连续性血液净化在重症监护病房中的应用_精品文档.ppt

1、连续性血液净化在重症监护病房中的应用n广州市第一人民医院柳惠玉前言n连续性血液净化(CBP)是近年来急救医学 领域最重要的进展之一n广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域n新技术的问世进一步扩大临床适用范围n是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施CBP的理论发展史n1960年,Scribner等人提出CBP（CRRT）n1977年,Kramer等人将CAVH应用于临床n1983年,Lauer等人描述CBP（CRRT）理论首次描述的首次描述的CAVH(1977)肝素泵肝素泵超超滤液滤液动动脉静脉静脉连续性血液净化命名连续性动静脉血液滤过 CAVH连续性肾脏替代治疗 CRRT 连续性血液净化 CBP连续

2、性肾脏替代疗法连续性肾脏替代疗法（CRRT）n *缓慢持续超滤缓慢持续超滤 (SCUF)(SCUF)*持续静（动）持续静（动）-静脉血液滤过静脉血液滤过(CV(A)VH)(CV(A)VH)*持续静（动）持续静（动）-静脉血液透析静脉血液透析(CV(A)VHD)(CV(A)VHD)*持续静（动）持续静（动）-静脉血液透析滤过静脉血液透析滤过(CV(A)VHDF)(CV(A)VHDF)*持续静持续静-静脉高通量透析静脉高通量透析(CVVHFD)(CVVHFD)*血浆置换（血浆置换（PEX PEX）*血浆吸附灌流血浆吸附灌流 (PAP)(PAP)连续性静脉连续性静脉静脉血液滤过静脉血液滤过CVVH

3、n 原理原理n透析：透析：半透膜两侧溶液进行溶质交换的过程半透膜两侧溶液进行溶质交换的过程n肾脏：肾脏：肾小球滤过、肾小管重吸收肾小球滤过、肾小管重吸收n半透膜：半透膜：布满微孔的薄膜，允许水、小分子布满微孔的薄膜，允许水、小分子 溶质通过，溶质通过，大分子溶质、细胞不能通过大分子溶质、细胞不能通过n生物半透膜：生物半透膜：腹膜腹膜原理原理-超滤n对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜对流是溶质通过半透膜的另一种方式，在跨膜压作用下，液体从压力高的一侧向低的一侧移压作用下，液体从压力高的一侧向低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜。连续性动，液体中的溶质也随之通过半透膜。连续性血液滤过中

4、的血滤器一定程度上模仿了肾小球。血液滤过中的血滤器一定程度上模仿了肾小球。原理原理-超滤n对流n在压力梯度作用下，液体通过半透膜的转运过程在压力梯度作用下，液体通过半透膜的转运过程n动力：半透膜两侧压力差动力：半透膜两侧压力差n影响因素影响因素n跨膜压：静水压差跨膜压：静水压差n溶质浓度梯度差溶质浓度梯度差n压力控制超滤的改良：压力控制超滤的改良：TMP已包括静脉压已包括静脉压n容量控制超滤：根据超滤量改变容量控制超滤：根据超滤量改变TMPCRRTCRRT的适应症的适应症n1 1 肾性适应症肾性适应症 急、慢性肾功能衰竭时的肾替代急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗治疗 n（1 1）重症病人发生急

5、性肾功能衰竭合并下列情况时：重症病人发生急性肾功能衰竭合并下列情况时：血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；n 液体负荷过重；液体负荷过重；n 处于高分解代谢状态；处于高分解代谢状态；n 脑水肿；脑水肿；n 需要大量输液。需要大量输液。（2 2）慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症脑病；n 尿毒症心包炎；尿毒症心包炎；n 尿毒症性神经病变前稀释尿毒症性神经病变前稀释CRRTCRRT的适应症的适应症n2.2.非肾性适应症非肾性适应症 由于由于CRRTCRRT对炎性介质及其它内对炎性介质及其它内源性毒性溶质的清除作用，它已被广泛应用于许多非源性毒性溶质的

