、趋化因子

15、的作用、抗炎和保护作用。12 PCT的的检测方法检测方法和和稳定性稳定性：半定量和定量；在血样中非常稳定。冰冻、抗凝剂、血清或者血浆、动脉血或者静脉血对检测结果的影响均微乎其微。1 PCT简介13 PCT的的正常值正常值及参考范围：及参考范围：健康人 0.05 ngml。老年人、慢性疾病患者、不足10的健康人 0.05 ngml，最高可达 0.1 ngml，一般不超过 0.3 ngm1。脓毒症诊断界值：0.5 ngml；严重脓毒症和脓毒性休克：5500 ngml之间；极少数严重感染 1000 ngml。14 导致导致PCT 升高的升高的常见疾病常见疾病：2 PCT水平监测在急诊常见感染性疾病的

16、临床应用建议2.1 细菌感染细菌感染211 呼吸系统感染呼吸系统感染PCT水平呈多样性，主要与病原体的类型、肺炎的严重程度以及全身炎症反应的严重程度有关。约50 的细菌性肺炎PCT 0.5 ngml，28的细菌性肺炎患者PCT 0.1 ngml，因此PCT正常或轻度增高不能排除细菌性肺炎。PCT水平与肺炎的严重程度呈正相关。低水平PCT(0.1 ngml)提示可能是肺炎较轻、预后较好，或是病毒性肺炎、非典型病原体导致的肺炎，是不使用或停用抗生素的参考指标。疗效评估：持续升高或不降是治疗无效的表现。严重社区获得性肺炎(SCAP)、院内获得性肺炎(HAP)以及呼吸机相关性肺炎(VAP)中，PCT水平与痰细菌培养阳性率、病情的严重程度呈正相关。初始PCT水平高并且在治疗过程中持续升高或不降是预后不良的标志。呼吸系统感染PCTPCT浓度（浓度（ngng/ml)/ml)临床意义临床意义处置建议处置建议0.10.50.5很可能存在需要治疗的细菌感很可能存在需要治疗的细菌感染染强烈建议使用抗生素强烈建议使用抗生素注注:对于入院时已经服用抗生素的患者，对于入院时已经服用抗生素的患者，pct0.25ng