降脂治疗与管理新理念_精品文档.ppt

1、血脂异常的治疗与管理新理念1提要提要概述概述血脂异常的治疗原则血脂异常的治疗原则血脂管理指南血脂管理指南2011LDLc“正常正常”，进一步他汀降脂一步他汀降脂的获益与证的获益与证据据强化降脂的获益和安全性强化降脂的获益和安全性联合降脂治疗的策略联合降脂治疗的策略CV-1109-CR-0192Primordial prevention (原始预防原始预防)Primary prevention(一级预防贡献一级预防贡献11.9%)他汀降他汀降Chol,高血压治疗高血压治疗胆固醇水平胆固醇水平下降贡献下降贡献24.2%24.2%中国北京地区冠心病死亡率增加的主要原因是胆固醇中国北京地区冠心病死亡率

2、增加的主要原因是胆固醇水平的增高水平的增高赵冬赵冬：Circulation，2004 110:1236-1244家族性高胆固醇血症家族性高胆固醇血症患病率约患病率约1/500,全世界约全世界约1000万万,中国约中国约260万病人万病人成人成人LDL-c4.9mmol/L,儿童儿童4.0mmol/L男性到男性到50岁时岁时50%发生致死性/非致死性冠心病女女性到性到60岁时岁时30%发生致死性/非致死性冠心病 高危,不是低危!CV-1109-CR-0192心脏移植的供体心脏移植的供体(所谓健康人所谓健康人)心脏作血管内超声显示心脏作血管内超声显示:冠脉内冠脉内粥样斑块厚度粥样斑块厚度0.5mm

3、从青少年巳开始从青少年巳开始,至至30岁以上岁以上60%,50岁以上岁以上80%以上有冠脉内粥样斑块以上有冠脉内粥样斑块 JACC 2010;56:630美国成人美国成人LDLc平均水平远高于平均水平远高于70mg/dl,在在100-130mg/dl之之间间,CDH成为第一杀手成为第一杀手灵长类动物灵长类动物,新生儿新生儿,守猎群居者守猎群居者,中国贫穷农村地区人群中国贫穷农村地区人群LDLc70mg/dl,中国贫穷农村中国贫穷农村CHD仍极少见仍极少见 JACC 2010;56:630LDLc从 4S 到 SPARCL：他汀重要研究的19年历程他汀研究的第二次浪潮他汀研究的第二次浪潮他汀研究

4、的第二次浪潮他汀研究的第二次浪潮 针对针对高危患者群高危患者群高危患者群高危患者群 ACS ACS，老年人，糖尿病，高血，老年人，糖尿病，高血，老年人，糖尿病，高血，老年人，糖尿病，高血压压 不不不不仅仅仅仅与安慰与安慰与安慰与安慰剂对剂对照照照照 与常与常与常与常规规治治治治疗对疗对照照照照 (ALLIANCE,ALL-HAT)(ALLIANCE,ALL-HAT)与活性与活性与活性与活性药药物物物物对对照照照照 (PROVE IT,A to Z)(PROVE IT,A to Z)早期研究与安慰早期研究与安慰早期研究与安慰早期研究与安慰剂剂相比，相比，相比，相比，证实证实他汀可他汀可他汀可他汀

5、可降低死亡率和心血管事件降低死亡率和心血管事件降低死亡率和心血管事件降低死亡率和心血管事件发发生率生率生率生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALL-HAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005SPARCL 2006TNTIDEAL2009 ARMYDA在已接受在已接受在已接受在已接受现现代治代治代治代治疗疗的的的的稳稳定性冠心病患者，更定性冠心病患者，更定性冠心病患者，更定性冠心病患者，更积积极的他汀治极的他汀治极

