呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南1Word文档下载推荐.docx

1、和治疗方面的管理达成共识。 根据现有的研究证据，VAP的诊断主要依据临床表现、 影像学改变和病原学诊断。近年来，一些与感染相关的生物定义与流行病学标志物可提高临床对感染的识别，其对VAP的诊断意义值VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h 得关注。而临床肺部感染评分（CPIS）可行性好，能对VAP 后发生的肺炎。撤机、拔管48 h内出现的肺炎，仍属 的诊断量化，有助于临床诊断VAP。VAP E12|。 一、临床诊断。2引目前VAP在国内外的发病率、病死率均较高，导致ICU 1胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是 留治时间与机械通气时间延长，住院费用增加。国外报道， VAP的

2、常见表现。 VAP发病率为652或（16527）例1000机械通气 2如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：（1）体温 日，病死率为1450；若病原菌是多重耐药菌或泛耐药 38或10109L 菌，病死率可达76，归因死亡率为2030L3 。在我 或15 d，主要 标本进行定量培养有助于病原微生物的诊断，因此建议有条 由多重耐药菌或泛耐药菌如铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、 件的单位应开展细菌的定量培养。ETA留取标本的优点是 甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（MRSA）引起91。在我 取样快、操作简单且费用低，在临床上较易实施；缺点是容易 国，VAP的致病菌多为铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆 被上气道定植

3、菌污染。ETA常以定量培养分离细菌菌落计数105 CFUml为阳性阈值。不同的研究报道该方法的敏 感性和特异性变化较大，敏感性为38一100，特异性为DOI：103760cmajissn05781426201306024通信作者：黎毅敏，广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研 14100。因此该方法主要用于指导开始抗菌药物的目究所，510010 标治疗的药物选择及治疗过程中对病原学的动态监测。Email：dryiminlivip163coln PSB以定量培养分离细菌菌落计数103 CFUml为阳万方数据主堡由整苤查2111生!旦笠!鲞箍!翅!婴坠盟：些；y! 525性阈值，其敏感性为50（38

4、62），特异性为90 四、感染和定植的鉴别分析 （79一97）；BAL以定量培养分离细菌菌落计数104 机械通气患者如果出现感染的临床征象（如发热、黄痰、 CFUml为阳性阈值，其敏感性为65（5474），特异 外周血白细胞增多或减少）及肺部渗出的影像学表现，则需 性为82（7191）E23-28。 行微生物学检查以明确病原菌。下气道分泌物定量培养结目前的研究旧。33 o表明，与ETA相比，通过PSB和BAL 果有助于鉴别病原菌是否为致病菌，经ETA分离的细菌菌 留取标本做定量培养是更准确的病原学诊断方法，但与上述 落计数105 CFUml、经气管镜PSB分离的细菌菌落计数 有创检查方法相比，

5、ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更 103 CFUml，或经BAL分离的细菌菌落计数104 CFUml 易实施。 可考虑为致病菌；若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需 推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断 结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用情况综合评VAP的准确性更高（1B） 估4749I。2气道分泌物涂片检查：气道分泌物定量培养需要 五、血培养和胸腔积液的培养4872 h，耗时较长，不利于VAP的早期诊断与指导初始抗 血培养是诊断菌血症的金标准，但对VAP诊断的敏感 菌药物的选择。分泌物涂片检查（革兰染色法）则是一种快 性一般不超过25，且ICU患者常置入较多的导管，

6、即使血 速的检测方法，可在接诊的第一时间初步区分革兰阳性菌、 培养阳性，细菌亦大部分来自肺外，源自肺炎的菌血症不超 革兰阴性菌和真菌。研究表明。以2的白细胞内有微生 过10“”1。胸腔积液的培养在VAP诊断中的研究尚少， 物吞噬为阳性标准，分泌物涂片具有较高的敏感性和特异性 若患者有胸腔感染的征象，则要进行诊断性胸腔穿刺，以排 （敏感性为80，特异性为82）34。35。OHoro等。蚓对24 除是否并发脓胸或肺炎旁胸腔积液 。 项相关研究进行Meta分析发现，对发病率在20一30的 六、CPIS VAP，与分泌物培养相比，分泌物涂片对VAP诊断的敏感性 对VAP的诊断进行量化有利于VAP的诊断

