血液透析长期并发症_精品文档.ppt

1、血液透析长期并发症血液透析长期并发症 血液透析长期并发症血液透析长期并发症呼吸系呼吸系统消化系消化系统神神经系系统 泌尿生殖系泌尿生殖系统内分泌系内分泌系统 风湿性疾病湿性疾病皮肤并皮肤并发症症 早、中期改变早、中期改变肺功能肺功能轻度受度受损：肺活量减少、二氧化碳：肺活量减少、二氧化碳弥散能力下降弥散能力下降体内代体内代谢性酸中毒性酸中毒时可出可出现肺肺过度呼吸，度呼吸，呈呼碱代酸呈呼碱代酸肺水肿（尿毒症肺）形成原因：形成原因：肺淤血：高血压、容量负荷过重，导致左心功肺淤血：高血压、容量负荷过重，导致左心功能衰竭能衰竭肺间质水肿：尿毒症毒素（多胺、多胺肽等）肺间质水肿：尿毒症毒素（多胺、多胺

2、肽等）抑制抑制Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶 、Mg+-ATPMg+-ATP酶，增加微循环酶，增加微循环血管通透性，以及低蛋白血症血管通透性，以及低蛋白血症临床表现临床表现症状：咳嗽、气急、端坐呼吸、粉症状：咳嗽、气急、端坐呼吸、粉红泡沫泡沫痰痰体征：双肺广泛的干、湿性体征：双肺广泛的干、湿性罗音音胸片：以肺胸片：以肺门为中心的中心的对称性蝴蝶阴影称性蝴蝶阴影治治 疗疗1.急急诊透析，加透析，加强超超滤，清除，清除过多的水分多的水分2.充分透析，清除毒素，充分透析，清除毒素，纠正低蛋白血症正低蛋白血症3.严格限制水分的格限制水分的摄入入胸腔积液胸腔积液分分类：1.渗出性（渗出性（

3、较多多见）：尿毒症毒素等，）：尿毒症毒素等，纤维素炎症，可素炎症，可为血性血性2.漏出性：水漏出性：水钠潴留、心衰、低蛋白血症潴留、心衰、低蛋白血症3.透析相关性：透析相关性：HD HD 深静脉插管引起深静脉狭窄、深静脉插管引起深静脉狭窄、深静脉插管引起深静脉狭窄、深静脉插管引起深静脉狭窄、血栓形成，血栓形成，血栓形成，血栓形成，PD PD 先天性膈肌缺先天性膈肌缺先天性膈肌缺先天性膈肌缺损损 处处 理理1、加加强透析、超透析、超滤，提高血，提高血浆胶体渗透胶体渗透压2、必要、必要时行胸穿抽液行胸穿抽液3、调整透析方式和血管的整透析方式和血管的处理（透析相关性）理（透析相关性）肺部感染肺部感染

4、由于由于CRF患者免疫功能的低下、患者免疫功能的低下、营养缺乏、养缺乏、贫血等因素，容易血等因素，容易发生。生。常常见包括：肺炎包括：肺炎 肺肺结核核肺炎肺炎 发生率生率为5.7次次/1000治治疗月月 院外感染死亡率院外感染死亡率为12%，若有慢支、肺气，若有慢支、肺气肿等基等基础病病变，死亡率可达，死亡率可达50%院内感染死亡率高达院内感染死亡率高达57%病原菌病原菌院外：肺炎院外：肺炎链球菌球菌为主，其他依次主，其他依次为流感嗜流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金杆菌、金葡菌、葡菌、军团菌等菌等院内：以革院内：以革兰氏阴性杆菌氏阴性杆菌为主，主，还包括肺炎

