腹膜透析充分性的常用指标及计算_精品文档.ppt

1、腹膜透析充分性的常用指标及计算腹膜透析充分性的常用指标及计算南京大学医学院附属鼓楼医院肾内科南京大学医学院附属鼓楼医院肾内科 孙琤孙琤内 容v腹膜透析充分性的简述及评估内容介绍v溶质清除状况评估的常用指标及计算v营养状况评估的常用指标及计算v总结一、腹膜透析充分性的简述及评估内容介绍一、腹膜透析充分性的简述及评估内容介绍尿毒症患者开始腹膜透析腹膜透析患者生存质量和长腹膜透析患者生存质量和长期存活率期存活率降低腹膜炎的发生提高腹透液的生物相容性改善营养状况充分透析.腹膜透析充分性的概念腹膜透析充分性的概念透析剂量足够透析剂量满意在此透析剂量下患者死亡率和发病率不会增加，再增加透析剂量死亡率和发病

2、率也不会下降，低于此透析剂量则死亡率和发病率却会增高在此透析剂量下患者身心安泰、食欲良好、体重增加、体力恢复、慢性并发症减少或消失、尿毒症毒素清除充分评估这样的透析剂量？评估透析充分性？评估这样的透析剂量？评估透析充分性？临床表现溶质清除营养状况液体平衡状况腹膜透析充分性的主要评估内容项项 目目内内 容容临床评估临床评估尿毒症毒素蓄积症状水钠潴留内环境稳定（酸碱、电解质平衡、骨矿物质代谢正常）营养状况评估营养状况评估生化指标主观综合性营养评估（主观综合性营养评估（SGASGA）标准化蛋白氮呈现率（标准化蛋白氮呈现率（nPNAnPNA）标准化蛋白质分解代谢率（标准化蛋白质分解代谢率（nPCRnP

3、CR）人体测量溶质清除情况评估溶质清除情况评估Kt/VKt/V、CcrCcr容量状况评估容量状况评估体格检查辅助检查（影像学检查、人体成分分析)生物学标志二、溶质清除状况评估的常用指标及计算二、溶质清除状况评估的常用指标及计算（一）肌酐清除率（Ccr）1.1.CcrCcr是临床上最常用的评估是临床上最常用的评估GFRGFR的方法的方法2.2.肾功能明显减退时，肾小管代偿性分泌肾功能明显减退时，肾小管代偿性分泌Cr Cr 单纯采用单纯采用CrCr计计算算GFRGFR会会高估高估GFRGFR3.3.经肾小球滤过的尿素的经肾小球滤过的尿素的40-50%40-50%可以被肾小管重吸收可以被肾小管重吸收

4、 单纯单纯采用尿素计算采用尿素计算GFRGFR会会低估低估GFRGFR4.4.GFRGFR较低时，采用肾尿素清除率和肾肌酐清除率两者的较低时，采用肾尿素清除率和肾肌酐清除率两者的算术算术平均数平均数来计算残肾来计算残肾GFRGFR（残肾（残肾CcrCcr）CrCr分泌分泌尿素重吸收尿素重吸收Ccr的计算公式每周总Ccr=残肾Ccr+腹膜Ccr 残肾Ccr(L/周)=腹膜Ccr(L/周)=标准化每周Ccr不同患者体表面积（BSA）和总体水量（V）不同，在评价Ccr时必须考虑BSA与V的影响，用BSA与V对Ccr进行校正；影响V的因素多，临床上仅用BSA对Ccr进行校正。BSA的校正公式（DuBo

5、is-DuBois公式）BSA=0.007184体重0.425(kg)身高0.725(cm)v标准化每周Ccr=Kt/V（二）尿素清除指数（Kt/V）vK：尿液和腹透液中尿素的清除率（ml/min）vt：透析时间vKt：一定时间内尿素的清除量vV：尿素的分布容积（根据尿素单室动力学模型，尿素均匀分布于全部体液构成的单室中，故尿素的分布容积相当于患者的体液总量）每周总Kt/V=（每日残肾Kt/V+每日腹膜透析Kt/V）每周透析天数每日残肾Kt/V=每日腹膜Kt/V=Kt/V的计算公式V（采用Watson公式）v男性成年：V=2.447-0.09516年龄(yr)+0.1704身高(cm)+0.3