6、的他汀治极的他汀治疗疗能否能否能否能否进进一步一步一步一步获获益？益？益？益？脑脑卒中患者卒中患者卒中患者卒中患者他汀类药物显著降低冠心病的风险他汀类药物显著降低冠心病的风险%*可信限未报告95%CI,14%-41%.95%CI,16%-37%.95%CI,12%-31%.Hebert PR et al.JAMA.1997;278:313-321.非致死性/致死性冠心病心血管疾病死亡率调脂治疗是对抗动脉粥样硬化的基础调脂治疗是对抗动脉粥样硬化的基础调脂治疗是对抗动脉粥样硬化的基础调脂治疗是对抗动脉粥样硬化的基础斑块破裂斑块破裂/血栓形成血栓形成正常血管正常血管脂质沉积脂质沉积动脉粥样动脉粥样斑

7、块进展斑块进展延缓延缓调脂治疗的首要目标调脂治疗的首要目标调脂治疗的首要目标调脂治疗的首要目标:降低降低降低降低LDL-CLDL-C他汀在动脉粥样硬化治疗中占重要地位他汀在动脉粥样硬化治疗中占重要地位他汀在动脉粥样硬化治疗中占重要地位他汀在动脉粥样硬化治疗中占重要地位2008年年ACC/ADA共识：为防治动脉粥样硬化共识：为防治动脉粥样硬化 所有人应把所有人应把LDL-c控制在控制在50mg/dl(70mg/dl)动物和人体的饮食和药物干预动物和人体的饮食和药物干预试验显示，试验显示，LDL-C降低的幅度与动降低的幅度与动脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，脉粥样硬化病变的稳定和逆转有关，这进一步

8、支持了这进一步支持了LDL-C“低一点，低一点，好一些好一些”的观点，特别是在已经明的观点，特别是在已经明确确CVD的患者中。的患者中。理论上理论上，所有人都应该将，所有人都应该将LDL-C维持在维持在50mg/dL的的“新生儿新生儿”水平，以预防动脉粥样硬化，水平，以预防动脉粥样硬化，CVD患者也应该控制在类似低的水患者也应该控制在类似低的水平。平。JACC 2008;51(15):1512-1524LDLc正常值应该多少正常值应该多少?2011 ESC/EAS指南：各危险人群的描述指南：各危险人群的描述,把单项把单项LDLc很高或很高或重度重度(高危高危)高血压定为高危人群高血压定为高危人

9、群European Heart Journal 2011;32:17691818危险程度危险程度描描 述述极高危极高危 CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、陈旧性心梗、ACS、冠脉血、冠脉血运重建（运重建（PCI或或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（疾病（PAD）T2DM、T1DM合并靶器官损害合并靶器官损害(如微量白蛋白尿如微量白蛋白尿)中重

10、度中重度CKD(GFR10%高危高危 单项单项危险因素显著升高危险因素显著升高(如如LDLc显著升高显著升高和重度和重度(高危高危)高血压高血压)5%SCORE评分评分10%中危中危 1%SCORE评分评分5%低危低危 SCORE评分评分1%提要提要概述概述血脂异常的治疗原则血脂异常的治疗原则血脂管理指南血脂管理指南2011LDLc“正常正常”，进一步他汀降脂一步他汀降脂的获益与证的获益与证据据强化降脂的获益和安全性强化降脂的获益和安全性联合降脂治疗的策略联合降脂治疗的策略血脂异常的治疗原则血脂异常的治疗原则 心血管危险因素心血管危险因素 血脂水平血脂水平危险评估危险评估决定决定治疗治疗确定目

11、标值达标美美 国国 Framingham研研 究究冠冠 心心 病病 危危险 评分分 方方 法法Circulation 1998;97:1837-1847.危危 险险 分分 层层极高危极高危(Very high risk)存在确立的心血管病，加以存在确立的心血管病，加以(1)多种重要危险因子，尤其糖尿病多种重要危险因子，尤其糖尿病(2)严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟严重和控制不良的危险因子，尤其是继续吸烟(3)代谢综合征的多种危险因子代谢综合征的多种危险因子(尤其是尤其是TG 200mg/dL+非非HDL-C 130mg/dL且且HDL-C20%中度高危中度高危(Moderately

