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1、南方医科大学南方医院肾内科南方医科大学南方医院肾内科心肾综合征心肾综合征张训张训1心肾综合征中的基本问题心肾综合征中的基本问题还没有明确答案还没有明确答案*患病率：缺乏标准定义，各家报告不一患病率：缺乏标准定义，各家报告不一 肾功能不全肾功能不全GFR2mg/dl者占者占30，Ccr越低死亡率越高。越低死亡率越高。住院后肾功能恶化的程度更能显示预后住院后肾功能恶化的程度更能显示预后3心肾综合征的分型（心肾综合征的分型（Ronco）*急性心肾综合征（急性心肾综合征（CRS 1型）型）*慢性心肾综合征（慢性心肾综合征（CRS 2型）型）*急性肾心综合征（急性肾心综合征（CRS 3型）型）*慢性肾心

2、综合征（慢性肾心综合征（CRS 4型）型）*继发性心肾综合征（继发性心肾综合征（CRS 5型）型）4图图 急性心肾综合征（急性心肾综合征（CRS 1型）心肾之间的病理生理相互作用型）心肾之间的病理生理相互作用急性失代偿缺血性损伤冠状动脉造影心脏手术急性心脏病或干预急性心脏病或干预急性肾损伤急性肾损伤急性低灌注氧运送减少坏死/凋亡GFR降低ANP/BNP抵抗 生物标志物生物标志物 肾损伤分子-1 胱抑素 中性粒细胞明胶酶相关蛋白(N-GAL)肌酐心排血量降低血流动力学介导的损伤灌注降低静脉压升高外源性因素造影剂ACEI利尿剂中毒血管收缩自主神经活化体液介导损害体液介导损害RAAS活化Na+H2O

3、潴留血管收缩体液因子体液因子利尿钠分泌细胞因子Caspase活化凋亡内皮细胞活化单核细胞活化半胱氨酸天冬氨酸(caspase)活化凋亡体液信号BNP免疫介导损伤免疫介导损伤5图图 慢性心肾综合征（慢性心肾综合征（CRS 2型）心肾之间的病理生理相互作用型）心肾之间的病理生理相互作用对损伤的敏感对损伤的敏感性增加性增加贫血Na+H2O潴留尿毒症溶质潴留钙、磷异常高血压慢性低灌注凋亡硬化-纤维化慢性心脏病慢性心脏病CKD进展进展损伤并始动损伤并始动肾损害肾损害遗传危险因素获得性危险因素心排血量低心排血量低亚临床炎症内皮细胞功能障碍加速型动脉粥样硬化慢性低灌注肾血管阻力增加静脉压增高栓塞贫血、低氧血

4、症RAAS和自主神经活化Na+H2O潴留钙、磷异常高血压、左心室肥厚贫血Na+H2O潴留尿毒症溶质潴留钙、磷异常高血压6图图 急性肾心综合征（急性肾心综合征（CRS 3型）心肾之间病理生理相互作用型）心肾之间病理生理相互作用Na+H2O潴留容量扩张前负荷增加GFR降低高血压高血压自主神经活化RAAS活化血管收缩电解质、酸碱和凝血失衡分泌细胞因子Caspase活化凋亡内皮细胞活化单核细胞活化Caspase活化凋亡体液信号急性肾损伤急性肾损伤急性心功能障碍急性心功能障碍急性失代偿急性心力衰竭缺血性损伤心律失常心排血量降低生物标志物生物标志物肌钙蛋白肌红蛋白髓过氧化物酶B型利钠肽肾小球疾病肾间质疾病

5、急性肾小管坏死急性肾盂肾炎急性尿路梗阻7CKD 1-2期期肾小球间质损害CKD 3-4期期硬化-纤维化CKD 5期期-透析透析内皮细胞功能障碍平滑肌细胞增殖LDL氧化血管钙化氧化应激加速型动脉粥样硬化骨骼重塑肌肉代谢食欲生成脂肪细胞因子胰岛素抵抗急性时相反应物质刺激单核细胞慢性炎症污染液体贫血和营养不良钙、磷异常软组织钙化Na+H2O过度负荷EPO抵抗尿毒症毒素贫血、尿毒症毒素钙、磷异常营养状态、BMINa+H2O过度负荷慢性炎症遗传性危险因素获得性危险因素原发性肾病糖尿病吸烟肥胖高血压血脂异常同型半胱氨酸血症慢性炎症心脏重塑神经体液异常缺血性危险增加左心室肥厚左室舒张障碍冠状动脉灌注降低炎症