6、362体重(kg)v女性成年：V=-2.097+0.1069身高(cm)+0.2466体重(kg)v男性儿童：V=0.01身高(cm)体重(kg)0.68-0.37体重(kg)v女性儿童：V=0.14身高(cm)体重(kg)0.64-0.35体重(kg)注：肥胖、营养不良者使用理想体重（理想体重=身高-105）测定Ccr、Kt/V的注意点(一)1.腹膜Kt/V、Ccr的检测基于24小时腹透引流液的容量、尿素、肌酐的测定。留取方法：将24小时的透析液收集在一个大容器内，测量容积，混匀取样计算简单测定每袋透出液的容积(Vi)，在每袋中取样测浓度(Ci)再计算计算复杂分别称重记录总量全部倒入桶内混匀

7、取样测定Ccr、Kt/V的注意点(二)2.测定血尿素、血肌酐：CAPD病人：取血时间无特殊要求CCPD、NIPD病人：全天血浓度不恒定，溶质浓度要反映24小时的平均水平，故最好在循环间期抽血，CCPD在PD液留置腹腔的中点时，NIPD在白天干腹中点时CAPD白天白天存腹存腹夜间存腹夜间存腹CCPD日间长时间存腹日间长时间存腹夜间夜间频繁频繁换液换液NIPD日间干腹日间干腹夜间夜间频繁频繁换液换液取血取血取血取血取血取血测定Ccr、Kt/V的注意点(三)3.较高的葡萄糖浓度影响肌酐值的检测，使之升高 每55mmol/L的葡萄糖会使肌酐值升高44mol/L，要校正。校正肌酐的计算：肌酐校正因子=2

8、.5%新鲜腹透液肌酐(mg/dl)/葡萄糖(mg/dl)校正的肌酐(mg/dl)=腹透液肌酐(mg/dl)-腹透液葡萄糖浓度(mg/dl)肌酐校正因子 每个实验室都有自己的校正因子。我们医院：0.000515葡萄糖55mmol/L相当于1000mg/dl肌酐44mol/L相当于0.5mg/dl测定Ccr、Kt/V的注意点(四)4.检测时，病人处于稳定的临床状态（稳定的体重、稳定的尿素、肌酐浓度），腹膜炎治愈至少4周以后计算计算CcrCcr、Kt/VKt/V的实例的实例 65岁男性患者CAPD（2000ml4次/天）已18月，基本资料如下：注：换算关系尿素 1mg/dl=0.357mmol/L肌

9、酐 1mg/dl=88.4mol/L葡萄糖 1mg/dl=0.05551mmol/L项目项目数值数值身高170cm体重66kg24小时尿量0.8L24小时腹透液引流量8.5L血尿素浓度70mg/dl(25mmol/L)血肌酐浓度10mg/dl(884mol/L)24小时尿尿素浓度252mg/dl(90mmol/L)24小时尿肌酐浓度72mg/dl(6364mol/L)腹透引流液尿素浓度63mg/dl(22.49mmol/L)腹透引流液肌酐浓度7.1mg/dl(628mol/L)腹透引流液葡萄糖浓度1050mg/dl(58.3mmol/L)1.校正腹透引流液肌酐(mg/dl)=肌酐-葡萄糖校正因

10、子=7.1-10500.000515=6.56mg/dl2.计算BSABSA=0.007184体重0.425(kg)身高0.725(cm)=0.007184660.4251700.725=1.7649(m2)3.计算V实际体重(66kg)与理想体重(170-105=65kg)相差不大V=2.447-0.09516年龄(yr)+0.1704身高(cm)+0.3362体重(kg)=2.447-0.0951665+0.1704170+0.336266=47.414.计算每周总Ccr每周总Ccr=残肾Ccr+腹膜Ccr=+=(90/250.87+6364/8840.87)/2+6.5688.4/884

11、8.57=30.24+39.03=69.27(L/w)注意：残肾Ccr 1ml/min=110-314407=10.08L/w5.计算标准化每周Ccr标准化每周Ccr=69.271.73/1.7649=67.90L/(w1.73m2)6.计算每周总Kt/V每周总Kt/V=(每日残肾Kt/V+每日腹膜透析Kt/V)每周透析天数=(+)每周透析天数=(900.8/25/47.41+22.498.5/25/47.41)7=(0.060+0.161)7=1.549(L)2010年版中国腹膜透析标准操作规程(SOP)2006年 NFK-K/DOQI标准化每周标准化每周CcrCcr、Kt/VKt/V的目标

