脊柱与骨盆骨折Word格式文档下载.docx

1、20；伴脊髓神经功能损害；骨折伴脱位；压缩骨折伴棘突或棘间韧带断裂等。3.Armstrong-Denis分类：是目前国内外通用的分类。根据三柱理论将脊柱分为前、中和后柱。前柱包括前纵韧带、椎体及椎间盘的前半部，中柱包括椎体及椎间盘的后半部及后纵韧带。后柱包括椎体附件及其韧带。共分为：压缩骨折。椎体前柱受压，椎体前缘高度减小而中柱完好。爆裂骨折。脊柱的前中柱受压爆裂可合并椎弓根或椎板纵行骨折。椎体前缘及后缘的高度皆减小，椎体的前后径及椎弓根间距增宽。后柱断裂。脊柱后柱受张力断裂，致棘间韧带或棘突水平横断；并可延伸经椎板、椎弓根、椎体的水平骨折，即Chance骨折。故可累及中柱损伤。骨折脱位。脊柱

2、三柱受屈曲、旋转或剪力作用完全断裂，前纵韧带可能保持完好。旋转损伤。旋转暴力经椎间盘的损伤，损伤椎间盘明显狭窄而椎体高度无明显改变。损伤间盘的上下椎体边缘有撕脱骨折。压缩骨折合并后柱断裂。不同于后柱断裂，因中柱未受张力作用损伤。暴裂骨折合并后柱断裂。4.按部位分类：可分为颈椎、胸椎、腰椎骨折或脱位。按椎骨解剖部位又可分为椎体、椎弓、椎板、横突、棘突骨折等。5.颈椎骨折脱位类型。颈37可发生椎体压缩骨折；颈椎脱位由于一侧或二侧小关节交锁所致；环椎可发生爆裂性骨折（Jefferson骨折）；枢椎可发生凿状突骨折及伸展型绞刑者骨折（Hangmans骨折）。以及C1-2的脱位等。6.外伤性无骨折脱位型

3、脊髓损伤（Spinal cord Injury without Radiographic Abnormality SCIWORA）。多发生于儿童和中老年患者，特点是影像学检查无骨折脱位。它和儿童脊柱生理解剖特性有关。中老年则多伴有颈椎病，发育性椎管狭窄等病变存在。（二）脊髓损伤病理及类型1.脊髓休克。脊髓损伤早期多伴有脊髓休克。表现损伤平面以下感觉、运动、括约肌功能完全丧失。单纯脊髓休克可在数周内自行恢复。球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志。2.脊髓挫裂伤。可以是轻度出血和水肿，也可以是脊髓完全挫灭或断裂。后期可出现囊性变或萎缩。3.脊髓受压。由于突入椎管的移位椎体、碎骨块

4、、椎间盘等组织直接压迫脊髓，导致出血、水肿、缺血变性等改变。上述病理所致的脊髓损伤临床表现，根据损伤程度可以是完全性瘫痪，也可以是不完全瘫痪。三、脊柱脊髓损伤的临床表现及诊断（一）脊柱骨折1.有严重外伤史，如高空落下，重物打击头颈、肩背部、塌方事故、交通事故等。2.病人感受伤局部疼痛，颈部活动障碍，腰背部肌肉痉挛，不能翻身起立。骨折局部可扪及局限性后突畸形。3.由于肤膜后血肿对植物神经刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛等症状，有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。（二）合并脊髓和神经根损伤脊髓损伤后，在损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和植物神经功能受到损害。1.感觉障碍。损伤平面以下的痛觉、温度觉

