超声在急诊中的应用新_精品文档.ppt

1、超声在急诊中的应用邹平县人民医院李红玲急诊医学与超声的关系急诊医学是一门新兴的交叉学科，它的核心任务是对危重急的病人进行生命支持，强调病人处理中的时效性和整体性的原则。时效性是指要迅速及时的对病人的状况作出初步诊断，同时采取相应的有效措施，以挽救病人的生命。超声是现代医学中非常重要的影像检查手段，当它在急危重病人及时和综合应用时，更好的体现了急诊医学的时效性。创伤现状世界卫生组织预测，到2020年创伤和意外导致的死残将明显上升，成为导致人类死亡的第三位疾病越来越高的发生率及灾难性后果占青少年死亡原因的75%。世界性公害发生创伤的患者中，约三分之二在创伤当时或转运途中死亡，仅有三分之一患者送入医

2、院急救美军资料显示，现代战争中月25%创伤患者死于受伤现场腹部创伤诊断技术诊断性腹腔灌洗不足过于敏感非治疗性有创检查不适用于孕妇不能用于评价胸腔病变CT非常敏感特异不足贵技术要求高搬运US超声诊断经过近50多年光辉发展里程，形成了一门崭新的临床医学，现今医学超声在临床方面应用日益广泛，已和传统X线CT磁共振医学成像技术并驾齐驱，共同组成了现代医学影像技术超声显著特点1）超声检查无损伤，无痛苦，无电离辐射。2）能显示断面结构，也能显示很多脏器的重要生理功能3）操作方便，具有随意性，可反复进行4）各项影像检查性价比最优急诊病人的超声应用分类1）血管性病变2）炎症性病变3）结石性病变4）急性消化道病

3、变5）外伤性损伤6）妇科急诊病变创伤大多数情况下，创伤超声就是急诊超声的代名词。首选方法1.快2.简便易行3.技术要求简单4.准确检查部位：1.肝脏周围（右上腹部）2.脾脏周围（左上腹部）3.盆腔（Doulas腔或直肠膀胱陷窝）4.心包扩展的检查结肠旁沟区肋膈角及胸膜腔的基底部液体的流动方式液体流经右结肠旁沟进入右膈下腔隙前会首先聚集在肝肾间隙。膈结肠韧带限制了液体以同样的方式经左结肠旁沟流向左上腹部。即腹膜腔内的液体绝大多数积聚在肝周区域中。脾周积液实质脏器损伤肝脏损伤脾损伤肾脏损伤胰腺损伤肝脏损伤高回声为主的正常肝脏组织结构破坏。肝包膜下积液、腹腔积液脾脏损伤弥漫性回声不均高回声或低回声的

4、月牙形病灶脾内不连续的低回声或高回声区域积液位置：盆腔、胆囊窝、肠间隙、脾肾隐窝肾外伤肾挫伤被膜与集合系统完整，被膜下可有小血肿部分裂伤实质裂伤，肾实质和被膜破裂肾内有血肿常伴有肾外血肿全层裂伤肾盂肾盏撕裂被膜完整肾广泛性撕裂被膜、实质和集合系统均有广泛损伤甚至肾蒂完全断裂肾挫伤部分裂伤，实质与被膜破裂，肾内血肿全层裂伤，被膜完整，肾盂肾盏破裂胰腺损伤盆腔积液肝或脾损伤经结肠沟流入盆腔损伤：骨盆骨折膀胱破裂腹部创伤超声小结对于腹部创伤出血，右上腹是最敏感的部位。常规腹部超声诊断肝脾创伤的诊断符合率约50%。超声造影。超声复查：创伤史，首次超声检查正常。临床生命体征不稳定心脏急诊心包积液心包填塞

