郭斌山东大学齐鲁医院神经内科-脑梗塞的进展及相关问题_精品文档.ppt

1、脑梗塞的进展及相关问题山东大学齐鲁医院神经内科郭斌短暂性脑缺血发作TIA的新定义：脑或视网膜局灶性缺血引起的神经功能障碍短暂性发作，临床症状持续时间通常不超过1h，并且无脑梗死的证据。TIA是一种重要的卒中决定因素，据报道其90d卒中风险高达10.5%，TIA后最初1周内的卒中风险最高。表1：新旧TIA概念的比较基于时间的传统概念基于组织的新概念基于传统24h时间界限基于是否存在生物学终点一过性缺血性症状是良性的提示一过性缺血性症状可以引起持续脑损害诊断基于一过性过程而并非病理生理鼓励使用辅助检查确定有无脑损害及其原因导致急性脑缺血治疗的延误促进快速急性脑缺血的治疗不准确提示有无缺血性脑损害更

2、准确反映缺血脑损害与心绞痛和心肌梗死的概念相悖与心绞痛和心肌梗死的概念一致短暂性脑缺血发作TIA和脑梗死之间并没有截然的区别，二者应被视为一个缺血性脑损伤动态演变过程的不同阶段。有条件的医院，尽可能采用新概念即“组织学损害”的标准界定二者，对症状持续1h以上者，应按照急性卒中流程紧急救治。TIA的主要发病机制血流动力学型。动脉-动脉栓塞型。心源性栓塞型。还应包括原位微小血栓形成型。血流动力学型与微栓塞型TIA的临床鉴别要点临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率密集稀疏持续时间短暂较长临床特点刻板多变ABCD6点评分法1分2分年龄Age60岁血压BloodPresureSBP140mmHg或DBP

3、90mmHg临床表现ClinicalFeature不伴无力的言语障碍单侧肢体无力持续时间Duration10-59min60minTIA中风的危险性的预估总分TIA后7天中风的危险性220/120mmHg220/120mmHg，则应缓降血压。则应缓降血压。出血性脑梗死：维持在收缩压出血性脑梗死：维持在收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压105mmHg105mmHg。脑梗死的血压处理脑梗死的血压处理 溶栓治疗前后：当收缩压溶栓治疗前后：当收缩压180mmHg180mmHg或舒张或舒张压压105mmHg105mmHg时，应降压治疗防出血。输液时，应降压治疗防出血。输液泵静注硝普钠可迅

4、速平稳地降血压至所需泵静注硝普钠可迅速平稳地降血压至所需水平，也可用利息定（压宁定）、卡维地水平，也可用利息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等。洛、硝酸甘油等。脑梗死恢复期：按高血压病常规治疗。脑梗死恢复期：按高血压病常规治疗。脑脑梗死的血压处理梗死的血压处理 首选静脉用药，最好用输液泵。避免血压首选静脉用药，最好用输液泵。避免血压降过低。降过低。早期脑梗死：收缩压在早期脑梗死：收缩压在180180220mmHg220mmHg或舒或舒张压在张压在110110120mmHg120mmHg之间之间,暂不用药，严暂不用药，严密观察；如密观察；如220/120mmHg220/120mmHg，则应缓降血

5、压。则应缓降血压。出血性脑梗死：维持在收缩压出血性脑梗死：维持在收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压105mmHg105mmHg。急性缺血性卒中的血压管理当收缩压180-230或舒张压105-120mmHg时,拉贝洛尔1020mg，IV，12min，每10min可重复或加倍使用,最大剂量300mg.或拉贝洛尔10mgIV，12min，接着以2-8mg/h滴注.急性缺血性卒中的血压管理当收缩压高于230或舒张压105-120mmHg时,拉贝洛尔10mg，IV，12min，每10-20min可重复或加倍使用；最大剂量300mg,或拉贝洛尔10mgIV，12min，接着以2-8mg/h

6、滴注.急性缺血性卒中的血压管理当收缩压高于230或舒张压121-1140mmHg时,拉贝洛尔10mg，IV，12min，每10-20min可重复或加倍使用；最大剂量300mg,或拉贝洛尔10mgIV，12min，接着以2-8mg/h滴注.或者尼卡地平5mg/h静滴，每5-10min增加2.5mg/h直至最大剂量15mg/h;如果血压没有控制住,考虑使用硝普钠.血糖变化的处理血糖变化的处理 血糖超过血糖超过11.1mmol/L11.1mmol/L，立即给予胰立即给予胰岛素治疗，控制在岛素治疗，控制在8.3mmol/L8.3mmol/L以下。以下。开始使用胰岛素时，应开始使用胰岛素时，应1 12h

7、2h监测血监测血糖一次。糖一次。血糖太低时，口服或注射血糖太低时，口服或注射10%10%20%20%葡萄糖。葡萄糖。建议：应监测血糖，如血糖升高明建议：应监测血糖，如血糖升高明显，用胰岛素控制在显，用胰岛素控制在8.3mmol/L8.3mmol/L以下；以下；如低血糖，及时纠正。如低血糖，及时纠正。脑卒中后抑郁与焦虑脑卒中后抑郁与焦虑的处理的处理1.1.加强心理护理及心理治疗。加强心理护理及心理治疗。五羟色胺再摄取抑制剂（五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIsSSRIs）。）。心脏损害的处理心脏损害的处理1.1.积极治疗脑血管病。积极治疗脑血管病。2.2.减轻心脏负荷：避免或慎用增加心减轻心脏负荷：