5、、触觉及本体觉消失。参照脊神经皮节分布可判断脊髓损伤平面（表3-5）。表3-5脊髓感觉水平皮肤标志颈髓胸髓腰髓骶髓C5肩部前外侧T4乳头线L2大腿内侧S1足外侧C6拇指T6剑突L3膝内侧S2大腿后侧C7中指T10脐L4踝内侧C8小指T12耻骨上缘L5足背S3、4、5肛周2.运动障碍。脊髓休克期，脊髓损伤节段以下表现为软瘫，反射消失。休克期过后若是脊髓横断伤则出现上运动神经元性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进出现髌阵挛及踝阵挛及病理反射。脊髓运动水平肌肉标志见表3-6。表3-6 脊髓运动水平肌肉标志肌力减退C3-4膈肌L2髂腰肌C5肱二头肌L3股四头肌C6伸腕肌C7肱三头肌L4胫骨前肌C8手固有肌L

6、5背伸肌T1小指外展肌S1腓肠肌3.括约肌功能障碍。脊髓休克期表现为尿潴留，系膀胱逼尿肌麻痹形成无张力性膀胱所致。休克期过后，若脊髓损伤在骶髓平面以上，可形成自动反射膀胱，残余尿少于100毫升，但不能随意排尿。若脊髓损伤平面在园锥部骶髓或骶神经根损伤，则出现尿失禁，膀胱的排空需通过增加腹压（腹部用手挤压）或用导尿管来排空尿液。大便也同样可出现便秘和失禁。4.不完全性脊髓损伤。损伤平面远侧脊髓运动或感觉仍有部分保存时称之为不完全性脊髓损伤。临床上有以下几型：（1）脊髓前部损伤。表现为损伤平面以下的自主运动和痛温觉消失。由于脊髓后柱无损伤，病人的触觉、位置觉、振动觉、运动觉和深压觉完好。（2）脊髓

7、中央性损伤。在颈髓损伤时多见。表现上肢运动丧失，但下肢运动功能存在或上肢运动功能丧失明显比下肢严重。损伤平面的腱反射消失而损伤平面以下的腱反射亢进。（3）脊髓半侧损伤综合症（Brown-Sequards Symdrome）表现损伤平面以下的对侧痛温觉消失，同侧的运动功能、位置觉、运动觉和两点辨觉丧失。（4）脊髓后部损伤。表现损伤平面以下的深感觉、位置觉丧失，而痛温觉和运动功能完全正常。多见于椎板骨折病人。（三）特殊检查1.X线检查：常规摄脊柱正侧位、必要时照斜位。阅片时测量椎体前部和后部的高度与上下邻椎相比较；测量椎弓根间距和椎体宽度；测量棘突间距及椎间盘间隙宽度并与上下邻近椎间隙相比较。测量

8、正侧位上椎弓根高度。X片基本可确定骨折部位及类型。2.CT检查：有利于判定移位骨折块侵犯椎管程度和发现突入椎管的骨块或椎间盘。3.MRI核磁共振检查。对判定脊髓损伤状况极有价值。MRI可显示脊髓损伤早期的水肿、出血、并可显示脊髓损伤的各种病理变化如脊髓压迫、脊髓横断、脊髓不完全性损伤、脊髓萎缩或囊性变等。4.SEP（体感诱发电位）。是测定躯体感觉系统（以脊髓后索为主）的传导功能的检测法。对判定脊髓损伤程度有一定帮助。现有MEP（运动诱发电位）。5.奎肯氏试验。颈静脉加压试验，对判定脊髓受伤和受压有一定参考意义。四、急救和搬运由于急救和搬运不当可使脊髓损伤平面上升或由不完全损伤变为完全性脊髓损伤

9、。不要用软担架，宜用木板搬运。先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放在身旁。木板放伤员一侧，由23人扶伤员躯干。骨盆、肢体使成一整体滚动移至木板上。防止躯干扭转或屈曲，禁用楼抱或一人抬头，一人抬腿的方法。对颈椎损伤病员，要托住头部并沿纵轴略加牵引与躯干一致滚动。伤员躯体与木板之间要用软物热好予以固定。搬动中要观察呼吸道有否阻塞并及时排除。并检查呼吸、心率和血压等变化。予以纠正。五、治疗（一）单纯脊柱骨折1.胸腰段骨折轻度椎体压缩。稳定型。患者可平卧硬板床，腰部垫高。数日后即可背伸肌锻炼（图3-72）。经功能疗法可使压缩椎体自行复位，恢复原状。34周后即可下床活动。2.胸腰段重度压缩超过50%。应予