5、外伤时心包积液超过50ml就会导致右心充盈能力受损，导致心包填塞。肿瘤患者超过200ml才会引起。心包积液分级心包腔无回声厚度15mm,大量心包填塞右心舒张期塌陷右心室（房）或三尖瓣开放时未充盈，提示心包积液阻碍了舒张期充盈下腔静脉充血吸气时通过二尖瓣或三尖瓣的血流显著增多（奇脉）左心室收缩功能射血分数：收缩期心室射血百分比正常值55%中度降低30-50%严重降低30%胸腔创伤肝脾作为透声窗胸膜线：肋骨后方高回声线滑行征：胸膜线随呼吸前后方向滑行。可排除气胸。说明脏层胸膜与壁层胸膜紧贴。消化道病变超声应用检查胆结石诊断胆囊炎显示扩张的胆道及诊断胆道梗阻胰腺炎上消化道穿孔肝脏解剖叶段划分五叶八段

6、左内叶左外叶右前叶右后叶尾叶左外叶上段下段右前叶上段下段右后叶上段下段左内叶尾状叶胆管毛细胆管左右肝管肝总管胆总管肝门部米老鼠征胆总管结石、胰头部肿瘤、壶腹部肿瘤均可造成胆总管扩张胆石症胆囊结石胆囊无回声内强回声区，大部分伴声影。可随体位变化移动。与胆泥鉴别无声影，可移动胆管结石原发性继发性位置多位于胆总管下段临床症状取决于有无梗阻及感染声像图表现胆管扩张胆管内强回声团块（移动或不移动）胆管壁增厚病例（男81岁自述以前外院检查时说过有两个胆囊，但记得不是太清楚。）空腹状态下胆囊位置正常，长径122mm、前后径32mm。囊壁欠光滑，厚2mm。囊腔内见大小约16X12mm以下的强光团类似胆囊回声，

7、内透声好，未见明显异常回声。诊断：双胆囊合并胆囊结石急性胆囊炎病因梗阻感染病程急性单纯性胆囊炎-急性化脓性胆囊炎-胆囊穿孔-胆瘘-胆汁性腹膜炎急性坏死性胆囊炎临床表现右上腹痛右肩疼恶心呕吐发热畏寒墨菲征阳性腹膜刺激征黄疸超声墨菲征胆囊扩张胆囊壁增厚胆囊壁内水肿胆囊周围积液胆囊腔内发现物体彩色多普勒血流信号增多超声表现超声墨菲征用探头确定胆囊位置，寻找压疼点胆囊扩张正常胆囊值长小于10cm，内径小于4cm。胆囊扩张提示胆囊梗阻，可能存在引起梗阻的结石。胆囊壁水肿正常胆囊壁小于3mm。引起胆囊壁水肿的因素有许多种。低蛋白血症、肝炎、门脉高压、充血性心衰、胰腺炎、餐后等。非胆道疾病时胆囊壁增厚一致，

8、边缘清晰。胆囊炎症时胆囊壁有条纹状液体聚集而不规则，边缘不清晰胆囊周围积液积液局部聚集提示胆囊脓肿形成并穿孔胆囊连续中断，混杂积液包绕，穿孔或瘘管形成粘膜脱落胆囊粘膜表面缺血造成溃疡和粘膜脱落，可看到脱落的粘膜碎片飘落在胆囊腔内，呈点状弱回声光点黄疸阻塞性黄疸胆道结石、肿瘤、胰头部壶腹部非阻塞性黄疸肝炎胆道梗阻胆总管内径小于6mm。大于6mm扩张。肿胀右耳双枪征平行管征肝脏肋下不大，肝左叶被膜连续中断6mm，肝内回声不均匀，门静脉主干内径1.0cm。肝内胆管扩张，最宽处1.9cm，扩张的胆管内可见多处强回声团，大者4.0*2.0cm，后伴声影，肝外胆管扩张约3.8cm，内可见3.0*2.5cm