6、冠状动脉和组织钙化生物标志物生物标志物心脏肌钙蛋白利钠肽非对称性二甲基精氨酸缺血修饰白蛋白急性时相蛋白血清淀粉样蛋白AC-反应蛋白图图 慢性肾心综合征（慢性肾心综合征（CRS 4型）心肾之间的病理生理相互作用型）心肾之间的病理生理相互作用生成生成细胞细胞因子因子非生理表面8全身性疾病全身性疾病糖尿病糖尿病淀粉样变淀粉样变血管炎血管炎脓毒血症脓毒血症脂多糖/内毒素单核细胞活化细胞因子肾功能肾功能不全不全器官损伤器官损伤/功能障碍功能障碍低氧血症氧化应激毒血症血流动力学改变低血压灌注压肾血管阻力缺血/再灌注自主神经系统活化神经体液应激炎症心力衰竭心力衰竭内源性毒素血红素蛋白，抗生素造影剂图图 继发

7、性心肾综合征（继发性心肾综合征（5型型CRS）心肾之间的病理生理相互作用）心肾之间的病理生理相互作用Ronco，J Am Coll Cardiol 2008，52：15279*Ronco提出的心肾综合征名称与分型只是建议，还需提出的心肾综合征名称与分型只是建议，还需要多学科讨论求得共识要多学科讨论求得共识*个人意见，不分五型，直接写名称个人意见，不分五型，直接写名称*心肾还是肾心代表哪个器官是原发的，哪个器官是继心肾还是肾心代表哪个器官是原发的，哪个器官是继发的发的*分急、慢性两种类型分急、慢性两种类型*全身性疾病致心肾同时受累时，可写成全身性疾病致心肾同时受累时，可写成“全身疾病致全身疾病致

8、心肾功能障碍心肾功能障碍”10急性心肾综合征急性心肾综合征心肾综合征与心肾衰竭心肾综合征与心肾衰竭*心肾综合征心肾综合征肾功能障碍主要是功能性的，由于人口老肾功能障碍主要是功能性的，由于人口老龄化、高血压、糖尿病发病率明显增加，龄化、高血压、糖尿病发病率明显增加，Acute on chronic renal failure可能占较大比例可能占较大比例*心肾衰竭心肾衰竭原有严重心脏病基础上发生急性器质性肾衰原有严重心脏病基础上发生急性器质性肾衰竭竭(Gil,NDT 2005,20:1780)。Liang KV在在Crit Care Med 2008,36(S1):S75发表的心肾综合征一文中也应

9、用发表的心肾综合征一文中也应用了心肾衰竭一词，并对肾功能损害程度分轻、中、重了心肾衰竭一词，并对肾功能损害程度分轻、中、重3级，相当于级，相当于CKD 3，4，5期期11 心肾综合征与心肾衰竭是一个疾病心肾综合征与心肾衰竭是一个疾病谱的两极，反映心脏和谱的两极，反映心脏和/或肾脏病的严重或肾脏病的严重程度，但在处理上完全不同程度，但在处理上完全不同12急性心力衰竭时的心肾综合征急性心力衰竭时的心肾综合征图图 急性心力衰竭时的心肾综合征急性心力衰竭时的心肾综合征血管舒缩性肾病血管舒缩性肾病 可逆的小管功能障碍可逆的小管功能障碍 临床表现临床表现 BUN/Cr比值比值 参与因素参与因素 心排血量降

10、低心排血量降低 全身血管扩张全身血管扩张 神经激素系统活化神经激素系统活化 （包括血管加压素）（包括血管加压素）静脉压升高静脉压升高 治疗（利尿剂）治疗（利尿剂）慢性肾功能障碍（不可逆）慢性肾功能障碍（不可逆）高血压高血压 糖尿病糖尿病 其他其他心力衰竭进展心力衰竭进展（液体潴留、低钠血症等）（液体潴留、低钠血症等）Am J Cardio 2005;96(Suppl):11G-17G13高排血量高排血量 心力衰竭心力衰竭低排血量低排血量 心力衰竭心力衰竭周围血管阻力周围血管阻力心排血量心排血量动脉循环血动脉循环血容量容量非渗透性刺激非渗透性刺激AVP释放释放刺激自主刺激自主神经系统神经系统RA

11、AS活化活化肾血流动力降低肾血流动力降低水钠排泄减少水钠排泄减少心肾综合征时水钠潴留的机制心肾综合征时水钠潴留的机制 有效动脉循环血容量降低假说（有效动脉循环血容量降低假说（Schrier）14低钠血症在低钠血症在CHF中的意义中的意义*低钠血症代表循环中的神经激素（低钠血症代表循环中的神经激素（CA、RAAS、AVP）水平）水平增高，且常伴有肾前性氮质血症，是疾病严重的标志增高，且常伴有肾前性氮质血症，是疾病严重的标志*表明心肌在低张状态时容量调节障碍，或血管加压素通过心表明心肌在低张状态时容量调节障碍，或血管加压素通过心脏和冠状动脉的脏和冠状动脉的V1a受体起相反效果，出现抗利尿反应受体起