10、以闭合复位。可用两桌法过伸复位。用两张高度相差30公分左右的桌子，桌上各放一软枕，伤员俯卧，头部置于高桌上，两手把住桌边，两大腿放于低桌上，要使胸骨柄和耻骨联合部悬空（图3-73）利用悬垂的体重约10分钟后即可逐渐复位。复位后在此位置上石膏背心固定（图3-75）。固定时间需3个月。可用双踝悬吊法复位（图3-73）。复位后同样上石膏背心固定3个月。3.颈椎骨折或脱位。压缩移位轻者，用颌枕吊带牵引复位（图3-74）。牵引重量35kg。复位后用头胸石膏固定3个月。压缩移位重者，用持续颅骨牵引复位（图3-74）。牵引重量可增加到610kg。摄X线片复查，复位后用头胸石膏固定3个月，牵引复位失败者需切开

11、复位内固定。4.胸腰段不稳定型脊柱骨折，椎体压缩超过1/2以上、畸形角大于20、或伴有脱位可考虑开放复位内固定。后路常用的内固定技术是哈灵顿棒（Harringron Rod），或Dick椎弓根钉内固定器。（二）脊柱骨折合并脊髓损伤脊髓损伤的功能恢复主要取决于脊髓损伤程度，但及早解除对脊髓的压迫是保证脊髓功能恢复的首要问题。手术治疗是对脊髓损伤患者全面康复治疗的重要部分。手术目的是恢复脊柱正常轴线，恢复椎管内径，直接或间接地解除骨折块或脱位对脊髓神经根的压迫，稳定脊柱（通过内固定加植骨融合）。其手术方法有：1.切开复位内固定术：在胸腰段常用哈灵顿棒（Harringrons Rod），或鲁凯棒加钢

12、丝（Luque Rod and wire）；另外有Dick椎弓根镙钉内固定器等方法。在颈椎常用钢丝棘突内固定加植骨融合。2.减压术。 对胸腰段的爆裂性骨折或陈旧性骨折，采用前路减压术，或侧前方减压术。减压同时可椎体间植骨融合。也可配合应用内固定（椎体钢板或钉）。后路的单纯椎板切除减压术达不到目次，弊多利少目前都不主张采用。对颈椎骨折向后移位压迫脊髓时，行颈椎前路减压术，同时行椎间植骨融合。3.综合治疗。脱水疗法。应用20甘露醇200毫升；每日12次，目的是减轻脊髓水肿。激素治疗。应用地塞米松1020毫克静脉滴注，每日一次。对缓解脊髓的创伤性反应有一定意义。一些自由基清除剂如维生素E、A、C及辅

13、酶Q等；钙通道阻滞剂，利多卡因等的应用被认为对防止脊髓损伤后的继发损害有一定好处。4.并发症的防治（1）防治褥疮。截瘫病人皮肤失去感觉，局部血循不佳，骨隆起部皮肤长期受压后易发生褥疮，引起感染和炎性渗出，并可向深部发展达到骨骼引起骨髓炎，褥疮不易愈合甚至可因大量消耗和感染而死亡。防止方法：保持床垫平软，避免尿粪污染，定期清洁保持皮肤干燥。第两小时翻身一次，日夜坚持。对骨隆起部位。如骶骨、大粗隆、足跟、髂骨嵴等处，用软垫或气垫保护。局部每日用2550%酒精擦洗，滑石粉按摩。若已发生褥疮可行理疗、紫外线照射，换药时剪去坏死组织，并应用一些化腐生机类药物。待炎症控制，肉芽新鲜时作转移皮办闭合伤口。（

