重症心肌炎护理查房4_精品文档.ppt

1、一例一例ECMOECMO救治重救治重症心肌炎患者的症心肌炎患者的护理查房护理查房技术支持 N2重症心肌炎定义重症心肌炎定义v由于局灶性或者弥漫性心肌间质炎症渗出，心肌纤由于局灶性或者弥漫性心肌间质炎症渗出，心肌纤维水肿，变性，坏死，在发病维水肿，变性，坏死，在发病2424内病情急剧进展，内病情急剧进展，恶化，出现心源性休克，急性左心衰，急性充血性恶化，出现心源性休克，急性左心衰，急性充血性心力衰竭，恶性心律失常，阿斯综合征等心力衰竭，恶性心律失常，阿斯综合征等技术支持 N3病理特征病理特征v心肌弥漫性炎症细胞浸润心肌弥漫性炎症细胞浸润v大量心肌细胞坏死大量心肌细胞坏死v或伴有浆液纤维素性心包炎

2、或伴有浆液纤维素性心包炎 技术支持 N4临床特点临床特点v1.1.起病急骤，病情发展迅速。起病急骤，病情发展迅速。数小时或数小时或1-21-2天即天即出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作，可出现急性心力衰竭或心源性休克或晕厥发作，可发生猝死。发生猝死。v2.2.多以心外症状为首发表现。多以心外症状为首发表现。国内外相关报道，国内外相关报道，重症心肌炎首发症状多为发热、乏力、咳嗽或腹重症心肌炎首发症状多为发热、乏力、咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、惊厥等痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、惊厥等为首发症状者。为首发症状者。技术支持 N5临床特点临床特点v3.3.急性心力衰竭：急性心

3、力衰竭：咳粉红色泡沫痰、两肺满布满咳粉红色泡沫痰、两肺满布满湿罗音湿罗音v4.4.心源性休克：心源性休克：面色苍白、皮肤花斑样改变、肢面色苍白、皮肤花斑样改变、肢端凉、脉搏细弱、血压降低端凉、脉搏细弱、血压降低v5.5.阿阿-斯综合征：斯综合征：面色苍白、突然意识丧失、抽面色苍白、突然意识丧失、抽搐搐技术支持 N6实验室检查实验室检查v心肌酶谱显著增高心肌酶谱显著增高v肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阳性技术支持 N7心电图改变心电图改变v1.ST-T1.ST-T改变，心肌梗死样改变，改变，心肌梗死样改变，QRSQRS波低电压等波低电压等v2.2.快速心律失常快速心律失常:早搏早搏(联律联律,多源或多源或

4、RonTRonT室早室早)、心动过速心动过速(室速室速,室上速室上速)、心室颤动、心室颤动v3.3.缓慢心律失常缓慢心律失常:房室传导阻滞房室传导阻滞(高度、三度高度、三度)窦窦性停搏、窦房传导阻滞、显著的窦性心动过缓性停搏、窦房传导阻滞、显著的窦性心动过缓技术支持 N8心电图：心肌梗死心电图：心肌梗死技术支持 N9心电图：室早二联律心电图：室早二联律技术支持 N10心电图：三度房室传导阻滞心电图：三度房室传导阻滞技术支持 N11心电图：室性心动过速心电图：室性心动过速 技术支持 N12心电图：室颤心电图：室颤 技术支持 N13辅助检查：心脏彩超辅助检查：心脏彩超v左室扩大，室间隔与左室后壁运

5、动幅度下降左室扩大，室间隔与左室后壁运动幅度下降v左室射血分数左室射血分数 （LVEFLVEF）下降）下降 （正常（正常75%75%）v左室短轴缩短率（左室短轴缩短率（LVFSLVFS）下降）下降 （正常（正常30%30%）技术支持 N14临床诊断标准临床诊断标准v1.1.病史与体征：上感、腹泻等病毒感染的病史病史与体征：上感、腹泻等病毒感染的病史 乏力、胸闷头晕、舒张期奔马律等乏力、胸闷头晕、舒张期奔马律等v2.2.心电图变现：窦性心动过速、房室传导阻滞、多心电图变现：窦性心动过速、房室传导阻滞、多源或成对期前收缩、室速、室颤源或成对期前收缩、室速、室颤v3.3.心肌损伤参考指标：肌钙蛋白心