6、清除作用，它已被广泛应用于许多非肾衰疾病的治疗。肾衰疾病的治疗。n（1 1）全身炎症反应综合症或全身性感染：全身炎症反应综合症或全身性感染：n大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以大多数炎性介质都可被高通量滤过膜以对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量对流的方式清除（高通量滤过膜的截留分子量为为30,000Da30,000Da）；）；n 血滤膜对炎性介质的吸附作用。持续血血滤膜对炎性介质的吸附作用。持续血液滤过可有效地清除液滤过可有效地清除TNF-,IL-6,IL-8TNF-,IL-6,IL-8等炎性等炎性介质。介质。n CRRTCRRT的适应症的适应症n（2 2）急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘

7、迫综合症（ARDSARDS）：）：n 超滤作用清除体内多余的液体以减少血超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水管外肺水 n CRRT CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生。的产生。n （3 3）心肺转流术中与术后：心肺转流术中与术后：n应用应用SCUFSCUF或或CVVHCVVH治疗，清除液体负荷与激活治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质，从而可以减轻组织水肿，减少失的炎性介质，从而可以减轻组织水肿，减少失血，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，血，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。改善氧合。CRRT治疗优点治疗优点n适用紧急肾脏替代治疗适用

8、紧急肾脏替代治疗准备工作准备工作20分钟内完成分钟内完成n方法简单方法简单操作方便操作方便不需要透析装置不需要透析装置n不宜做不宜做HD或或PD者亦适者亦适用用滤器膜生物相容性好滤器膜生物相容性好n适用于适用于MODS治疗治疗尤对尤对ARDS者者n持续性低流率替代肾小球滤过持续性低流率替代肾小球滤过n血液动力学稳定血液动力学稳定n对心血管功能影响小对心血管功能影响小避免快速避免快速体液清除和氮质浓度明显变化体液清除和氮质浓度明显变化n不易发生失衡综合征不易发生失衡综合征n可自静脉通路输高渗糖及全静可自静脉通路输高渗糖及全静脉营养液脉营养液n败血症者可在血路附加细菌吸败血症者可在血路附加细菌吸附

9、装置附装置通过超滤液物质检测通过超滤液物质检测n了解病情变化了解病情变化CRRT缺点缺点 v清除清除SBUN能力有限能力有限高分解代谢者高分解代谢者SBUN难降至难降至35mmol/L以下以下v因血流及压力原因因血流及压力原因凝血机会凝血机会v超滤液量大超滤液量大必须监测电解质必须监测电解质v超滤液过多时超滤液过多时血容量血容量v穿刺部位出血穿刺部位出血v感染感染v肝素剂量大可引起全身出血肝素剂量大可引起全身出血v空气栓塞空气栓塞开始时机开始时机少尿少尿(尿量少于尿量少于200 200 ml/12ml/12小时小时)；.无尿无尿(尿量小于尿量小于5050ml/12ml/12小时小时).严重的代

10、谢性酸中毒严重的代谢性酸中毒(PH PH 小于小于7.1)7.1).氮质血症氮质血症(血尿素浓度大于血尿素浓度大于30 30 mmolmmol/L);/L);.高钾血症高钾血症(血钾浓度大于血钾浓度大于6.5 6.5 mmolmmol/L)/L)；.可疑尿毒症引起的多器官并发症可疑尿毒症引起的多器官并发症(心心包炎包炎/脑病脑病/神经病变神经病变/肌病肌病)；.严重的钠失衡严重的钠失衡(血钠大于血钠大于160 160 或小或小于于115 115 mmolmmol/L);/L);.高热高热(体温大于体温大于3939.5 5 C)C)；.临床表现明显的脏器水肿临床表现明显的脏器水肿(特别是特别是急

11、性肺水肿急性肺水肿)；.可滤过或透析的药物过量；可滤过或透析的药物过量；.在有肺水肿在有肺水肿/ARDSARDS危险时需要输入危险时需要输入大量血制品。大量血制品。临床符合其中一项，应开始临床符合其中一项，应开始CRRT CRRT 治疗；符合两项应立即开始治治疗；符合两项应立即开始治疗。疗。透透 析析 处处 方方l脱水速度和总量脱水速度和总量目标脱水量的确定目标脱水量的确定n干体重的干体重的5%5%n毛细血管再充盈率：毛细血管再充盈率：0.250.25ml/ml/minminkgkgn血压、水肿、尿量血压、水肿、尿量n患者血浆白蛋白水平患者血浆白蛋白水平n透析时间透析时间-达到目标脱水量的方案