7、。1991年 和特异性分别为79和74，其中阳性预测值为40，阴性 Pugin等M4 o提出了CPIS，该评分是综合了临床、影像学和微 预测值超过90。因此对疑诊VAP患者，分泌物涂片阳性 生物学的情况，用于诊断肺炎并评估感染的严重程度，由6 对VAP微生物学诊断的参考价值有限，不应作为初始经验 项内容组成：（1）体温；（2）外周血白细胞计数；（3）气管分泌 性治疗的抗菌药物选择的惟一依据363 7|。而分泌物涂片阴 物情况；（4）氧合指数（PaO：FiO：）；（5）胸部x线片示肺部 性，特别是革兰阳性菌的涂片结果为阴性时，对除外VAP更 浸润进展；（6）气管吸出物微生物培养。2003年Lun

8、a等纠 有意义。 对CPIS进行了修订，去除了对痰培养结果的要求，称为简化推荐：气道分泌物涂片检查，有助于VAP诊断和病原微 CPIS，利于早期评估患者肺部感染程度。 生物类型的初步判别（1C） 2011年发表的评价CPIS在VAP诊断中作用的Meta分三、感染的生物标志物 析，共收录了13篇文献，大部分以支气管肺泡灌洗液定量培 c反应蛋白（CRP）和降钙素原（PCT）是近年来临床上 养作为诊断标准，2篇文章与病理结果对比，1篇文章与PSB 常用的判断感染的生物学指标3“。由于CRP水平在非感 定量培养结果对比，结果显示，CPIS诊断VAP的敏感性为 染性疾病中也常升高，因此对感染性疾病的诊断

9、特异性较 65（95C16169），特异性为64（95CI 60一 低。PCT与肺部感染密切相关，其水平升高常提示机体存在 67），诊断OR值为485（95CI 242971），曲线下面 细菌感染，且随着病原微生物被清除，PCT的水平下降。3 。 积为0748（95C1 065085），CPlS在VAP的诊断强度 研究表明，在疾病治疗过程中动态监测PCT的变化有助于 属于中等由于该评分系统简单易行，研究显示其可用 指导抗菌药物的使用及缩短其使用周期，但由于其敏感性较 于评估感染的严重程度，指导抗菌药物的调整时机，及时停 低，并缺乏高质量的RCT研究，目前还无证据支持PCT有助 用抗菌药物，减少

10、不必要的暴露。因此，应用CPIS系统有助于VAP的诊断。加4 。 VAP的诊断。对机械通气患者的前瞻性研究提示，人可溶性髓系细胞 推荐：CPIS有助于诊断VAP（1C） 触发受体（soluble triggering receptor expressed on myeloid预 防cells一1，sTREM一1）的表达水平是肺炎非常强的独立预测因素，但是否有助于VAP的诊断，研究结果则差异较大，甚至 VAP是机械通气患者常见并发症，不仅延长通气时间 相反H“J。因此，目前sTREM1尚未能在临床推广使用。 和住院时间，增加医疗成本，且还是危重病患者重要的致死 1，3-BD葡聚糖（BG）和半乳甘

11、露聚糖（GM）是目前协 原因。目前已证实多种预防措施可降低VAP的发病率，故助临床诊断侵袭性真菌感染常用的生物标志物。一项对免 采用适当的措施以预防VAP对临床非常重要。 疫功能抑制患者的研究发现，支气管肺泡灌洗液中的GM对 一、与器械相关的预防措施 鉴别曲霉菌引起的VAP有较好的敏感性和特异性，但BG和 1呼吸机清洁与消毒：呼吸机的消毒主要是指对呼吸 GM在免疫功能正常的机械通气患者中研究甚少，能否作为 机整个气路系统，如呼吸回路、传感器、内部回路及机器表面VAP病原学鉴别的生物标志物尚需更多的证据支持。4“J。 的消毒，若未按照呼吸机说明书的正规程序执行，或将规定526 生堡囱型苤查垫!生