6、肌损伤参考指标：肌钙蛋白I I或或T T、CKCK、CK-MBCK-MB增增高高v4.4.病原学依据：心内膜、心肌活检或心包积液检测病原学依据：心内膜、心肌活检或心包积液检测 出病毒出病毒 血清病毒抗体滴度较前血清病毒抗体滴度较前4 4倍升高倍升高同时具备同时具备1 1、2 2、3 3中任何两项可诊断中任何两项可诊断 技术支持 N15治疗治疗v一般治疗：心电、血压监护一般治疗：心电、血压监护 记录记录2424小时出入量小时出入量吸氧烦躁时镇静，告知病危吸氧烦躁时镇静，告知病危v营养心肌治疗：大剂量维生素营养心肌治疗：大剂量维生素C C，磷酸肌酸钠、，磷酸肌酸钠、辅酶辅酶Q10Q10v心功能不全

7、的治疗：多巴胺和磷酸二酯酶抑制剂心功能不全的治疗：多巴胺和磷酸二酯酶抑制剂如米力农，洋地黄，利尿剂如米力农，洋地黄，利尿剂技术支持 N16治疗治疗v心源性休克的治疗：适当的补液，多巴胺，多巴心源性休克的治疗：适当的补液，多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素酚丁胺，去甲肾上腺素v严重心律失常的治疗：利多卡因，可达龙等严重心律失常的治疗：利多卡因，可达龙等v人血丙种球蛋白治疗人血丙种球蛋白治疗技术支持 N治疗治疗v肾上腺皮质激素治疗肾上腺皮质激素治疗:氢化可的松，甲强龙氢化可的松，甲强龙v抗病毒治疗：利巴韦林抗病毒治疗：利巴韦林v机械通气机械通气v机械辅助支持：人工起搏器，机械辅助支持：人工起搏器，I

8、ABP,IABP,ECMOECMO技术支持 N病例介绍病例介绍姓名：任慧姓名：任慧年龄：年龄：2828岁岁性别：女性别：女民族：汉民族：汉 职业：销售职业：销售籍贯：江苏溧水籍贯：江苏溧水入院日期：入院日期：2015-03-282015-03-28一般资料一般资料技术支持 N现病史现病史v主诉：患者因主诉：患者因“晕厥一次伴心慌胸闷晕厥一次伴心慌胸闷2 2天，加重伴尿天，加重伴尿少半日少半日”入院入院v3-273-27凌晨无明显诱因下出现黑曚晕厥、自觉心慌、凌晨无明显诱因下出现黑曚晕厥、自觉心慌、胸闷，全身乏力，至当地医院就诊，查胸闷，全身乏力，至当地医院就诊，查BP BP 80/50mmHg

9、80/50mmHg，查，查AST 104U/LAST 104U/L，CK-MB 39U/LCK-MB 39U/L，BNP BNP 201pg/ml201pg/ml，心电图示：窦性心动过速，完全性右束，心电图示：窦性心动过速，完全性右束支阻滞，支阻滞，IIII、IIIIII、aVFaVF、V1-6V1-6导联导联STST段压低，段压低，I I、aVL STaVL ST段抬高。拟诊段抬高。拟诊“心肌炎心肌炎”。技术支持 N现病史现病史v于于21:3821:38转至我院急诊，查转至我院急诊，查BP 94/60mmHgBP 94/60mmHg、HR 120bpmHR 120bpm、cTnT 2381n

10、g/LcTnT 2381ng/L，NT-proBNP NT-proBNP 6567pg/mL6567pg/mL，予以无创呼吸机辅助通气、，予以无创呼吸机辅助通气、“磷酸肌酸钠磷酸肌酸钠”营养心肌、营养心肌、“甲强龙甲强龙”80mg80mg缓解炎症反应、缓解炎症反应、“肝素钠肝素钠”抗凝等治疗，抗凝等治疗，v3-28 103-28 10时起出现血压下降需血管活性药物时起出现血压下降需血管活性药物维持，伴尿量减少，为进一步诊治转入维持，伴尿量减少，为进一步诊治转入EICUEICU继续治疗。继续治疗。技术支持 N入院诊断入院诊断1 1、重症心肌炎、重症心肌炎2 2、心源性休克、心源性休克3 3、肝功

11、能不全、肝功能不全技术支持 N入院评估入院评估v生命体征：生命体征：HR 105次/分 RR 28次/分 BP 105/54mmHg SPO2 100%T 37.8v神志：神志：清楚、精神萎v瞳孔：瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，直径2.5mmv肌力肌力:四肢肌力4级v营养：营养：发育良好 BMI 23v皮肤：皮肤：完好 Braden评分15分 低危险v其他：其他：面色皮肤苍白、肢端湿冷、大汗技术支持 N入院治疗入院治疗“丙种球蛋白丙种球蛋白”20g20g冲击治疗冲击治疗“甲强龙甲强龙”120mg q12h120mg q12h及及“乌司他丁乌司他丁”抗炎治疗抗炎治疗“依诺肝素依诺肝素”抗