12、high risk)2+危险因子危险因子(10年危险年危险 10-20%)中度危险中度危险(Moderate risk)2+危险因子危险因子(10 年危险年危险 100mg/dL时胆固醇酯能够流入斑块时胆固醇酯能够流入斑块JAMA.2008;299(13):1561-73HDL-C在高脂血症中的作用在高脂血症中的作用HDL-C与CHD（Framingham Heart Study）Gordon,Castelli et al.Am J Med 1977;62:707714050100150200每千人冠心病发病率每千人冠心病发病率252534354445545564657475+HDL-C(mg

13、/dl)女性女性男性男性HDL-C：流行病学研究中与CVD显著相关The Emerging Risk Factors Collaboration JAMA 2009;302:1993-2000流行病学研究证实：流行病学研究证实：HDL-C每升高每升高1mg/dL，心血管病，心血管病风险降低风险降低2-3%n 68项长期前瞻性研究，项长期前瞻性研究，N=302,430但药物干预性研究中，HDL-C水平与CVD风险无显著相关性调整调整LDL-C水平后，水平后，HDL-C水平与水平与CVD风险风险无无显著相关性显著相关性调整调整HDL-C水平后，水平后，LDL-C水平与水平与CVD风险风险仍仍有有显

14、著相关性显著相关性vs.108项随机对照研究项随机对照研究(其中他汀研其中他汀研究究62项项)，包括，包括299,310名有心名有心血管事件风险的受试者；血管事件风险的受试者；BMJ 2009;338:b92Torcetrapib升高HDL-C却未带来理想的获益研究人群干预措施指标HDL-C（vs.对照组）显著逆转斑块/减少心血管事件ILLUSTRATE冠心病Torcetrapib 60mg/d阿托伐 vs.阿托伐 IVUS61%XRADIANCE FHTorcetrapib 60mg/d阿托伐 vs.阿托伐CIMT51.9%XRADIANCE 混合性高脂血症Torcetrapib阿托伐 vs

15、.阿托伐CIMT 54.4%XILLUMINATECHD或等危症（2型DM）Torcetrapib阿托伐 vs.阿托伐主要心血管事件 72.1%XNEJM 2007；NEJM 2007；AHA/ACC 2007年会；NEJM 2007尽管强化治疗使尽管强化治疗使HDL水平升高，但却没有降低动脉粥样硬化事件的发生率；水平升高，但却没有降低动脉粥样硬化事件的发生率；新的治疗手段将以改善新的治疗手段将以改善HDL功能为核心；功能为核心；启启 示示AIM-HIGH研究在北美共入选研究在北美共入选3414例患者，安慰剂例患者，安慰剂1696例，例，烟酸组烟酸组1718例例在平均随访在平均随访32个月时，

16、提前个月时，提前18个月终止个月终止两组间临床终点没有差异，也没有趋势两组间临床终点没有差异，也没有趋势烟酸组发生烟酸组发生28例卒中事件（例卒中事件（1.6%），安慰剂组发），安慰剂组发生生12例卒中事件（例卒中事件（0.7%）对升高对升高HDL-C治疗的探索再次受挫。治疗的探索再次受挫。HDL胆固醇胆固醇 好胆固醇好胆固醇“”优化优化HDL-CHDL-C功能可能是调脂治疗的新途径功能可能是调脂治疗的新途径2011ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐European Heart Journal 2011;32:17691818推荐意见证据等级LDL-C是首要治疗靶点/A若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点a/A在治疗高TG过程中，可评估TG水平a/B混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，Non-HDL-C可作为次要干预靶点a/BApo B可作为次要干预靶点a/BHDL-C不作为干预靶点/CApo B/Apo A和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点/C血脂干预靶点：新指南vs.旧指南 Can J Cardiol 2009;25(10):567579指