12、值的目标值CAPDCAPD该患者该患者标准化每周标准化每周CcrL/(wCcrL/(w1.73m1.73m2 2)505067.90Kt/VKt/V1.71.71.549评价评价-不充分影响溶质清除的因素（一）非处方因素残余肾功能体表面积腹膜溶质转运特性（二）透析处方因素v透析方式v透析剂量腹膜平衡试验(Peritoneal equilibration test,PET)（一）标准PET标本采集具体过程（1）前夜常规保留腹膜透析液812 h。（2）准备2.5%腹膜透析液2 L，加温至37。（3）患者取坐位，在20 min内引流出前夜保留812 h的透析液，测定其引流量。（4）患者取仰卧位，将2

13、 L 2.5%的腹膜透析液以200 ml/min的速度灌入腹腔内，记录灌入完毕的时间，并以此定为0 h。在透析液灌入每400 ml时，嘱患者左右翻身，变换体位。（5）在透析液腹腔保留0 h，收集透析液标本：从腹腔内引流出200 ml透析液，摇动23次；消毒加药口用注射器再抽出10 ml透析液，将剩余的190 ml灌回腹腔；留存标本并做标记。（6）在腹腔保留2 h时，同时抽取血标本和收集透析液标本。（7）腹腔保留4 h后，患者取坐位，在20 min内将腹腔内透析液全部引流出来，摇动腹膜透析袋23次，抽出透析液10 ml。（8）记录引流量。（9）留取的标本同时送检测定葡萄糖和肌酐浓度（二）标准PE

14、T计算和结果评估D/Pcr=0h、2 h、4 h透析液校正肌酐值（Dcr）/血肌酐（Pcr）测定点A（0 h）=Dcr1/Pcr测定点B（2 h）=Dcr2/Pcr测定点C（4 h）=Dcr3/PcrD/D0=2 h、4 h透析液葡萄糖含量/0 h透析液葡萄糖含量 测定点D（0 h）=PET1/PET1 测定点E（2 h）=PET2/PET1 测定点F（4 h）=PET3/PET1其中，PET代表透析液中葡萄糖的浓度。D/PcrD/D0腹透液引腹透液引流量流量(ml)净超滤量净超滤量(ml)高转运0.82-1.030.12-0.261580-2084-470-35高平均0.66-0.810.2

15、7-0.382085-236735-320低平均0.50-0.650.39-0.492368-2650320-600低转运0.34-0.490.50-0.612651-3326600-1276（三）影响PET结果的因素残留量水化作用血浆葡萄糖浓度与腹膜接触不充分腹腔引流液的处理葡萄糖与肌酐的测定误差计算计算PETPET的实例的实例65岁男性患者CAPD（2000ml4次/天）已1月，测定资料如下：注：校正腹透引流液肌酐(mg/dl)=肌酐-葡萄糖(mg/dl)校正因子=肌酐-葡萄糖(mg/dl)0.000515项目项目数值数值校正值校正值0h腹透引流液葡萄糖腹透引流液葡萄糖2450mg/dl(

16、136mmol/L)-0h腹透引流液腹透引流液肌酐肌酐1.3mg/dl(115mol/L)0.03mg/dl(2.7mol/L)2h腹透引流液葡萄糖腹透引流液葡萄糖1250mg/dl(69.4mmol/L)-2h腹透引流液肌酐腹透引流液肌酐5.6mg/dl(495mol/L)4.96mg/dl(438mol/L)4h腹透引流液葡萄糖腹透引流液葡萄糖700mg/dl(38.9mmol/L)-4h腹透引流液肌酐腹透引流液肌酐7.1mg/dl(628mol/L)6.56mg/dl(580mol/L)血肌酐浓度血肌酐浓度10mg/dl(884mol/L)-测定点A（0 h）=Dcr1/Pcr=0.03/10=0.003测定点B（2 h）=Dcr2/Pcr=5.16/10=0.516测定点C（4 h）=Dcr3/Pcr=6.56/10=0.656测定点D(0 h)=PET1/PET1=2450/2450=1测定点E(2 h)=PET2/PET1=1250/2450=0.51测定点F(4 h)=PET3/PET1=700/2450=0.285该患者PET提示高平均转运何时测定PET？基础PET测定