5、包括肺炎链球菌、金葡菌、真菌、球菌、金葡菌、真菌、厌氧菌、氧菌、军团菌菌等等治疗治疗选用敏感抗生素用敏感抗生素针对性治性治疗注意注意药物物剂量的量的调整和整和对残残肾功能的保功能的保护肺结核肺结核血透患者血透患者结核核发生率：生率：5.98%（南方医院）（南方医院）,7.1%（南（南总）其中其中68%的的结核病在血透核病在血透1年内年内发生。生。CAPD患者：患者：9.8%肺肺结核核约占所有占所有结核感染的核感染的38.8%临床症状临床症状 缺乏特异性缺乏特异性 疲乏、消瘦、疲乏、消瘦、发热、厌食等症状易被尿毒症食等症状易被尿毒症和透析致和透析致热源反源反应等掩盖等掩盖辅助检查辅助检查ESR

6、由于由于CRF患者普遍患者普遍贫血，此血，此项指指标没有没有诊断价断价值。PPD试验 CRF患者患者细胞免疫低下，假胞免疫低下，假阴性率高阴性率高细菌学菌学检查 反复行痰、支气管冲洗液、反复行痰、支气管冲洗液、胸腹水胸腹水检查阳性率不到阳性率不到30%病理活病理活检南方医院南方医院报道：道：检测血清、血清、浆膜腔液抗膜腔液抗PPD-IgG水平，具有早期水平，具有早期诊断价断价值诊断标准诊断标准除除临床表床表现外，具外，具备下列表下列表现1项以上：以上：1.连续两次以上两次以上检出病原菌出病原菌2.病理学病理学证实为结核核3.不明原因不明原因发热超超过4周，正周，正规抗生素治抗生素治疗无效，抗无

7、效，抗痨14天后天后显效效4.血清或血清或浆膜液中抗膜液中抗PPD-IgG阳性阳性治治 疗疗1.异烟异烟肼：主要主要肾脏排泄，可排泄，可为透析清除透析清除 300mg/d（5-6mg/kg/d）应在透析后追加在透析后追加剂量量 推荐同推荐同时常常规服用服用维生素生素B6，以，以预防防神神经炎炎2.利福平：主要肝利福平：主要肝脏排泄排泄 当每日当每日剂量达到量达到900mg时，肾衰衰 方影响其清除，常用方影响其清除，常用剂量量450mg/d、顿服。服。可引起急性可引起急性过敏性敏性间质性性肾炎、炎、肾间质纤维化化 3.吡吡嗪酰胺：胺：细胞内胞内杀菌菌剂，代，代谢产物物经肾脏排泄排泄 抑制尿酸分泌

8、，可引起关抑制尿酸分泌，可引起关节痛痛 40mg/kg 3/w，或，或60mg/kg 2/w 4.乙胺丁醇乙胺丁醇：80%经肾脏排泄排泄 有作者主有作者主张透析前透析前4-6小小时给药，每周每周总剂量量90mg/kg，根据透析次数分，根据透析次数分配配 突出副反突出副反应为球后球后视神神经炎炎治疗方案治疗方案标准化准化疗：18-24月月 异烟异烟肼+链霉素霉素+乙胺丁醇乙胺丁醇/对氨基柳酸氨基柳酸短程化短程化疗：9月方案：异烟月方案：异烟肼+利福平利福平+乙胺丁醇乙胺丁醇 6月方案：异烟月方案：异烟肼6+利福平利福平6+吡吡嗪酰胺胺2 对耐耐药菌株：加菌株：加链霉素霉素2/乙胺丁醇乙胺丁醇2睡

9、眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征 见于男性于男性CRF患者，病因未明。患者，病因未明。可能可能为中枢神中枢神经功能障碍，并无肺部器功能障碍，并无肺部器质性性损害，害，有作者提出可能与雄激素有关。有作者提出可能与雄激素有关。治治疗：支支链氨基酸氨基酸 经鼻鼻连续正正压通气通气肺转移性钙化肺转移性钙化 属于全身属于全身软组织、脏器器转移性移性钙化的一化的一种，可能种，可能缘于于钙磷代磷代谢的紊乱和的紊乱和继发性甲性甲状旁腺功能亢状旁腺功能亢进等因素。等因素。一般一般认为，钙磷（磷（单位位为mg/ml）55时，转移性移性钙化就可化就可发生。生。病理改变病理改变1.肺肺质地地变硬，重量增加硬，重量增

