赵水平动脉粥样硬化的治疗与展望台湾精品文档.ppt

1、动脉粥样硬化治疗动脉粥样硬化治疗的探索与展望的探索与展望 赵水平赵水平 中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院动脉粥样硬化发病机制的学说动脉粥样硬化发病机制的学说1.炎症学说炎症学说 Virchow 1856年年 发现巨噬细胞在斑块中的存在，提出了发现巨噬细胞在斑块中的存在，提出了“动脉粥样硬化是动动脉粥样硬化是动脉内膜炎脉内膜炎”这一这一“炎症假说炎症假说”。2.脂质浸润学说脂质浸润学说 Virchow 1863年年 AS病变主要是因为血浆脂质水平升高所引起。病变主要是因为血浆脂质水平升高所引起。3.氧化学说氧化学说 Steinberg 1973年年 是脂质浸润学说的完善，认为是脂质浸润学说的

2、完善，认为ox-LDL是是AS病变发生的中心病变发生的中心环节环节4.损伤应答学说损伤应答学说 Ross 1976年年 各种危险因素造成的动脉内膜损伤是各种危险因素造成的动脉内膜损伤是AS病变发生的始动环节。病变发生的始动环节。时间时间人物人物事件事件1904Felix Marchand第一次提出第一次提出“动脉粥样硬化动脉粥样硬化”1908A.I.Ignatowski提出高脂饮食和实验性动脉粥提出高脂饮食和实验性动脉粥样硬化的关系样硬化的关系1910Adolf Windaus提出动脉粥样硬化病变中胆固提出动脉粥样硬化病变中胆固醇含量高醇含量高1913Nikolai N.Anichkov提出胆

3、固醇能独立导致动脉粥提出胆固醇能独立导致动脉粥样硬化病变样硬化病变Nikolai N.Anichkov(18851964)早期动脉粥样硬化认识大事记早期动脉粥样硬化认识大事记TexHeartInstJ.2006;33(4):417423历经历经100年证实：年证实：胆固醇与动脉粥样硬化密切相关胆固醇与动脉粥样硬化密切相关LDL-C沉积于动脉内膜下沉积于动脉内膜下动脉粥样硬化进程的始动环节动脉粥样硬化进程的始动环节AS发生必备因素：发生必备因素：LDL和单核和单核/巨噬细胞（巨噬细胞（Nature 2008）动脉粥样硬化发生机制：动脉粥样硬化发生机制：2008炎症加剧，脂质核心增大炎症加剧，脂质

4、核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中的物质漏入血不稳定斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓管腔，引起急性血栓不稳定斑块不稳定斑块破裂斑块破裂斑块并发症并发症 LDL-C在动脉粥样硬化启始在动脉粥样硬化启始、进展、进展、并发症等阶段均起重要作用并发症等阶段均起重要作用进展进展 持续的持续的LDL进入、氧化和进入、氧化和内皮功能损伤内皮功能损伤泡沫细胞形成泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤平滑肌细胞增殖和产生纤维维血管炎症并形成脂质核心血管炎症并形成脂质核心 LDL 进入动脉壁进入动脉壁LDL氧化氧化 单核细胞参与，引发炎

5、症单核细胞参与，引发炎症 内皮功能降低内皮功能降低 起始阶段起始阶段 内膜增厚内膜增厚动脉粥样化动脉粥样化的形成的形成正常动脉正常动脉内皮功能不全内皮功能不全动脉粥样硬化病变进展与消退同在动脉粥样硬化病变进展与消退同在影响影响影响影响ASAS病变病变病变病变三要素：三要素：三要素：三要素：1 1血液中血液中血液中血液中LDLLDL2 2内皮通透性内皮通透性内皮通透性内皮通透性3 3血管壁血管壁血管壁血管壁LDLLDL滞留因子滞留因子滞留因子滞留因子AS斑块消退检测方法斑块消退检测方法定量冠脉造影试验定量冠脉造影试验颈动脉斑块和内中膜厚度颈动脉斑块和内中膜厚度(IMT)检测检测冠脉内超声检查冠脉

