遏制冠心病向ACS转化_精品文档.ppt

1、高筑他汀防线高筑他汀防线 遏制稳定型冠心病向遏制稳定型冠心病向ACS转化转化门诊常见的冠心病患者类型门诊常见的冠心病患者类型稳定型定型心心绞痛痛急性急性心梗后心梗后PCI术后后稳定型定型冠心病冠心病稳定型冠心病真的稳定吗？稳定型冠心病真的稳定吗？稳定型稳定型CHD患者病情并不稳定，患者病情并不稳定，极易发生极易发生ACS事件事件58%曾确曾确诊CHD赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告北京北京1994-2002年年ACS住院患者住院患者近近60%来自于来自于稳定型稳定型CHD再发再发ACS入院入院稳定型定型CHD 斑斑块稳定定稳定型冠心病患者稳定型冠心病患者斑块仍在不断进展斑块仍在不断进展Cir

2、culation.2005;111:143-149患者左前降支行介入操作时患者左前降支行介入操作时发现右冠状动脉有轻度病变发现右冠状动脉有轻度病变133天后天后再行介入操作时发再行介入操作时发现该病变现该病变进展为重度狭窄进展为重度狭窄稳定型心定型心绞痛患者痛患者冠脉斑冠脉斑块1/3易易损损、破裂、破裂 稳定型心定型心绞痛痛患者，患者，n=67使用使用IVUS和冠脉造影和冠脉造影评估斑估斑块特征特征易易损斑斑块特征：特征：IVUS显示的正性重示的正性重构和冠脉造影构和冠脉造影发现的斑的斑块复复杂病病变 斑块稳定性研究斑块稳定性研究 稳定型心定型心绞痛痛患者，患者，n=113使用使用3-血管血管

3、IVUS评估斑估斑块破裂破裂发生情况生情况斑块破裂研究斑块破裂研究1/3的患者的患者会会发生生斑斑块破裂破裂Int J Cardiol.2005 Jul 10;102(2):201-6 Circulation 2004;110:928-9331/3的患者冠的患者冠脉存在脉存在多个多个易易损斑斑块ACS/PCI术后患者后患者79%存在存在斑斑块破裂破裂Rioufol G,et al.Circulation 2002;106:804-808.除罪犯斑除罪犯斑块外的易外的易损斑斑块破裂数量破裂数量(IVUS)患者患者(%)79%的患者有的患者有 1个破个破损斑斑块N=240 1 2 3 4 5302

4、52015105020.8%29.1%24.9%12.6%8.5%4.3%稳定性冠心病：潜存风险大，不容忽视稳定性冠心病：潜存风险大，不容忽视患病率高患病率高发生心梗和猝死风险高发生心梗和猝死风险高European Heart Journal(2006)27,13411381大部分时间在大部分时间在门诊管理门诊管理均为冠状动脉粥样均为冠状动脉粥样硬化性心脏病硬化性心脏病阶段表现为炎症的阶段表现为炎症的急性与慢性状态急性与慢性状态由于不稳定斑块的存在慢性稳定型冠心病与急性冠脉综合征经常互相转换门诊门诊病房病房慢慢性性CHDACSPC I/CABG术后术后实质：慢性稳定型冠心病与急性冠脉综合征本身

5、就是实质：慢性稳定型冠心病与急性冠脉综合征本身就是一种疾病的两种不同临床表现一种疾病的两种不同临床表现遏制稳定型遏制稳定型CHD向向ACS转化，转化，需需强化他汀强化他汀治疗，治疗，稳定斑块稳定斑块稳定型定型CHDACSX强化他汀治疗，强化他汀治疗，稳定斑块稳定斑块研究研究研究人群研究人群干预措施干预措施检测部检测部位位检测检测手段手段随访随访时间时间斑块改变斑块改变P值值立普妥立普妥对照对照ESTABLISH1ACS20mg/d常规治疗常规治疗IVUS-13.112.8%vs.-8.714.9%0.0001REVERSAL2CHD80mg/d普伐他汀普伐他汀40mg/dIVUS-0.4%vs

