病历书写基本规范详解1文档格式.docx

1、就是医务人员询问病史、检查及观察病人后，对病人陈述的病史、检查到的有意义的体征和观察到的病情发展过程进行分析在病历上的体现；同时，强调了病历资料的原始性、不可篡改性。C、准确：就是要求医务人员从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼；对于查体和疾病诊断，也力求准确。D、及时：指医务人员必须在规定时间内完成病历记录内容的书写。E、完整：就是医务人员询问病史及查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。F、规范：重点强调病历书写必须严格按照本版病历书写基本规范所规定的格式、内容、时间来进行；书写时要求规范使用医学术语；同时，要求医务人员书写医疗文书时文字必须工

2、整，字面必须整洁，务必做到清晰可辨。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。本条明确规定了病历书写用墨要求，与旧版病历书写基本规范（以下简称旧版）相比，本版病历书写基本规范（以下简称新版）增加了对电子病历的要求。所谓“符合病历保存的要求”，虽然没有具体说明，但根据新版第四章和医疗机构管理条例实施细则第五十三条规定“医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年”，可推定该要求应为计算机打印的病历用墨应适于上述保存期。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症

3、状、体征、疾病名称等可以使用外文。本条对病历书写所用语种做出明确规定，病历书写应使用中文。尽管规定通用的外文缩写可以使用外文，但为避免不必要的纠纷，除如CT等已为众所周知的外文缩写外，建议在诸如医患沟通记录、各类知情同意书、病危（重）通知书、出院记录、疾病证明书等需告知患方有关诊断或诊疗方案的医疗文书中，仍以中文书写为宜。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。本条是对第三条中规范的进一步明确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级

4、医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。本条明确说明了病历修改的方法。与旧版相比，新版对修改方法提出了更严格的要求。修改错字时，不仅要求划双线，还要注明修改时间（不仅是日期），修改人签名，同时必须保留原记录清楚、可辨。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任：这里强调的是责任，而不是权利或权力。责任强调的是义务，也就是说上级医务人员必须主动、及时的对下级医务人员书写的病历进行审查修改。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际

5、情况认定后书写病历。本条有如下含义：1、病历内容必须严格符合新版的要求，项目不能缺漏；2、有权书写病历者应签名；3、实习医务人员、试用期医务人员在其权限范围内书写的病历只有经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名后方为有效病历；4、进修医务人员经过认定程序后可以书写病历，且无须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历：此条与医师执业注册暂行办法第十六条第二款共同成为进修医务人员不用变更执业地点，只需经履行相关程序后即可异地开展诊疗活动和书写病历的依据，但根据中华人民共和国执业医师法第十四条及第十七条规定，进修医师在进修的医疗

6、机构开展执业活动的必须办理变更注册。由于病历书写基本规范和医师执业注册暂行办法均属部门规章，其法律位阶低于中华人民共和国执业医师法，法律实务中会依据后者进行判断，遵义医学院研究生非法行医案便是实例；同时，进修人员良莠不齐，允许其在本院执业将使我院陷入医疗纠纷的潜在风险。因此，对进修医务人员书写病历的权限范围仍以参照实习医务人员为宜。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。本条为新增条款，规定了病历书写的日期和时间的表现形式，此形式适用于病历书写的所有内容。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应

7、当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。本条明确规定了对患方履行告知义务的六种情形的处置方式，临床医务人员应对此熟悉掌握。A、取得患者书面同意：强调了患方同意与否的意见只能以书面形式明确表明，否则即使是录音为证也无效。医疗机构管理条例第三十三条规定，医疗机构施行手术、特殊检查或者

8、特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字。因此，患者家属或者关系人也要在同意书上签字。患方签字应指模确认。 B、知情同意：旧版只表述为“同意书”，新版更改为“知情同意书”，这一更改强调了对患方知情权的保护。临床工作中患方签字时应作类似如下明确表述：“本同意书的内容我已完全阅读，这些内容已完全由医生用通俗语言向我详细解说，我对上述解说已充分理解，对可能发生的并发症和潜在的风险完全知情，经慎重考虑后，我（或我代表 ）同意（或不同意） 在贵航302医院进行 （医疗活动名称）。” C、完全民事行为能力：是指自然人具有的通过自己独立的意思表示进行民事行为的能力。中华人民共和国民

9、法通则第十一条规定，“18周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。16周岁以上不满18周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。”不具备完全民事行为能力的患者是无权独立在知情同意书上签字的。 D、法定代理人：民法通则第十四条规定“无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是他的法定代理人。”监护人的设定方式有四种，分别是法定监护、协议确定监护人、委托监护和遗嘱监护，重点是法定监护。根据民法通则第十六条规定，“未成年人的父母是未成年人的监护人。未成年人的父母已经死亡或者没有监护能力的，由下列人员中有监护能力的人担任监

10、护人：（一）祖父母、外祖父母；（二）兄、姐；（三）关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经未成年人的父、母所在单位或者未成年人住所地的居民委员会、村民委员会同意的。”同法第十七条规定，“无民事行为能力或者限制民事行为能力的精神病人，由下列人员担任监护人：（一）配偶；（二）父母；（三）成年子女；（四）其他近亲属；（五）关系密切的其他亲属、朋友愿意承担监护责任，经精神病人的所在单位或者住所地的居民委员会、村民委员会同意的。”因患精神病而被宣告为无民事行为能力人的未成年人，其监护人的设定适用民法通则第十六条的规定。应注意监护人的设定是有顺序的，只有在前一顺序有监护资格的监护人无监护能力或者对被监