6、内超声检查采用冠脉造影完成的临床试验采用冠脉造影完成的临床试验(Monotherapy Studies)NHLBI IID+R3133STARSD+R36 7.7(25%25%的主要分支血管行管腔狭窄直径的主要分支血管行管腔狭窄直径百分比百分比(%DS)(%DS)和最小管腔直径和最小管腔直径(MLD)(MLD)分析。分析。379379例患者有基线和随访冠状动脉造影例患者有基线和随访冠状动脉造影其中，其中，292 292例患者在基线时具有一个或多个节段例患者在基线时具有一个或多个节段25%25%的狭窄，并被纳入分析。的狭窄，并被纳入分析。在此在此292292例患者中，例患者中，613613个冠状

7、动脉节段在基线时符个冠状动脉节段在基线时符合合25%25%狭窄的入选标准，并在基线和试验终点时测狭窄的入选标准，并在基线和试验终点时测量狭窄程度。量狭窄程度。Ref:Ballantyne C et al.Circulation 2008 DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.108.773747ASTEROID ASTEROID QCA QCA分析分析最小管腔最小管腔直径直径(n=281)均数均数(SD)中位数中位数(范围范围)均数均数 从基线开始从基线开始的变化的变化(SD)从基线开始的从基线开始的变化中位数变化中位数(Q1 to Q3)基线基线1.65 mm(0.36)1.

8、62 mm(0.56-2.65)试验结束试验结束1.68 mm(0.38)1.67 mm(0.76-2.77)+0.03 mm(0.20)+0.02 mm(-0.04,0.11)p200；男性；男性400（n=20）治疗治疗/脂质脂质 -当前采用固定剂量的他汀类当前采用固定剂量的他汀类单药治疗单药治疗 -3个月内的脂质情况个月内的脂质情况 -LDL-C100mg/dl -HDL-C50mg/dl（男性（男性)55mg/dl（女性）（女性）所选择的所选择的HDL-C临界值代表着美国人群的中临界值代表着美国人群的中位值位值非传统的非传统的”低低HDL-C”人群人群血脂变化血脂变化烟酸：烟酸：HDL

9、-C升高升高18.4%，达，达50mg/dlLDL-C和和TG依折麦布：依折麦布：LDL-C降低降低19.2%，66mg/dl主要终点主要终点颈动脉内膜颈动脉内膜-中膜厚度的组间改变中膜厚度的组间改变颈动脉内膜颈动脉内膜-中膜厚中膜厚度的组间差异的主度的组间差异的主要终点，烟酸优于要终点，烟酸优于依折麦布依折麦布P=0.003GLM可供重复检可供重复检测测研究提前终止可能夸大了烟酸的潜在益处，研究提前终止可能夸大了烟酸的潜在益处，且且40%者在者在14个月时未测定个月时未测定cIMT厚度；厚度；采用颈动脉内中膜厚度作为冠心病替代指标采用颈动脉内中膜厚度作为冠心病替代指标存在争议；存在争议；时间

10、时间(年年)颈动脉颈动脉12个位置个位置IMT的变化的变化(mm)-0.01+0.010.00+0.0221+0.03进展进展消退消退P=NS(瑞舒伐他汀与零斜率相比瑞舒伐他汀与零斜率相比)安慰剂安慰剂+0.0131 mm/yr(n=252)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 40 mg-0.0014 mm/yr(n=624)P0.0001(瑞舒伐他汀与安慰剂相比瑞舒伐他汀与安慰剂相比)安慰剂安慰剂;CIMT的变化的变化(95%CI)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 40 mg;CIMT的变化的变化(95%CI)瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀40mg40mg未在中国注册未在中国注册CrouseJRIII,etal.JAMA200

11、7;297(12):1344-53.METEOR研究：瑞舒伐他汀研究：瑞舒伐他汀40mg治疗治疗显著延缓颈动脉内显著延缓颈动脉内-中膜厚度的增厚中膜厚度的增厚2007 年年 11 月月 8 日日 由于由于METEOR研究的结论，研究的结论，FDA批准了瑞舒伐他汀新的适应证：批准了瑞舒伐他汀新的适应证：延缓动脉粥样硬化进展延缓动脉粥样硬化进展IVUS:冠状冠状动脉中的动脉粥样硬化动脉中的动脉粥样硬化3.1mm3.1mm3.1mm3.1mmIVUS 测量测量总斑块体积确定粥样硬化负荷总斑块体积确定粥样硬化负荷EEM AreaLumenArea(EEM area Lumen Area)*斑块中膜体积