6、.2.7%0.02ASAP3家族性高家族性高胆固醇血症胆固醇血症80mg/d辛伐他汀辛伐他汀40mg/dIMT-0.031 mm vs.0.036 mm0.0001ARBITER4高胆固醇高胆固醇血症血症80mg/d普伐他汀普伐他汀40mg/dIMT-0.034 mm vs 0.025 mm0.03 GAIN6CHD平均平均32.5mg/d常规治疗常规治疗ICUS显示斑块稳定显示斑块稳定0.021TWINS510-20mg/dIVUS显示斑块消退显示斑块消退0.001*阿托伐他汀是唯一进行了阿托伐他汀是唯一进行了“头对头头对头”影像学研究的他汀类药物影像学研究的他汀类药物 1.Shinya O

7、kazaki,et al.Circulation.2004;110:1061-1068.2.Nissen SE,et al.JAMA.2004;291:1071-1080.3.Smilde TJ,et al.Lancet 2001;357:57781;4.Taylor AJ,et al.Circulation.2002;106:2055-2060;5.7.2007ACC会议摘要立普妥在稳定逆转斑块方面积累了立普妥在稳定逆转斑块方面积累了最充分最充分的循证证据的循证证据研究显示，立普妥研究显示，立普妥常规剂量（常规剂量（20mg/日）日）即可稳定逆转斑块即可稳定逆转斑块 GAIN：立普妥：立普妥

8、32.5mg/日日稳定稳定CHD患者冠脉斑块患者冠脉斑块斑块高回声指数变化斑块高回声指数变化(%)立普妥组立普妥组常规治疗组常规治疗组0102030405042%10%P=0.021n=46n=50Schartle M,Circulation.2001;104:387-392.Okazaki S,et al.Circulation.2004;110:1061-1068P0.0001立普妥组立普妥组n=24-13.1与基线比显著逆转与基线比显著逆转P0.0001常规治疗组常规治疗组n=24与基线比显著进展与基线比显著进展P=0.02768.71050-5-10-15-20逆转逆转斑块体积变化（斑

9、块体积变化（%）进展进展ESTABLISH：立普妥：立普妥20mg/日日逆转逆转ACS患者冠脉斑块患者冠脉斑块同是他汀，均能降脂同是他汀，均能降脂对于斑块的影响是否相同？对于斑块的影响是否相同？OOHOHHHHHCH3H3COOHOHHHHCH3HOOHCONa+OOHOHHCH3CH3洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀H3CH3COOOH3CH3CH3COOH3CH3COOFOHOHOOHOHCa+OFOHOHNa+CH3CONa+COF立普妥（阿托伐他汀）立普妥（阿托伐他汀）氟伐他汀氟伐他汀西立伐他汀西立伐他汀OCH3H3CNNHCNCH3CH3H3CCH3NH3CCH3OC

10、H2瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 吡咯环吡咯环二羟基庚酸二羟基庚酸芳香基团芳香基团再好的假设也要证实！再好的假设也要证实！Supposing is good,but finding out is better！马克马克.吐温吐温-0.0310.036-0.04-0.03-0.02-0.0100.010.020.030.04颈动脉内膜中层厚度的变化颈动脉内膜中层厚度的变化(mm)立普妥立普妥80mg辛伐他汀辛伐他汀40mgP=0.0001斑块研究斑块研究：设计类似，：设计类似，立普妥逆转斑块立普妥逆转斑块辛伐他汀组颈动脉斑块仍在进展辛伐他汀组颈动脉斑块仍在进展与基线比显著逆转与基线比显著逆转P=0.00

11、17与基线比显著进展与基线比显著进展P=0.0005ASAP0.0111-0.020-0.015-0.010-0.00500.0050.0100.0150.020颈动脉内膜中层厚度的变化颈动脉内膜中层厚度的变化(mm)辛伐他汀辛伐他汀80mgP=0.29与基线比显著进展与基线比显著进展P0.01与基线比显著进展与基线比显著进展P=0.02ENHANCE0.0058辛伐他汀辛伐他汀80mg+依折麦布依折麦布10mgSmilde TJ,et al.Lancet.2001;357:577-581.John J.P.Kastelein et al.N Engl J Med 2008;358:1431-