12、!地!里丛鲤：地堕!Y尘：型! 一次性使用的物品重复使用，会影响其安全性和有效性。”J。 呼气管路端。放置在吸气管路端可防止呼吸机送出气体内清洁、消毒呼吸机时，应遵照卫生行政管理部门对医疗机构 的病原体进入患者气道，放置在呼气管路端可防止患者呼出 的消毒管理规定和呼吸机的说明书规范进行，所有一次性部 气中所含病原体污染呼吸机，细菌过滤器使用的缺点是可增83-84件使用后应按照卫生部门相关规定丢弃并保证环境安全。 加气道阻力和无效腔。已有RCT研究i J显示，在呼吸机2呼吸回路的更换：呼吸回路污染是导致VAP的外源 的吸气管路和呼气管路端均放置细菌过滤器，并未降低VAP 性因素之一。既往研究认为

13、，每天更换呼吸回路可减少VAP 的发病率，也不能缩短患者ICU留治时间和机械通气时间。 的发生。近年的RCT研究分别比较了使用加热湿化器 对疑似或确诊为肺结核的机械通气患者，应在呼气管路端放 （heated humidifiers，HHs）热湿交换器（heat and moisture 置细菌过滤器，避免污染呼吸机和周围环境”j。 exchangers，HMEs），2 d更换和不定期更换呼吸回路（管路破 建议：机械通气患者不常规使用细菌过滤器（2C） 损或污染时随时更换）” ，结果显示，两种更换方法对 6吸痰装置及更换频率：吸痰是机械通气患者最常进 VAP发病率无影响。还有2项RCT研究发现，

14、无论呼吸回 行的侵入性操作之一，对清除气道分泌物、维持气道通畅、改 路7 d更换、23 d更换，还是不定期更换，VAP的发病率均 善氧合具有重要意义。8 。以往多采用开放式吸痰装置，但 无明显差别“J，不定期更换呼吸回路产生的费用更少o。 由于在操作过程中需要分离患者与呼吸机间的管道连接，不 Han和Liu。62。的Meta分析也发现，延长呼吸回路更换时间 利于保持气道压力和密闭性。20世纪80年代后期引入了 有降低VAP发病率的趋势。因此，机械通气患者无需定期 密闭式吸痰装置。”j，因其不影响患者与呼吸机管路的连接， 更换呼吸回路，当管路破损或污染时应及时更换。 可维持呼气末正压和减少对周围

15、环境的污染 ，临床上应机械通气患者无需定期更换呼吸回路（1A） 用日渐增多。但多篇。86”89。Meta分析提示，密闭式吸痰装 3湿化器类型对VAP发生的影响：HHS是以物理加热 置和开放式吸痰装置在机械通气患者的VAP发病率、病死 的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，为主动湿 率及1CU留治时间方面均无明显差异。目前研究”o表化方式；HMEs是模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装 明，采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响VAP的发生。 置，它收集并利用呼出气中的热量和水分以温热和湿化吸入 对于使用密闭式吸痰装置时的更换频率，2项RCT研究 的气体，为被动湿化方式。对需要高流量（6010

16、0 Lmin） 表明，与24 h更换相比，48 h更换甚至不更换对VAP的发病 送气的患者或存在气道分泌物异常黏稠、黏液栓或有痰痂形 率无影响。1” ，2组在住院病死率、住院时间方面也无差 成时通常选用HHs，而HMEs常在运输、麻醉等短时间的通 异，而不更换组则明显节约医疗费用、1 。 气时应用。在VAP的预防方面，两种湿化方式孰优孰劣仍 推荐：除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装 存争议。早期研究6”5。表明，HMEs较HHs可降低VAP的 置无须每日更换（1B） 发病率。随着含加热导丝的HHs在临床的应用，近年来的 7纤维支气管镜：在ICU内，纤维支气管镜（以下简称 研究认为，两种