12、斑块中膜体积外弹力膜体积外弹力膜体积(EEM)管腔体积管腔体积(Lumen)检测方法灰阶检测方法灰阶IVUSIVUS测定斑块体积测定斑块体积Nasu et al.J Am Coll Cardiol Intv2009;2:689-96系列系列IVUS与冠脉左主干进展或消退与冠脉左主干进展或消退60例冠心病例冠心病追踪追踪18个月个月LDL-C与斑块进展正相关与斑块进展正相关HDL-C与斑块进展负相关与斑块进展负相关LDL-C75mg/dL,无斑块进展无斑块进展VonBirgelenC,etal.Circulation2003;108:2757-2762辛伐他汀治疗逆转冠状动脉粥样硬化辛伐他汀治疗

13、逆转冠状动脉粥样硬化-IVUS研究研究开放开放,非安慰剂控制的系列观察非安慰剂控制的系列观察40例男性患者例男性患者,有高脂血症有高脂血症,缺血性心脏病缺血性心脏病,以及没有冠状以及没有冠状动脉再通史的非显著性冠状动脉损伤动脉再通史的非显著性冠状动脉损伤.用用IVUS观察基线观察基线,3个月低脂饮食后个月低脂饮食后,辛伐他汀辛伐他汀40mg进行进行再再12个月治疗后个月治疗后.处方处方:辛伐他汀辛伐他汀 40mg;增加到增加到80mg(如果如果1或或3个月的个月的40mg治疗不能使治疗不能使TC5.0 mmol/dl,LDL-C3.0 mmol/dl)斑块斑块+中膜中膜 体积显著下降体积显著下

14、降 6.3%Regression of Coronary Atherosclerosis by Simvastatin,A Serial Intravascular Ultrasound Study.Lisette O.Jensen,etal.Circulation 2004 110:265-270REVERSAL:强化降脂阻断动脉粥样硬化进展强化降脂阻断动脉粥样硬化进展阿托伐他汀阿托伐他汀80mg组组-0.4%，与基线相比无显著差异，显示阿托伐他汀可，与基线相比无显著差异，显示阿托伐他汀可阻断动脉粥样硬化的进展阻断动脉粥样硬化的进展普伐他汀普伐他汀40mg组与基线相比有显著进展（组与基线相比

15、有显著进展（P=0.001)阿托伐他汀组与普伐他汀组相比有显著差异（阿托伐他汀组与普伐他汀组相比有显著差异（P=0.024)进展逆转逆转与与基线相比无变化基线相比无变化（P=.98）与基线相比在进展与基线相比在进展（P=.001）ASTEROID 研研究究A Study To Evaluate the effect of Rosuvastatin On Intravascular ultrasound-Derived coronary atheroma burden血管内超声评价瑞舒伐他汀治疗血管内超声评价瑞舒伐他汀治疗对冠状动脉粥样硬化病变的影响研究对冠状动脉粥样硬化病变的影响研究Refer

16、ence:NissenSet al.Effectofveryhigh-intensitystatintherapyonregressionofcoronaryatherosclerosis.TheASTEROIDtrial.JAMA2006;295(13):1556-1565.注：瑞舒伐他汀40mg未在中国申请注册ASTEROID 研究设计研究设计瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 40 mg(具有可评价的一系列具有可评价的一系列 IVUS 检查结果患者，检查结果患者，n=349)入选患者入选患者血管造影确诊血管造影确诊 CAD 的患者的患者目标冠状动脉：目标冠状动脉：-管腔直径减少管腔直径减少 50 -病变节段病变节段 40mm对胆固醇水平无特殊要求对胆固醇水平无特殊要求18 岁岁随访随访:周次周次:血脂检测血脂检测 血脂检测血脂检测耐受性耐受性IVUS血脂检测血脂检测耐受性耐受性血脂血脂耐受性耐受性耐受性耐受性耐受性耐受性耐受性耐受性 162031342653965276587899110104入选条件入选条件评价评价CAD=冠状动脉疾病；冠状动脉疾病；PCI=经皮冠状动脉介入经皮冠状动脉介入;