8、避免或慎用增加心脏负担的药物。如避免补液过多过脏负担的药物。如避免补液过多过快，尤其是甘露醇。快，尤其是甘露醇。3.3.药物治疗：针对性治疗心肌缺血、药物治疗：针对性治疗心肌缺血、心肌梗死、心律紊乱或心功能衰竭心肌梗死、心律紊乱或心功能衰竭等。等。水电解质紊乱的处理水电解质紊乱的处理1.1.预防：防：监测水水电及酸碱平衡。及酸碱平衡。记记出入量，出入量，使用等渗性溶液，使用等渗性溶液，补钾、钠离子。中心离子。中心静脉静脉压保持在保持在5 512mmHg12mmHg，肺肺动脉楔脉楔压保持在保持在101014mmHg14mmHg。2.2.低低钾血症：血血症：血钾2.72.73.5mmol/L3.5

9、mmol/L，口服口服氯化化钾6 68g/d8g/d，低于低于2.7mmol/L2.7mmol/L或有肌或有肌无力或心律失常，无力或心律失常，加加静脉静脉补钾。3.3.低低钠血症：限制水血症：限制水摄入，成人每日液体入，成人每日液体限限5005001000ml1000ml之内，直至血之内，直至血钠正常。正常。4.4.高高钠血症：限血症：限钠摄入，入，补充补充水分，水分，严重重者者静滴静滴5%5%葡萄糖溶液。葡萄糖溶液。但但纠正正不不过快，快，以免引起以免引起脑水水肿。深静脉血栓与肺栓塞深静脉血栓与肺栓塞的处理的处理1.1.预防：早活动、腿抬高、穿弹性长统袜；预防：早活动、腿抬高、穿弹性长统袜；

10、避免瘫痪的下肢输液。避免瘫痪的下肢输液。2.2.如已发生时，卧床休息、避免用力；低如已发生时，卧床休息、避免用力；低分子肝素抗凝治疗或行溶栓治疗。分子肝素抗凝治疗或行溶栓治疗。3.3.出血性疾病或有出血倾向者慎用抗凝与出血性疾病或有出血倾向者慎用抗凝与溶栓治疗溶栓治疗继发癫痫的处理继发癫痫的处理 偶发者，观察，不急于用抗癫药。偶发者，观察，不急于用抗癫药。频繁发作者，应正规使用抗癫药频繁发作者，应正规使用抗癫药出现癫痫持续状态，按其治疗原出现癫痫持续状态，按其治疗原则进行处理。则进行处理。卒中后卒中后3 3个月再发者，按癫痫的常个月再发者，按癫痫的常规治疗方法进行。规治疗方法进行。治 疗（一）

11、急性期的治疗、一般处理：加强护理、支持。、调控血压，保证脑灌注压。、控制脑水肿、脑保护脑保护、血液稀释疗法：扩容稀释、等容稀释使Hct达30%-32%、抗凝剂抗凝剂：肝素及华法令、：肝素及华法令、低分子肝素低分子肝素 注意适应症注意适应症,禁忌症禁忌症,并发症及其处理。并发症及其处理。DabigatranDabigatran(达比加群）凝血酶的直接抑达比加群）凝血酶的直接抑制剂可做为华法令的替代剂用于非瓣膜制剂可做为华法令的替代剂用于非瓣膜性房颤患者卒中的全身性栓塞的预防。性房颤患者卒中的全身性栓塞的预防。RivaroxabanRivaroxaban(利代沙斑片）口服的利代沙斑片）口服的XaX

12、a因因子直接抑制剂，在脑卒中和非中枢神经子直接抑制剂，在脑卒中和非中枢神经系统栓塞的预防中很可能成为华法令的系统栓塞的预防中很可能成为华法令的替代剂。替代剂。、抗血小板凝聚剂：小剂量阿司匹林(75-150mg)，潘生丁，氯吡格雷（75mg)、溶栓剂：时间窗4.5小时（ECASS3）。rTPA组织型纤维蛋白酶原激活物 链激酶、阿替普酶、蛇毒剂等。tPAtPA9、外科手术治疗：严重脑水肿:脑室引流或坏死脑区切除 颅外动脉内膜切除术 颅内外动脉吻合术10、血管扩张剂8、病因治疗：钩体、SLE、真红等相应的治疗；心源性栓塞心脏病的治疗。高危因素的治疗中药治疗：中药治疗：主要是活血化淤、通经活络 使用较多，如丹参，川芎，葛根，安宫牛黄注射液等，都可静脉滴注。（三）预防 防治高危因素；健康的生活方式。血小板凝集抑制剂：波立维，潘生丁,小剂量阿司匹林。（二）恢复期治疗 功能康复 预防复发谢谢谢谢