14、2）防止泌尿系统感染。因尿潴留需长期留置导尿管，易发生泌尿道感染和结石。插导尿管时严格无菌技术，导尿管每周更换一次。冲洗膀胱每日12次，可用生理盐水，3%硼酸液或0.10.05%呋喃西林液冲洗。导尿管每4小时开放一次，以训练形成自动膀胱，避免膀胱长期空虚而挛缩使膀胱容量减小。鼓励病人多饮水，每日3000毫升以上。膀胱残余尿量小于100毫升时即可拔除导尿管。有感染时使用抗菌素治疗。目前认为预防泌尿系感染处理尿潴留的最好措施是不予留置导尿管，采用第4小时一次的间歇性导尿。（3）关节僵硬和畸形的防治。因肢体瘫痪或痉挛在下肢常发生足下垂，髋内收畸形，关节也常发生僵硬。另外在髋关节周围可发生异位骨化。防

15、治办法是每日被动活动和按摩肢体，把肢体关节置于功能位，用护架支起被褥，防止压迫足趾形成足下垂。（4）呼吸道感染的防治。高位截瘫患者肋间肌麻痹，肺活量小，呼吸道分泌物不易排出，易发生肺部感染。防治办法是鼓励翻身、咳嗽，按肤协助咳痰，必要时用吸引器吸出。每日作蒸气吸入23次。分泌物粘稠量多，无力排出者必要时作气管切开。（5）对症治疗。颈髓损伤时常发生高烧（40以上），主要是植物神经系功能紊乱，对周围环境温度的变化丧失调节和适应能力所致。加上瘫痪平面以下无汗不能排热。防治办法是物理降温如冰敷、酒精擦澡、冰水灌肠。其次是输液，应用抗菌素等。便泌处理，采用腹部按摩、番泻叶泡茶喝。应用开塞露、液体石腊，必

16、要时23天灌肠一次。六、截瘫病人的康复世界卫生组织为康复下的定义是综合地应用医学、社会、教育、职业和其他措施对残疾者进行训练以减轻致残因素造成的后果，尽量提高其活动功能和改善生活自理能力以重返社会为目的。早期正确的指导和帮助截瘫患者进行功能训练，进行心理康复调动患者主观能动性，增强克服困难的意志锻炼，使之尽快地适应出院后的生活及工作，其内容包括：终身健康自我管理，如尿路管理、防止合并症的管理。功能训练，包括生活自理。职业训练，使之能自食其力，对社会作出贡献等都是康复的内容。骨盆骨折骨盆骨折是一种严重外伤,多由直接暴力骨盆挤压所致。多见于交通事故和塌方。战时则为火器伤。骨盆骨折创伤在，半数以上伴

17、有合并症或多发伤。最严重的是创伤性失血性休克，及盆腔脏器合并伤，救治不当有很高的死亡率。一、解剖特点 骨盆系一完整的闭合骨环。由骶尾骨和两侧髋骨（耻骨、坐骨和髂骨）构成。两侧髂骨与骶骨构成骶髂关节，并借腰骶关节与脊柱相连；两侧髋臼与股骨头构成髋关节，与双下肢相连。因此骨盆是脊柱与下肢间的栋梁，具有将躯干重力传达到下肢，将下肢的震荡向上传到脊柱的重要作用。骨盆的两侧耻骨在前方由纤维软骨连接构成耻骨联合（有46毫米间隙）；骶髂关节间隙为3毫米，关节韧带撕裂时此间隙增宽。骨盆呈环状，其前半部（耻、坐骨支）称为前环，后半部（骶骨、髂骨、髋臼和坐骨结节）称为后环。骨盆负重时的支持作用在后环部，故后环骨折

