ACS合并急性心力衰竭的治疗策略Word文件下载.docx

1、患者发病后平均105分钟才呼叫急救车! 仅有109但140分；无创性负荷试验时再发心绞痛症状或出现缺血性心电图改变。推荐侵入策略（72 h）（I A）。低危缺血患者: 先行非侵入性检查（首选心脏超声等影像），寻找缺血证据，再决定是否采用侵入策略 （ I A ）。要根据患者临床情况、合并症、冠状动脉病变严重程度（如SYNTAX II评分），由心脏团队或心脏内、外科联合会诊制定血运重建策略（I C ）3、分层和处理要求1）首诊非PCI中心极高危者，建议立即转运至PCI中心行紧急PCI； 高危者，建议发病24h内转运至PCI中心行早期PCI； 中危者，建议转运至PCI中心，发病72 h内行延迟PCI

2、； 低危者，可考虑转运行PCI或药物保守治疗。2）合并心源性休克患者的处理对合并顽固性心绞痛、ST段改变或心原性休克的急性心衰患者，建议采取紧急的冠脉造影（，B）；合并心原性休克的患者，若冠脉解剖适合时，建议采取即刻PCI（，B）；合并心原性休克的患者，若解剖不适合PCI时，建议行紧急CABG（，B）；如果因为机械性并发症导致血流动力学不稳定/心原性休克时，应当考虑主动脉内球囊反搏（a，C）；对合并心原性休克的患者，可以考虑短时间的机械循环支持（b，C）；不建议合并心原性休克的患者常规应用主动脉内球囊反搏治疗（，B）3）合并心功能不全患者处理左室射血分数40%的患者，建议应用ACEI（ACEI

3、不耐受时可换用ARB）（，A）。左室射血分数40%的患者稳定后，建议应用受体阻滞剂（，A）。所有有持续症状（NYHA-级）和左室射血分数40%（2016 ESC35%）建议应用醛固酮受体拮抗剂，减少因心衰再住院和死亡发生风险（，A）。在严重左心功能不全（左室射血分数35%）并且在急性事件后予以最优化药物治疗40天但无血运重建选择的有症状患者，建议应用器械治疗（基于QRS时限的CRT-D或ICD）, 患者生存时间期望值应当1年, 并且功能状态良好（，A）。有冠脉疾病而且左室射血分数35%的患者，ICD/CRT-D一级预防之前，应当考虑残余心肌缺血的评估和随后的血运重建。血运重建以后，在实施ICD

4、/CRT-D一级预防之前，应当评估左心室重构逆转直至6个月（a，B）。心力衰竭是NSTE-ACS患者最常见的致死性并发症之一。可能需要冠脉造影来明确诊断。四、非药物治疗1、血运重建（PCI/CABG）AMI血运重建包括溶栓治疗、PCI和CABG；溶栓可减少心源性休克发生，但未能降低心源性休克患者死亡率；无论胸痛发生后的间隔是多久，对于急性心梗后继发的心源性休克都应进行冠脉造影检查，之后进行冠状动脉重建术，包括应用PCI或CABG（强烈推荐）。2、早期机械通气心源性休克时机械通气的应用指征：出现心跳呼吸骤停进行心肺复苏时；严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，特别是出现明显的呼吸性和代谢性酸中毒并影

5、响到意识状态时。心源性休克时机械通气方式：选用气管插管和人工机械通气方式，而无创性机械通气方式在心源性休克时不宜选用。早期机械通气可以：增加肺泡内压和肺间质静水压，有利于肺泡及肺间质液体回流入血管腔。促进水分由肺泡区向间质区分布。增加功能残气量和肺组织顺应性。扩张陷闭肺泡。提高氧浓度。降低呼吸肌作功和耗氧量。IABP联合机械通气有助于心源性休克患者心功能。对于高流量吸氧仍然动脉氧分压（PaO2）60mmHg 和或氧饱和度（SaO2） 45 mmHg 应该及时采用机械通气治疗。3、主动脉内气囊反搏术（IABP）虽然相关研究没有发现IABP在心源性休克患者中的显著生存获益，但数据显示这至少是一种安

6、全的治疗手段。2013年AHA/ACC STEMI指南对IABP的推荐等级是IIa/B，ESC STEMI实践指南对其的推荐是IIb；ESC NSTEMI指南对IABP的推荐是III。动脉内球囊反搏不应用于被有效控制的心梗所致心源性休克患者（FICS推荐）；4、体外肺膜氧合（ECMO）ECMO可改善患者存活率，但目前尚无大型随机对照研究。如果需要暂时的循环支持，最好用体外膜肺氧合技术（FICS强烈推荐）；在将患者转运至专业治疗中心之前推荐就地建立动静脉ECMO循环支持（FICS强烈推荐）； 欧洲STEMI指南对该治疗的推荐是IIb/C。5、Impella 心室辅助系统Impella 主要提高平均动脉压，提高心排量，提高EF值，降低肺毛压，增加冠脉灌注，减少左心室残留容量，降低心肌耗氧量。主要适应症有：危重PCI手术保护左心室衰竭心源性休克心外科手术后持续的低心排五、ACS 导致的缺血性心力衰竭治疗要点小结缺血性心力衰竭，处理缺血是关键 ；缺血性心力衰竭?充分加强药物治疗；强调团队合作或区域性团队合作；早期再灌注；早期机械通气；早期机械辅助设备（IABPECMOImpella）；药物治疗可改善心源性休克患者的血流动力学；血运重建可降低心梗患者心源性休克死亡率；机械辅助装置改善血流动力学优于药物治疗；机械辅助装置要避免并发症发生。