12、相反效果，出现抗利尿反应*对对ACTIV in CHF研究的研究的Post hoc分析表明，用分析表明，用V2受体拮抗剂受体拮抗剂纠正低钠血症后（提高纠正低钠血症后（提高2mmol/L）与安慰剂对照组比较，前）与安慰剂对照组比较，前者出院后死亡率为者出院后死亡率为11.1%，低钠血症持续者为，低钠血症持续者为21.7%*纠正低钠血症后认知功能改善，跌倒减少纠正低钠血症后认知功能改善，跌倒减少15肾功能障碍预示预后不良肾功能障碍预示预后不良Jask,J Card Failure 2003;9:227*心力衰竭住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡心力衰竭住院时伴肾功能障碍者，住院时间长，死亡率高

13、，再住院者多率高，再住院者多*SOLVD研究。研究。GFR60ml/min/1.73m2者者死亡率为死亡率为40%*PRIME-2研究。研究。GFR76ml/min者死亡率者死亡率高高4倍（倍（RR2.85，P10天增加天增加3倍倍16心肌梗死后心力衰竭的发生率与基础心肌梗死后心力衰竭的发生率与基础GFR有关有关CATS研究研究*298例前壁心肌梗死随机分为开博通和安慰剂组，治疗一例前壁心肌梗死随机分为开博通和安慰剂组，治疗一年，用年，用C-G公式计算公式计算GFR（eGFR）*eGFR高、中、低组心力衰竭发生率分别为高、中、低组心力衰竭发生率分别为24.0%、28.9%和和41.2%，P0.

14、01*eGFR103ml/min/1.73m2者相比，发者相比，发生生CHF的危险比值为的危险比值为1.86（95%CI，1.11-3.13）P=0.019*心肌梗死时基础心肌梗死时基础GFR低者发生低者发生CHF的危险性明显增加的危险性明显增加 Hillege.Eur Heart J 2003;24:41217心力衰竭伴血肌酐高者能否应用心力衰竭伴血肌酐高者能否应用RAS阻断剂阻断剂18RAS阻断剂使血肌酐升高的幅度阻断剂使血肌酐升高的幅度依赖于肾储备功能与肾自身调节依赖于肾储备功能与肾自身调节19肾储备功能肾储备功能*增加蛋白质负荷后提高增加蛋白质负荷后提高GFR：扩张入球小动脉：扩张入球

15、小动脉*GFR0.3mg/dl）382例，例，对照组对照组191例例*分析治疗（分析治疗（RAS阻断剂、袢利尿剂、阻断剂、袢利尿剂、CCB、血管扩张剂）、液体平衡与体重对肾功能恶血管扩张剂）、液体平衡与体重对肾功能恶化的影响化的影响23ACEI与与ARB剂量（剂量（mg）分为小、中、大三组）分为小、中、大三组小小中中大大trandolapril6ramipril15enalapril20lisinoprilfosinopril40moexiprilquinaprilbenazepril40captopril150losartan75valsartan16024肾功能恶化与肾功能恶化与RAS阻断

16、剂无关阻断剂无关*ACEI或或ARB，无论小、中、大剂量，在，无论小、中、大剂量，在WRF和对照组应用的百分率均无统计学和对照组应用的百分率均无统计学差别（差别（ACEI,P=0.92,ARB,P=0.24）25CHF和和AMI伴左室功能障碍者可否合用伴左室功能障碍者可否合用ACEI和和ARB4个个RCT研究研究VALIANT、CHARM-Added、ValHeFT、RESOLVD的荟萃分析的荟萃分析资料：资料：17337例联合应用例联合应用ACEI和和ARB病人，应病人，应用随机效果模型对下列后果计算相对危用随机效果模型对下列后果计算相对危险性（险性（RR）和）和95%CI，随访平均，随访平均25个个月月Phillips，Ann Intern Med 2007,167:193026结果：因副作用明显增加停止治疗者结果：因副作用明显增加停止治疗者 CHF RR 1.38（95%CI 1.221.55）AMI RR 1.17（95%CI 1.031.34）肾功能恶化（肾功能恶化（Scr升高升高0.5mg/dl）CHF RR 2.17（95%CI 1.592.97）AMI RR 1.61（