12、达到目标脱水量的方案 均衡脱水均衡脱水-序贯超滤、透析序贯超滤、透析-递减脱水递减脱水-缓慢超滤脱水缓慢超滤脱水-血液滤过血液滤过-输入胶体液输入胶体液CRRT置换液、透析液配方原置换液、透析液配方原则则1.血浆浓度正常的物质，如钠、氯、糖，其置换液、透析液浓度应接近生理浓度;2.血浆浓度低或不断消耗的物质，如碳酸氢根、钙、镁，其置换液、透析液浓度应高于生理浓度;3.血浆浓度高的物质，如钾，其置换液、透析液浓度应低于生理浓度;常用液体的浓度生理盐水：钠 154mmol/L5%GS：糖 280mmol/L5%碳酸氢钠：600mmol/L1g氯化钙：9mmol1g氯化钾：13.3mmol25%硫酸

13、镁10ml：20mmol抗凝技术抗凝技术：肝素肝素n适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能正常、肝功能良好n优点：抗凝确切，简便、便宜，易于监测，护士熟悉，鱼精蛋白可拮抗，半衰期短n缺点：导致或加重出血危险性高nACT 200 秒首剂 5-20 units/kgn维持剂量5 units/kg/hr，滤器前血路给药n维持滤器后凝血时间在正常值的1倍，或保持ACT 160 200秒抗凝技术抗凝技术：低分子肝素低分子肝素n适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍，手术前n优点：减少出血，对血脂影响小n缺点：安全性、有效性未定，不易监测，鱼精蛋白拮抗差，半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵n

14、具体方法n20mg+NS 1000ml预冲管道和滤器n首剂1040mgn维持剂量1020mg，q46h n监测Xa因子活性n过量可用鱼精蛋白拮抗无肝素n适应症：轻度出血倾向、轻度凝血功能或肝功能障碍，手术前n优点：不会导致出血，对血脂影响小n缺点：管路透析器凝血n具体方法n肝素20mg+NS 1000ml预冲管道和滤器n每30分钟1小时用NS200ml冲洗管道和滤器CRRT机操作机操作 n(1)CRRT机开机后进行自检，检测正常通过后方可安装管路、滤器及各监测传感器并进行下一步预冲操作。(2)预冲血液滤过器、管路：0.9%生理盐水1000ml加入肝素钠100mg，预冲流量80ml/min，排净

15、滤器及管路中空气后，以再循环方式预冲30min，使肝素与滤器中空纤维膜充分结合，再使用0.9%生理盐水1000ml将肝素盐水排净。CRRT机操作机操作n(3)根据治疗需要，设定血流量、置换液量、除水量、肝素量、透析液量等数值。(4)配置置换液(南京军区总医院配方)nA组液：0.9%NS 4000ml,5%GS 1000ml,10%CaCl2 10ml,50%MgSO4 1.6mlB组液：5%NaHCO3 250ml离子浓度：Na+143mmol/L,Cl 116mmol/L,HCO334.9mmol/L,Ca2+2.07mmol/L,Mg2+1.56mmol/L,葡萄糖11.8g/L。CRRT

16、机操作机操作n(5)置换液以滤过器前的动脉端进入血液循环称前置换，置换液量20004000ml/h。置换液以滤过器后的静脉端进入血液循环称后置换，置换液量15002000ml/h。n(6)建立血管通路，危重病人可插双腔管建立体外循环，治疗过程中要保证足够的血流量，以确保治疗顺利进行。CRRTCRRT的护理的护理 n(1)经严格培训后的护理人员专人操作管理，熟练掌握 CRRT机器的操作使用，及时处理机器报警情况，更换治疗方式及置换液时操作熟练迅速，避免血泵反复停转或由于操作失败致使空气进入管路及滤器，导致凝血的发生。CRRTCRRT的护理的护理n(2)严格无菌操作，配制置换液及更换液体过程中要注意进、出液管口的消毒、保护，避免造成污染。n(3)治疗前预冲管路充分，滤过器内不可有空气停留，治疗中动、静脉壶液面尽量上调，减少空腔，可减少凝血机会。CRRTCRRT的护理的护理n(4)由于血液滤过器有一定吸附能力，随着治疗时间的延长，部分中空纤维会发生堵塞，吸附能力及清除率有所下降，影响治疗效果，应在发生堵塞时和治疗24H更换滤器后继续治疗。CRRTCRRT的护理的护理n(5)严密观察并记录 C