10、加2.肺泡肺泡间隔隔钙化、增化、增宽、纤维化化3.支气管壁和小支气管壁和小动脉也可脉也可见钙化化 临床表现临床表现常主常主诉气短，肺部体征多气短，肺部体征多为阴性阴性呼吸功能呼吸功能检查提示肺活量、提示肺活量、动脉血氧分脉血氧分压下降下降典型典型X线片表片表现为弥漫、浸弥漫、浸润性密度增高，性密度增高，但早期常但早期常难以以发现肺部肺部CT平平扫：弥漫性密度增高影，：弥漫性密度增高影，较平平片敏感片敏感锝99同位素同位素扫描描对全身的骨外全身的骨外钙化化诊断断意意义较大，有助早期大，有助早期诊断断治治 疗疗1、纠正正钙磷代磷代谢紊乱的一般措施：低磷紊乱的一般措施：低磷饮食、食、磷磷结合合剂的的

11、应用、活性用、活性维生素生素D32、低、低钙透析透析3、甲状旁腺的、甲状旁腺的处理理1）甲状旁腺局部无水酒精注射）甲状旁腺局部无水酒精注射2）甲状旁腺次全切或全切后自体移植）甲状旁腺次全切或全切后自体移植4、肾移植移植血透相关的低氧血症血透相关的低氧血症 铜仿膜和醋酸仿膜和醋酸盐透析液血透透析液血透时，体循，体循环动脉氧分脉氧分压可降低可降低10-15mmHg。一般一般临床表床表现不明不明显，对有心肺基有心肺基础疾疾病患者可出病患者可出现胸胸闷，呼吸困，呼吸困难。机机 制制1.醋酸醋酸盐透析透析对二氧化碳的消耗引起通气障二氧化碳的消耗引起通气障碍碍2.生物相容性差的透析器替代途径激活了生物相容

12、性差的透析器替代途径激活了补体系体系统，活化的白，活化的白细胞胞释放炎性介放炎性介质（如（如“过敏毒素敏毒素”），），导致气道致气道痉挛、换气功气功能的障碍能的障碍3.其他：肺微血栓、酸中毒其他：肺微血栓、酸中毒过快快纠正等正等治疗治疗1.吸氧吸氧2.碳酸碳酸氢盐透析透析3.用生物相容性好的透析器用生物相容性好的透析器4.可考可考虑透析器的复用透析器的复用消化系统消化系统消化系统消化系统病 因尿毒症毒素尿毒症毒素尿素尿素高浓度尿素高浓度尿素高浓度尿素高浓度尿素呕吐、嗜睡、头痛、瘙痒、出呕吐、嗜睡、头痛、瘙痒、出呕吐、嗜睡、头痛、瘙痒、出呕吐、嗜睡、头痛、瘙痒、出血倾向血倾向血倾向血倾向动物实验

13、：动物实验：动物实验：动物实验：高浓度尿素高浓度尿素高浓度尿素高浓度尿素抑制酶活力，影响抑制酶活力，影响抑制酶活力，影响抑制酶活力，影响代谢过程代谢过程代谢过程代谢过程氰酸酸盐抑制多种酶的活性，出现厌食、腹泻、嗜睡、抑制多种酶的活性，出现厌食、腹泻、嗜睡、抑制多种酶的活性，出现厌食、腹泻、嗜睡、抑制多种酶的活性，出现厌食、腹泻、嗜睡、抽搐等抽搐等抽搐等抽搐等尿毒症毒素尿毒症毒素胍胍类 胍、甲基胍、二甲基胍、肌酐、肌酸酐、胍胍、甲基胍、二甲基胍、肌酐、肌酸酐、胍胍、甲基胍、二甲基胍、肌酐、肌酸酐、胍胍、甲基胍、二甲基胍、肌酐、肌酸酐、胍基乙酸、胍基琥珀酸、基乙酸、胍基琥珀酸、基乙酸、胍基琥珀酸、