12、凝抗凝“生脉生脉”抗休克抗休克“磷酸肌酸钠、辅酶磷酸肌酸钠、辅酶Q10Q10、门冬氨酸钾镁、门冬氨酸钾镁”营养心肌改善心营养心肌改善心肌代谢肌代谢“维生素维生素C C”抗氧化抗氧化“利巴韦林利巴韦林”抗病毒抗病毒“头孢地嗪头孢地嗪”抗感染抗感染“泮托拉唑泮托拉唑”抑酸保护胃粘膜抑酸保护胃粘膜“天晴甘美天晴甘美”保肝等治疗保肝等治疗技术支持 N 相关因素相关因素相关因素相关因素 1 1病毒性重症心肌炎。病毒性重症心肌炎。2 2、心源性休克、心源性休克 护理目标护理目标护理目标护理目标 及时发现患者心电图的变化及时发现患者心电图的变化潜在并发症：恶性心率失常潜在并发症：恶性心率失常入院时护理问题入

13、院时护理问题技术支持 N 护理措施护理措施护理措施护理措施 v严密监测患者心电图的变化，及时发现心律失常样改变，严密监测患者心电图的变化，及时发现心律失常样改变，床边备好抢救相关仪器及药物；床边备好抢救相关仪器及药物；v观察患者意识、神志的变化，注意观察有无呼吸困难；观察患者意识、神志的变化，注意观察有无呼吸困难；v严格控制患者输液量及输液速度，避免大幅度变化。严格控制患者输液量及输液速度，避免大幅度变化。护理评价护理评价护理评价护理评价 v3 3月月2929日日1010：4747患者心率患者心率4040次次/分分 技术支持 N 相关因素相关因素相关因素相关因素 与心肌收缩力下降、组织供氧不足

14、有关与心肌收缩力下降、组织供氧不足有关 护理目标护理目标护理目标护理目标 患者活动不出现气喘加重现象患者活动不出现气喘加重现象活动无耐力活动无耐力入院时护理问题入院时护理问题技术支持 N 护理措施护理措施护理措施护理措施 v嘱患者绝对卧床休息，取半卧位，以缓解呼吸困难嘱患者绝对卧床休息，取半卧位，以缓解呼吸困难；v保持环境安静，减少干扰保持环境安静，减少干扰,保证患者充分睡眠和休息时间。保证患者充分睡眠和休息时间。v患者卧床期间加强生活护理患者卧床期间加强生活护理 护理评价护理评价护理评价护理评价 v患者卧床休息、生活护理措施有效实施。患者卧床休息、生活护理措施有效实施。技术支持 N病情变化病

15、情变化3-293-29上午上午患者血压进行性下降，遵医嘱使用升压药患者血压进行性下降，遵医嘱使用升压药1010：3030起起患者血压测不出，加大升压药剂量立即予以气患者血压测不出，加大升压药剂量立即予以气管插管、机械通气，管插管、机械通气，1010：4747患者呼吸、心率减慢至患者呼吸、心率减慢至4040次次/分，血压测不出，分，血压测不出，并予以胸外按压，肾上腺素静推并予以胸外按压，肾上腺素静推1010：5757患者恢复自主心律患者恢复自主心律1111：4949患者再次出现心率降至患者再次出现心率降至5050次次/分，血压仍测不分，血压仍测不出，立即予以胸外按压同时出，立即予以胸外按压同时“

16、肾上腺素肾上腺素”静脉静脉推注推注1111：5959患者心率升至患者心率升至7575次次/分分血气分析示：血气分析示：ph6.7ph6.7，PO2:28mmHgPO2:28mmHg，Lac20Lac20技术支持 N病情变化病情变化12:1012:10在基础麻醉在基础麻醉+局部浸润麻醉下行床边体外膜肺局部浸润麻醉下行床边体外膜肺氧合氧合14:0014:00ECMOECMO运行正常并行运行正常并行CRRTCRRT治疗、治疗、PICCOPICCO监测监测15:0015:00患者神志转清，可行指令性动作患者神志转清，可行指令性动作15:3015:30予力月西镇静，予力月西镇静，RASSRASS评分评分-3-3分分血气分析示：血气分析示：ph7.3ph7.3，PO2:130mmHgPO2:130mmHg，Lac9mmol/LLac9mmol/L技术支持 N3-293-29ECMOECMO工作正常，流量工作正常，流量2.8L/min 2.8L/min，MAP70-75mmHgMAP70-75mmHg，DBA30ug/kg*min.DBA30ug/kg*min.右上肢前臂近手腕及手背处有右上肢前臂近