9、强回声团，后伴声影。肝左叶与前腹壁之间可见大小约1.3*0.6cm管道回声，内见液体流急性胰腺炎胰腺解剖上腹部左季肋区腹膜后间隙，平第一、二椎高度横跨脊柱。随呼吸上下活动。头、颈、体、尾四部胰管位于胰腺实质中心偏后，起自胰尾，与胆总管汇合成肝胰壶腹，开口于十二指肠降乳头胰管内径定义多种病因导致胰酶被激活，胰酶消化自身胰腺及周围组织引起的化学性炎症。病因胆道疾病酗酒暴饮暴食高脂血症乳头括约肌功能紊乱分型急性轻型胰腺炎（水肿型）急性重型胰腺炎（出血坏死型）临床表现腹痛95%患者表现为突发中上腹痛或左上腹持续性剧痛或刀割样疼，常在饱餐或饮酒后发生，疼痛在弯腰或起坐前倾时可减轻。恶心呕吐三分之二患者有

10、此症状。早期为反射性，内容物为食物或胆汁，晚期由于麻痹性肠梗阻引起，呕吐物为粪样。休克多见于重症急性胰腺炎，由于腹腔、腹膜后大量渗液出血，肠麻痹肠腔内积液，呕吐致体液丧失导致低血容量休克，另因吸收了大量蛋白质分解物引起中毒性休克急性肾衰急性重型胰腺炎五分之一出现肾衰，死亡率80%。与低血容量、胰激肽作用有关。循环功能衰竭心衰心律失常腹胀、黄疸、发热、手足抽搐呼吸衰竭实验室检查血尿淀粉酶血淀粉酶先升高，尿其次，持续时间长超声表现大小轻型无变化半数左右轻度肿大以弥漫性肿大、前后径肿大为主坏死型肿大更严重，甚至可达5cm形态饱满腊肠型边缘不规则，模糊，毛刺样突起回声轻型低回声甚至无回声。部分内可见点

11、状强回声。重型不均匀高回声内间隔低无回声主胰管扩张胰周积液假性囊肿女，55岁，因中腹剧痛半天来查超声发现：胰腺肿大（胰体前后径约2.0cm），表面不平整，回声增粗不均，主胰管未见扩张。胰腺前方小网膜囊区及胰尾周边可见液性暗区包绕。胆囊大小形态正常，囊壁欠光滑，内胆汁粘稠，另可见数个片状强回声。肝内胆管不扩张，肝外胆管仅上段可见，内径约0.9cm。余未见明显异常。超声提示：胰腺肿大、回声增粗不均伴胰周积液声像（考虑急性胰腺炎声像改变，胆源性可能）；胆囊结石，胆汁粘稠；肝外胆管上段轻度扩张（不排除远端梗阻可能）。病人随后腹部CT也提示为急性胰腺炎，胰尾部可见斑点状坏死灶。消化道穿孔临床表现骤然发作

12、的持续性上腹部剧痛，延至全腹，板样腹，全腹压疼，反跳痛。声像图表现膈顶与肝脏之间气体回声。腹膜腔内积液胃肠蠕动减弱膈下游离气体病例中年男性，因老母亲突然去世，伤心过度，饮酒过量，今天早上突然右上腹疼痛3小时来诊，触诊板状腹。超声可见肝脏被膜前方大量游离气体的振铃伪像，改变体位变化，观察十二指肠球部前壁可见尖状强光斑。X线腹部透视可见右侧膈肌半月形透亮带。病人已住院先保守观察。肠套叠常见小儿外科急诊成人少见近侧肠管套入远端肠管。以小肠末端套入结肠最常见。套入的肠管充血水肿，肠壁增厚，甚至坏死。男孩多发阵发性苦闹呕吐果酱样便腹部包块肠梗阻回盲形回结型回回型结结型超声表现同心圆征和套筒征是肠套叠的典