14、基乙酸、胍基琥珀酸、1,3-1,3-1,3-1,3-二苯胍二苯胍二苯胍二苯胍抑制大部分酶的活力抑制大部分酶的活力抑制大部分酶的活力抑制大部分酶的活力通过氧化磷酸化脱偶联而抑制线粒体呼吸通过氧化磷酸化脱偶联而抑制线粒体呼吸通过氧化磷酸化脱偶联而抑制线粒体呼吸通过氧化磷酸化脱偶联而抑制线粒体呼吸胍中毒可产生消化系、神经系统等症状胍中毒可产生消化系、神经系统等症状胍中毒可产生消化系、神经系统等症状胍中毒可产生消化系、神经系统等症状尿毒症毒素尿毒症毒素多胺多胺丁二胺、亚精胺、精胺、尸胺丁二胺、亚精胺、精胺、尸胺丁二胺、亚精胺、精胺、尸胺丁二胺、亚精胺、精胺、尸胺改变改变改变改变cAMPcAMPcAMP

15、cAMP信使活性信使活性信使活性信使活性通过细胞质膜分离抑制再循环受体通过细胞质膜分离抑制再循环受体通过细胞质膜分离抑制再循环受体通过细胞质膜分离抑制再循环受体干扰钙进入细胞或干扰钙分布的调节干扰钙进入细胞或干扰钙分布的调节干扰钙进入细胞或干扰钙分布的调节干扰钙进入细胞或干扰钙分布的调节抑制蛋白激酶抑制蛋白激酶抑制蛋白激酶抑制蛋白激酶干扰蛋白质合成干扰蛋白质合成干扰蛋白质合成干扰蛋白质合成抑制细胞对活化刺激物的反应抑制细胞对活化刺激物的反应抑制细胞对活化刺激物的反应抑制细胞对活化刺激物的反应尿毒症毒素尿毒症毒素氨氨胃肠道产氨增加胃肠道产氨增加胃肠道产氨增加胃肠道产氨增加胃酸化减低胃酸化减低胃酸

16、化减低胃酸化减低胃炎、口角炎、溃疡性肠炎、结肠炎胃炎、口角炎、溃疡性肠炎、结肠炎胃炎、口角炎、溃疡性肠炎、结肠炎胃炎、口角炎、溃疡性肠炎、结肠炎水电酸碱失衡水电酸碱失衡低低钠血症血症水潴留水潴留代代谢性酸中毒性酸中毒其其 他他神神经病病变：糖尿病自主神：糖尿病自主神经病病变胃胃肠道道麻痹、便秘麻痹、便秘药代代动力学改力学改变加重加重药物的胃物的胃肠道副作道副作用用尿毒症使原有胃尿毒症使原有胃肠道疾病加重道疾病加重消化系统并发症消化系统并发症胃胃胃胃肠肠道疾病道疾病道疾病道疾病 胃胃胃胃肠肠道出血道出血道出血道出血 食管炎食管炎食管炎食管炎 胰腺疾胰腺疾胰腺疾胰腺疾病病病病 胃炎及消化性胃炎及消化性胃炎及消化性胃炎及消化性溃疡溃疡 慢性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎慢性胰腺炎 胃排空延胃排空延胃排空延胃排空延迟迟 肝胆疾病肝胆疾病肝胆疾病肝胆疾病 肠肠缺血和缺血和缺血和缺血和肠肠梗死梗死梗死梗死 慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎 肠肠梗阻梗阻梗阻梗阻 胆胆胆胆石症石症石症石症 憩室病憩室病憩室病憩室病 肝肝肝肝炎炎炎炎 肠肠穿孔穿孔穿孔穿孔 肝肝肝肝硬化硬化硬化硬化 血管畸形血管畸形