12、43.靶向治疗动粥斑块，靶向治疗动粥斑块，为什么立普妥稳定逆转斑块疗效更出色？为什么立普妥稳定逆转斑块疗效更出色？独特的分子结构是立普妥独特的分子结构是立普妥预防动脉粥样硬化卓越疗效的重要基础预防动脉粥样硬化卓越疗效的重要基础化学结构中的芳香环化学结构中的芳香环使循环中生成使循环中生成羟基化羟基化活性代谢产物活性代谢产物是他汀是他汀中独有的中独有的 Am J Cardiol,2005;96(suppl):11F-23F.OOFOHOHCa+F阿托伐他汀阿托伐他汀OCH3H3CNNHC 吡咯环吡咯环二羟基庚酸二羟基庚酸芳香基团芳香基团瑞舒伐他汀中国允许剂量降脂疗效弱于立普妥瑞舒伐他汀中国允许剂量

13、降脂疗效弱于立普妥1.BMJ 2003:326;1-7.立普妥立普妥辛伐他汀辛伐他汀瑞舒伐瑞舒伐他汀他汀洛伐他汀洛伐他汀普伐他汀普伐他汀氟伐他汀氟伐他汀27%32%37%37%43%49%55%43%48%20%24%29%33%21%29%37%15%21%27%33%10mg20mg40mg80mg辛伐他汀辛伐他汀80mg因显著增加肌肉不良反应，临床很少应用因显著增加肌肉不良反应，临床很少应用中国允许剂量，立普妥实现最强效降脂中国允许剂量，立普妥实现最强效降脂降脂降脂+改善内皮功能改善内皮功能抗炎抗炎抗氧化抗氧化Wassmann S,Nickenig G.Endothelium.2003;

14、10:23-33.除降脂作用外，除降脂作用外，他汀尚通过其它机制稳定他汀尚通过其它机制稳定/逆转斑块逆转斑块 立普妥立普妥(80 mg)任何任何LDL-C降低幅度，立普妥组斑块的降低幅度，立普妥组斑块的进展速度均低于普伐他汀组进展速度均低于普伐他汀组Nissen SE et al.JAMA.2004;291:1071-1080.20151050-5-10-15LDL-C改变改变(%)斑块体积改变斑块体积改变(mm3)-80-70-60-50-40-30-20-1001020普伐他汀普伐他汀(40 mg)REVERSALREVERSAL：降低相同降低相同降低相同降低相同LDL-CLDL-C，立普

15、妥逆转斑块，普伐他汀斑块仍在进展立普妥逆转斑块，普伐他汀斑块仍在进展立普妥逆转斑块，普伐他汀斑块仍在进展立普妥逆转斑块，普伐他汀斑块仍在进展斑块容积变化斑块容积变化(mm3)LDLCRPLDLCRPLDLCRPLDLCRP进展进展逆转逆转+8mm3+2mm3-1mm3-2mm3Nissen,Ganz NEJM 2005;352:29-38 中位数中位数 LDL 降低降低 37.1%(LDL=94 mg/dl)中位数中位数 CRP 降低降低 21.4%(CRP 2.3 mg/L)-4-20246810REVERSAL：他汀的抗炎作用对动脉粥样硬化：他汀的抗炎作用对动脉粥样硬化病变影响明显病变影响

16、明显*P0.01 vs 对照组对照组(ANOVA Dunnett 多元事后比较检验多元事后比较检验);数值数值=平均值平均值 标准差标准差(n=3)Cu2+=10 M;药物浓度药物浓度=10 M*立普妥立普妥立普妥立普妥普伐他汀普伐他汀普罗布考普罗布考-1001020304050母体母体辛伐他汀辛伐他汀代谢产物代谢产物 对对oxLDL的抑制作用（的抑制作用（%）瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀Mason et al.JACC 49(9):336A;1997.立普妥独有的羟基化活性代谢产物：立普妥独有的羟基化活性代谢产物：实现最强的抗氧化效果实现最强的抗氧化效果GAIN（+）立普妥平均立普妥平均32.5 mg vs.常规治常规治疗疗REVERSAL（+）立普妥立普妥80mg vs.普伐他汀普伐他汀40mgESTABLISH（+）立普妥立普妥20mg vs.常规治疗常规治疗ARBITER（+）立普妥立普妥80mg vs.普伐他汀普伐他汀40mgASAP（+）立普妥立普妥80mg vs.辛伐他汀辛伐他汀40mg ATROCAP（+）立普妥立普妥20mg vs.安慰剂安慰剂斑块证据斑块证据PROVE IT