17、湿化方式对VAP的发病无明显影响 “，甚 纤支镜）的应用常包括纤支镜引导下气管插管、纤支镜诊断 至使用HHs的VAP发病率会更低。68|。多篇Meta分析显 （分泌物取样、活检）和经纤支镜气道分泌物引流等。2个观 示，应用HMEs与HHs间VAP的发病率差异无统计学意 察性研究。 2。1。显示，ICU的纤支镜操作是VAP发生的独立义6”J，且对患者的总体病死率、ICU留治时间、机械通气时 危险因素。采用细菌分子流行病学调查的方法对纤支镜和 间及气道阻塞发生率亦无影响旧J。亚组分析显示，与不含 患者分泌物培养出的铜绿假单胞菌进行同源性分析显示来 加热导丝的HHs相比，HMEs组VAP的发病率更低

18、。7 。目 源一致，说明纤支镜在患者间的细菌传播中起重要作 前研究表明，机械通气患者无论采用HMEs还是含加热导丝 用。1 。提醒我们严格管理内镜的消毒、灭菌和维护具有重 的HHS作为湿化装置，均不影响VAP的发生一380 J，但具体 要的临床意义。 选用何种湿化装置尚需结合各自的适应证和禁忌证综合 二、与操作相关的预防措施考虑。 1气管插管路径与鼻窦炎防治：有创机械通气患者所建议：机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs 建立的人工气道（包括气管插管和气管切开）目的是进行机 作为湿化装置（2B） 械通气、清理呼吸道分泌物以及保持患者气道通畅。气管插 4HMEs的更换：HMEs因具有节约

19、费用、保持管路干洁 管可通过经VI途径和经鼻途径建立。虽然两种途径建立的 和减少护理工作量等优点广泛应用于临床。多数产品说明 人工气道各有不同的优缺点，包括建立的难易、管径的不同、 书建议每天更换1次18“。但2项RCT研究。8“2显示，每5 可放置时间的差异、患者的舒适程度、对口腔及口腔护理的 天或7天更换HMEs与每天更换相比，两者在VAP发病率、 影响、气道阻力及气道管理特点等不同，临床可根据具体情 气道细菌定植及对气道阻力的影响方面差异均无统计学意 况选择应用。”。 “。有RCT研究认为，尽管经口气管插管的 义，而频繁更换湿化器明显增加费用。 气道并发症较经鼻气管插管多，但经口气管插管

20、可降低鼻窦 推荐：机械通气患者若使用HMEs，每57天更换1次， 炎的发病率。气管插管患者继发鼻窦炎是VAP的高危因 当HMEs受污、气道阻力增加时应及时更换（1B） 素，且缺乏临床特征。临床医生应对机械通气患者保持识别 5细菌过滤器：细菌过滤器常放置在吸气管路和（或） 鼻窦炎的警惕，当机械通气患者出现不明原因的发热时，需主堡凼型苤圭!笙!鲞筮!塑堡!翌丛!i：塑!y尘：527考虑是否并发鼻窦炎床旁鼻窦x光片检查有助于诊 与人工为机械通气患者翻身相比，动力床治疗可降低VAP 断，确诊则需行鼻窦CT检查。一项RCT研究比较了2组患 的发病率，但尚无证据提示其能降低ICU病死率、缩短机械 者，实验

21、组在经鼻插管后行常规cT检查，若存在鼻窦炎，立 通气时间及ICU留治时间，且费用、安全性和可行性等缺陷 即开始抗菌药物治疗；对照组则不进行cT检查，也未予治 限制了其应用。 疗鼻窦炎。结果显示，实验组VAP发病率明显低于对照组。 建议：机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发 Pneumatikos等圳的研究中使用塞洛唑啉滴鼻液及布地奈 病率（2B） 德预防鼻窦炎，可减少影像学上的鼻窦炎的发生，但并不降 5抬高床头使患者保持半坐卧位：半坐卧位最初只用 低VAP的发病率。 于行肠内营养的患者，Drakulovic等圳于1999年提出半坐经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率（1B） 卧位在VAP的预

22、防方面亦有重要作用。美国胸科学会、加 建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影 拿大重症监护试验中心及疾病控制与预防中心均推荐抬高 像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗（2B） 床头（30。45。）可有效预防VAP，尤其利于行肠内营养的 建议：应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP的发病率 患者，可减少胃内容物反流导致的误吸。但抬高床头45。不 （2C） 仅患者难以耐受，且增加护理难度43I。Drakulovic等圳的 2声门下分泌物引流：上气道分泌物可聚集于气管导 RCT研究显示，抬高床头450（实验组39例）与平卧位O。（对管球囊上方，造成局部细菌繁殖，分泌物可顺气道进入肺部， 照