11、护人明显不利的情形下才能由后一顺序的有监护资格的人出任。因此，临床实务中医务人员需要确定这样的观念，即并非所有的患者亲属都有资格以法定代理人的身份代表患者签字的。 E、患者授权人员：经患者授权的人员，有权以委托代理人的身份代表患者签字，但应同时满足以下条件：1、患者和被授权人都必须是完全民事行为能力人；2、必须以书面形式表达；3、必须明确说明授权范围。F、近亲属：最高人民法院关于贯彻执行民法通则若干问题的意见第12条规定，民法通则中规定的近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。 G、实践中可能遇到患者或法定代理人是文盲的情况，这时可以由患方另行委托合法的代理人

12、，由该代理人填写授权委托书项目，被代理人姓名可由该代理人填写后由被代理人指模确认。第二章 门（急）诊病历书写内容及要求第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅

13、助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。本条为新增条款，对急诊留观记录作出了要求。临床实务中，留观病人是医疗纠纷的易发人群，这类病人一旦突然出现病情

14、变化，则因医方的注意程度不够或患方对病情恶化的难以理解，往往导致严重后果。因此，完善的病历记录是医务人员自我保护的唯一途径。关于急诊留观时间，新版的卫生部三级医院评审标准规定，平均不超过72小时，而贵州省医院评审标准（三级综合医院）中则规定为平均不超过48小时，结合实际情况，我们考虑按后者执行。对于病情复杂、病情危重、病情极可能迅速恶化或有其他明显住院治疗指征的患者，从我院实际出发不宜留观，而应积极建议患者住院；对于应该留观（或住院）而拒绝医师建议的门（急诊）患者，接诊医师务必在充分告知患者病情和建议后，在留观记录本上记录患者基本情况、检查结果、初步诊断、医师建议、可能后果、患方拒绝医师建议的

15、事实，由患者本人或其合法代理人签字确认后方能让其离院；对于拒绝医师建议又拒绝签字的患者，除按事实记录在案外，应及时报告科主任及医教部或院总值班。留观病历的内容参照住院病历书写，包括医嘱单。第三章 住院病历书写内容及要求第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。与旧版比较，新版增加了麻醉同意书、输血治疗知情同意书，这两种同意书在临床早已应用，本次修改将它们正式列入住院病历内容；同时一般护理记录不再属于住院病历内容。第十七条 入院

16、记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。本条对入院记录分类和完成时间作出说明，重点强调由经治医师在24小时内完成，实习医务人员或试用期医务人员无权书写入院记录。经治医师是指对患者进行治疗的医师，包括直接管床的住院医师、对患者治疗承担主要责任的主治医师、对患者治疗作出经常性指导意见的副主任

17、医师以上专业技术职称的医师。经治医师必须是在本医疗机构合法执业的医师。第十八条 入院记录的要求及内容。（一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况:

18、按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3.伴随症状:记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。5.发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药

19、物过敏史等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人史:记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。3.家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（六）体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部

20、（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（七）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。（八）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（十）书写入院记录的医师签名。本条新增内容与旧版比较，各项目更加细化。第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入

21、院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条 患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连

22、续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容:（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。1.病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）: 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据

23、；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。3.诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。本项对日常病程记录的定义、有权书写者和时间要求予以明确说明。从体例编排上看，无论新版还是旧版，日常病程记录都是与其他形式的

24、病程记录相并列的，相互之间没有隶属关系，明确这一点对于理解对其他形式的病程记录书写者的要求至关重要。A、可以书写日常病程记录的有经治医师、实习医务人员、试用期医务人员，但后两者书写的记录需经经治医师审阅、修改并签名后方为有效。B、标明记录时间：旧版原为标明记录日期，新版进行修改后强调不仅记录年、月、日，还要精确到分。C、旧版原有“对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录”的规定，新版予以废除。 D、日常病程记录的内容包括：病情变化的情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见（不是上级医师查房记录）、所采取的各种操作（如换药、拔管、拆线）及结果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知

25、病情等重要事项。（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。本项应注意上级医师查房的时间和内容。A、本项要求主治医师首次查房记录应当于患者入院4

26、8小时内完成，对科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房的时间并无要求，但根据中华医院管理委员会病案管理专业委员会制定的住院病历书写质量评估标准的规定，患者入院72小时内无副主任以上职称医师查房记录的该病历即为不合格病历，因此科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房的时间实际上被限定于患者入院72小时内。B、即使是科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师的首次查房也并不要求记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析。C、无论是旧版还是新版，对科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师的查房并没有时间要求，但应注意到，即使是所谓新版也并非

27、完美无缺的最终版本，任何的法律、法规、规章、制度都没有尽善尽美的，都是在实践中不断总结完善的。作为我院医疗质量核心制度之一的查房制度明确规定，科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师的查房每周应有12次，这是符合各医疗机构惯例和客观需要的。D、三级医师查房记录是基本核心制度，病程记录应对此有充分体现。E、书写者没有明确要求，可参照日常病程记录执行。（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。与旧版相比，此项增

28、加了主持人小结意见的内容，并强调讨论意见必须具体。书写者没有明确要求，可参照日常病程记录执行。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。本项说明了交（接）班记录完成的时间和内容。书写者只能是交班医师和值班医师，并且必须是合法执业医师，实习期和试用期医务人员不能书写。（六）转科

29、记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。本项明确了对转科记录的要求，与旧版相比，新版增加了“转出、转入科室”的内容。实习期和试用期医务人员不能书写转科记录。所谓紧急情况是指患者病情危急，需立即转入相关专业科室进行抢救的情况。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。本项与旧版对比无变化。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结，这并不是说任何时期的交（接）班记录、转科记录都有这种作用，只有当交（接）班记录、转科记录的记录时间和阶段小结应当记录的时间相近时这种替代才有意义。结合客观实际，我们认为这两个时间间隔以不超过一周