18、较前环骨折更为重要；但前环系骨盆结构最薄弱处，故前环骨折较后环骨折为多。骨盆对盆腔内脏器、神经、血管等有重要的保护作用。当骨折时，也容易损伤这些器官，盆腔内脏器，虽男女不同，但其排列次序基本一致，由前至后为沁尿、生殖和消化三个系统的器官（图3-76）。位于前方的膀胱、尿道和位于后方的直肠极易损伤。盆腔内有骶神经丛，来源于第45腰神经和第13骶神经前支，位于骶骨的前外侧，发出坐骨神经、阴部神经和臀上、下神经。盆腔的血管主要是髂内动脉，在骶髂关节前方由髂总动脉发出后，很快即分为前后支；后支主要供应盆壁，也称壁支，分有闭孔动脉、臀上、下动脉、阴部内动脉；前支除供应盆壁外，还供应盆腔内各脏器和外生殖器

19、，也称脏支，分有膀胱上、下动脉、直肠下动脉和子宫动脉（图3-77）。静脉分为壁静脉和脏静脉，前者与同名动脉伴行，后者构成静脉丛，最后都注入髂内静脉。由于盆腔内血管丰富，骨盆本身亦为血循丰富的松质骨，因而骨盆骨折时，常常出血很严重。二、骨盆骨折分类（图3-78）（一）骨盆边缘孤立性骨折。这类骨折多因外力骤然作用，使肌肉猛烈收缩或直接暴力造成，骨折发生在骨盆边缘部位，骨盆环未遭破坏为稳定性骨折。1.髂前上棘或坐骨结节撕脱骨折。前者因缝匠肌，后者因腘绳肌猛力收缩所致。2.髂骨翼骨折。骨折多因直接暴力（如侧方挤压伤）所致,发生在骨盆边缘，未波及骨盆环。骨折可为粉碎性，一般移位不大。3.骶骨骨折或尾骨骨

20、折脱位。多为直接暴力所致，不累及骨盆环。（二）骨盆环单处骨折。骨盆系一闭合环，若只有单处骨折，骨折块移位较微，不致导致骨盆环的变环。故其稳定性尚可。1. 髂骨骨折。2. 一侧耻骨上下支骨折。3. 耻骨联合轻度分离。4. 骶髂关节轻度脱位。5. 髋臼骨折合并股骨头中心型脱位。（三）骨盆环双处骨折。骨盆环遭受破坏，骨折移位和畸形严重，不仅可有骨盆环的分离，并合并骨折块的纵向移位。1. 一侧耻骨上下支骨折伴耻骨联合分离。2. 双侧耻骨上下支骨折。3. 骶髂关节脱位伴耻骨上下支骨折或耻骨联合分离。4. 髂骨骨折伴耻骨联合分离或耻骨上下支骨折。三、临床表现及诊断 （一）患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压

21、的外伤史。（二）疼痛广泛，活动下肢或坐位时加重。局部肿胀，在会阴部、耻骨联合处可见皮下瘀斑，压痛明显。从两侧髂嵴部位向内挤压或向外分离骨盆环，骨折处均因受到牵扯或挤压而产生疼痛（骨盆挤压分离试验）。（三）患侧肢体缩短，从脐至内踝长度患侧缩短。但从髂前上棘至内踝长度患侧常不缩短股骨头中心脱位的例外。在骶髂关节有脱位时，患侧髂后上棘较健侧明显凸起，与棘突间距离也较健侧缩短。表示髂后上棘向后、向上、向中线移位。（四）并发症 1.肤膜后血肿。骨盆各骨主要为松质骨，盆壁肌肉多，邻近又有许多动脉丛和静脉丛，血液供应丰富，盆腔与后肤膜的间隙又系疏松结缔组织构成，有巨大空隙可容纳出血，因此骨折后可引起广泛出血