23、组47例）相比，抬高床头的患者VAP的发病率较对照者 导致肺部感染。因此采用声门下分泌物引流可有效预防肺 有所下降（RR：023；95C007072）。Keeley叫的 部感染10。“1。持续声门下吸引是采用负压吸引装置对气 RCT研究显示，抬高床头45。（实验组17例）与25。（对照组 管导管球囊上方分泌物进行持续性引流，且引流充分，但可 7例）相比，患者VAP的发病率无明显差异（RR=055； 出现局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症。间断声 95C022133）。由于上述2项研究均为小样本研究， 门下吸引则间断进行分泌物的引流，如患者分泌物较多时则 其结果尚存争议。近期3项RCT研究

24、42， 1州的Meta分析 不能保证充分引流，增加感染几率。近期11项RCT研 结果提示，半坐卧位虽可降低VAP的发病率；但van 究12。22 o的Meta分析显示，持续吸引和间断吸引声门下分泌 Nieuwenhoven等451的研究指出，多数患者无法持续耐受抬 物均可明显降低VAP的发病率；但目前暂无研究比较持续 高床头至45。（实验组患者85的时间无法拾高床头至 和间断声门下吸引对VAP发病率的影响。 450）。因此对机械通气的患者，在保证患者可以耐受，且不 推荐：建立人工气道患者应行声门下分泌物引流（1B） 影响医疗效果、不增加护理难度的条件下，抬高床头使患者 3气管切开的时机：长期机

25、械通气的患者常需要行气 保持半坐卧位可提高氧合，减少面部水肿，减少肠内营养患管切开术，相对于气管插管，气管切开能减少无效腔、增加患 者出现反流和误吸。 者的舒适度、利于口腔护理和气道分泌物引流、可能有助于 推荐：机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率 缩短机械通气时间。但由于是有创性操作，可出现出血、皮 （1C） 下纵隔气肿及气道狭窄等并发症，因此选择气管切开的时 6俯卧位通气：较早的RCT研究指出，俯卧位通气用于 机非常重要0123-124。目前对气管切开的时机可分为早期和 急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征患者，可在一定程度上降 晚期，多项RCT研究界定早期气管切开为机械通气8 d以 低V

26、AP的发病率、缩短机械通气时间及ICU留治时间。由 内，晚期气管切开为机械通气13 d以上23129。多项RCT 于这些RCT均为小样本研究，降低VAP发病率的机制不明， 研究231291的Meta分析提示，与晚期气管切开相比，早期行 其结果尚存争议146。圳。Beuret等501的研究发现，对昏迷 气管切开不降低已建立人工气道患者VAP的发病率，且两 （格拉斯哥昏迷评分9分）的机械通气患者行4 hd的俯 者对早期病死率的影响无明显差别。 卧位通气不能降低VAP的发病率。近年5个RCT研机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病 究椎”刮的Meta分析结果也显示，与仰卧位相比，俯卧位通 率（2

27、B） 气不能降低VAP的发病率及病死率，其可行性与安全性也4动力床治疗（kinetic bed therapy）：机械通气患者需保 限制了其应用。 持相对静止的半坐卧位，可引起黏膜纤毛运输能力下降、肺 7肠内营养：机械通气患者常存在胃肠道革兰阴性肠 不张及肺静脉血流改变。130 J，因此临床上可用人工为机械通 杆菌定植51I。Altintas等521的研究提出，机械通气患者无 气患者翻身或动力床治疗以改变患者体位，减少并发症。动 论是肠内还是肠外营养，其VAP的发病率、ICU留治时间、 力床治疗是对机械通气的重症患者使用可持续旋转及保持 ICU病死率均无明显差异，但行肠外营养的患者其通气时间 至少50。以上翻转的护理床，减少患者因长期卧床而出现的 较长。2010年的一项研究1”1提出，允许适当的胃潴留量可 并发症。通常包括连续横向旋转治疗、振动治疗和连续振荡 减少患者营养支持的中断，