13、型表现暂时性肠套叠男9个月超声检查：中下腹部探及一包块，横断面呈靶环征，约1.1x1.1cm，纵断面呈套筒征，长1.8cm。60分钟后复查，包块消失。超声提示：暂时性小肠套叠小儿小肠套叠可以分为持续性小肠套叠和暂时性小肠套叠。暂时性小肠套叠无机械性肠梗阻表现，可自行复位，临床上可复查超声，随访观察，不需手术治疗。当临床表现为机械性肠梗阻，腹部超声检查发现患儿为小肠肠套叠，且小肠套叠长度大于5cm和或套叠直径大于2.5cm时，建议手术治疗。暂时性小肠套叠的包块一般直径1.3-2.2cm，套叠长度1.6-4.9cm。在30-60分钟后复查，套叠包块消失，证实小肠套叠自行复位阑尾炎解剖位置95%位于

14、右下腹3.91%位于右上腹0.58%位于左下腹0.03%位于左上腹自外向内浆膜层肌层粘膜下层粘膜层长5-7cm，直径0.5cm。不超过7mm高低高病因梗阻感染病程急性单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎坏疽性阑尾炎阑尾穿孔-阑尾周围脓肿临床表现80%表现为转移性右下腹疼可伴有恶心呕吐发热血象增高鉴别诊断妇科右输尿管结石超声表现阑尾肿大阑尾壁弥漫性增厚，水肿，腔内积液粪石周围肠袢间积液，淋巴结肿大局部不均匀低回声包块急性单纯性阑尾炎急性单纯性阑尾炎为病变早期，阑尾主要改变是充血、水肿和白细胞浸润，腔内无或积液不多，阑尾轻度肿胀。阑尾轻度肿大，炎症局限于黏膜和黏膜下层，黏膜可有小溃疡或出血点，黏膜充血，故

15、超声图像以黏膜增厚为主。外径超过0.7cm。声像图特征：阑尾轻度肿大。阑尾黏膜下层(高回声)较薄。阑尾纵切面形态似腊肠样，横断面呈“靶环”状。阑尾腔内呈均匀的弱回声（阑尾腔内只要出现回声，就一定有病）。单纯性阑尾炎急性化脓性阑尾炎急性化脓性阑尾炎阑尾肿胀明显，壁各层均受累，并形成小脓肿，阑尾腔内积液，浆膜层高度充血并有脓性渗出物。阑尾肿胀、增粗，外径0.7cm以上。声像图表现：阑尾明显肿大。黏膜下层明显增厚并连续性欠佳，呈高回声。阑尾纵切面呈腊肠样，横切面呈“靶环”形，阑尾腔内呈线样低回声或无回声。阑尾区边缘呈弱回声或无回声，且不均质。右下腹见一混合性回声3.7x0.9x1.3cm，边界模糊，

16、中间部分为充满杂乱回声光点，周围部分为低回声，探头下压痛明显。腹腔未见无回声区。CDFI:右下腹混合性回声内可见散在点状血流信号。阑尾粪石化脓性阑尾炎坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎阑尾壁缺血、坏死，常有穿孔，并有较多渗出液。各层壁坏死，炎性渗出，壁明显增厚，并且厚薄不一，层次不清，局部可穿孔，形成腹腔积液，阑尾肿胀更明显，外径可超过1.5cm。声像图表现：阑尾明显肿胀。阑尾黏膜下层的高回声带部分消失或完全消失。阑尾纵切面呈管状，横切面呈“靶环”形。阑尾腔扩大并呈低回声或无回声。壁增厚且层次不清，壁厚不一，阑尾周围液暗区明显，阑尾壁壁可见连续中断，横径1.5cm，常与化脓性阑尾炎不易区分阑尾周围脓肿阑尾周围脓肿阑尾区呈低回声，夹有带状回声的混合性包块。且部分患者可在暗区中央发现已坏死的阑尾，呈不均匀的条索状强回声急性阑尾炎的间接声像阑尾腔内有粪石。炎症累及回盲部，回盲部局部肠壁水肿增厚。阑尾腔内积气，常提示为产气菌感染。右下腹腔积液。肠系膜水肿增厚和大网膜包裹包块。右下腹局部脓肿形成。穿孔并发腹膜炎时，可见肠麻痹引起的肠管扩张、蠕动弱或消失超声表现急性期6小时内睾丸内部回声减低或无异常体积略大