22、。巨大肤膜后血肿可蔓延到肾区、膈下或肠系膜。病人常有休克，并可有腹痛、腹胀、肠鸣减弱及腹肌紧张等腹膜刺激的症状。为了与腹腔内出血鉴别，可进行腹腔诊断性穿刺，但穿刺不宜过深，以免进入腹膜后血肿内，误认为是腹腔内出血。故必需严密细致观察，反复检查。2.尿道或膀胱损伤。对骨盆骨折的病人应经常考虑下尿路损伤的可能性，尿道损伤远较膀胱损伤为多见。患者可出现排尿困难、尿道口溢血现象。双侧耻骨支骨折及耻骨联合分离时，尿道膜部损伤的发生率较高。3.直肠损伤。除非骨盆骨折伴有阴部开放性损伤时，直肠损伤并不是常见的合并症，直肠破裂如发生在腹膜反折以上，可引起弥漫性腹膜炎；如发生在反折以下，则可发生直肠周围感染，常

23、为厌氧菌感染。4.神经损伤。多在骶骨骨折时发生，组成腰骶神经干的骶1及骶2最易受损伤，可出现臀肌、腘绳肌和小腿腓肠肌群的肌力减弱，小腿后方及足外侧部分感觉丧失。骶神经损伤严重时可出现跟腱反射消失，但很少出现括约肌功能障碍，予后与神经损伤程度有关，轻度损伤予后好，一般一年内可望恢复。四、治疗 应根据全身情况，首先对休克及各种危及生命的合并症进行处理。（一）休克的防治。患者因腹膜后大量出血，常合并休克。应严密观察进行输血、输液、骨盆骨折的输血可多达数千毫升，若经积极抢救大量输血后，血压仍继续下降，未能纠正休克，可考虑结扎一侧或两侧髂内动脉，或经导管行髂内动脉栓塞术。（二）膀胱破裂可进行修补，同时作

24、耻骨上膀胱造瘘术。对尿道断裂，宜先放置导尿管，防止尿外渗及感染，并留置导尿管直至尿道愈合。若导尿管插入有困难时，可进行耻骨上膀胱造瘘及尿道会师术。（三）直肠损伤，应进行剖腹探查，做结肠造口术，使粪便暂时改道，缝合直肠裂口，直肠内放置肛管排气。（四）骨盆骨折的处理1. 对骨盆边缘性骨折。只需卧床休息。髂前上棘骨折病人置于屈髋位；坐骨结节骨折置于伸髋位。卧床休息34周即可。2.对骨盆单环骨折有分离时，可用骨盆兜带悬吊牵引固定。骨盆兜带用厚帆布制成，其宽度上抵髂骨翼，下达股骨大转子，悬吊重量以将臀部抬离床面为宜（图3-79）。56周后换用石膏短裤固定。3.对骨盆双环骨折有纵向错位时，可在麻醉下行手法

25、复位。复位方法是病人仰卧时，两下肢分别由助手把持作牵引，用宽布带衬厚棉垫绕过会阴部向头侧作对抗牵引，术者先将患侧髂骨向外轻轻推开，以松介嵌插，然后助手在牵引下将患侧下肢外展，术者用双手将髂骨嵴向远侧推压，矫正向上移位，此时可听到骨折复位的“喀嚓”声，病人改变健侧卧位，术者用手掌挤压髂骨翼，使骨折面互相嵌插。最后病人骶部和髂嵴部垫薄棉垫，用宽1520厘米胶布条环绕骨盆予以固定。同时患肢作持续骨牵引。3周后去骨牵引，68周后去固定的胶布。固定期间行股四头肌收缩和关节活动的锻炼。三个月后可负重行走。4.对有移位的骶骨或尾骨骨折脱位可在局麻下，用手指经肛门内将骨折向后推挤复位。陈旧性尾骨骨折疼痛严重者，可在局部作强地松龙封闭。5.髋关节中心性脱位，除患肢作骨牵引外，于大粗隆处宜再作一侧方牵引。予以复位。6.对累及髋臼的错位性骨折，手法不能整复时，应予以开放复位内固定，恢复髋臼的介千万不能讳疾忌医剖关节面。