胺碘酮抗心律失常治疗应用.ppt

1、 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南中国心脏起搏与电生理杂志2004年第18卷第6期 一 药理作用n n电生理作用n n药代动力学n n临床作用电生理作用n n轻度阻断钠通道。特点：心率快时阻断作用强。轻度阻断钠通道。特点：心率快时阻断作用强。n n阻断钾通道。同时抑制慢、快成分的延迟整流阻断钾通道。同时抑制慢、快成分的延迟整流钾电流，延长动作电位时程而不诱发钾电流，延长动作电位时程而不诱发 TdpTdp（不不诱发后除极电位）。诱发后除极电位）。n n阻断阻断L L型钙型钙通道，抑制早期后除极和延迟后除通道，抑制早期后除极和延迟后除极。极。n n非竞争性阻滞非竞争性阻滞 受体和受体和 受体，扩张冠状

2、动脉和受体，扩张冠状动脉和外周动脉，减少心肌耗氧，不影响心排。外周动脉，减少心肌耗氧，不影响心排。附表1 心律失常的分类n n按按心率快、慢分：心率快、慢分：快速型心律失常：房早、快速型心律失常：房早、ATAT、AfAf、AFAF、阵发性室上速、阵发性室上速、VTVT、VfVf。缓慢型心律失常：窦缓、传导阻滞。缓慢型心律失常：窦缓、传导阻滞。n n按引起循环障碍程度分：按引起循环障碍程度分：致命性；致命性；潜在潜在致命性；致命性；良性。良性。n n按心律失常机制分：按心律失常机制分：冲动发生异常；冲动发生异常；冲动冲动传导异常；传导异常；。n n调节受体学说和离子通道调节分类：调节受体学说和离

3、子通道调节分类：对抗心对抗心律失常药物选择有重要意义。律失常药物选择有重要意义。表2 抗心律失常药物的分类（一）分类分类 代表药物代表药物 作用机理作用机理 电生理作用电生理作用 P-R QRS Q-TP-R QRS Q-TI I 钠钠通道阻滞剂通道阻滞剂 I IAA 奎尼丁奎尼丁 中度阻滞钠通道中度阻滞钠通道 动作电位动作电位0 0相上升速率适度减慢相上升速率适度减慢 延长延长 增宽增宽 延长延长 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 降低传导速度降低传导速度 振幅降低，减弱振幅降低，减弱4 4相上升陡度，相上升陡度，或缩短或缩短 增宽增宽 延长延长 延长复极化延长复极化 降低自律性，延长钠通道失活降低自律

4、性，延长钠通道失活 后恢复时间和有效不应期后恢复时间和有效不应期 I IB B 利多卡因利多卡因 轻度阻滞钠通道轻度阻滞钠通道 0 0相上升速度减慢不明显缩短相上升速度减慢不明显缩短 不变不变 不变不变 缩短缩短 美西律美西律 降低传导速度降低传导速度 抑制细胞抑制细胞4 4相相NaNa+内流内流 。不变不变 不变不变 缩短缩短 苯妥英钠苯妥英钠 缩短复极化缩短复极化 降低自律性，促进细胞降低自律性，促进细胞K K+外流，外流，不变不变 延长延长 不变不变 加快加快3 3相复极，缩短相复极，缩短APDAPD。I IC C 普罗帕酮普罗帕酮 强度阻滞钠通道强度阻滞钠通道 0 0 相上升速率明显减

5、慢，对传导相上升速率明显减慢，对传导 延长延长 延长延长 延长延长 减慢传导速度，减慢传导速度，速度显箸抑制，抑制速度显箸抑制，抑制4 4相相NaNa+内内 复极不变复极不变 流流 ，阈电位升高，降低自律性。，阈电位升高，降低自律性。抗心律失常药物的分类（二）分类分类 代表药物代表药物 作用机理作用机理 电生理作用电生理作用 P-R QRS Q-TP-R QRS Q-TII II 受体阻滞剂受体阻滞剂 美托洛尔美托洛尔 受体阻滞受体阻滞 减慢减慢4 4相相NaNa+内流，降低自律性，内流，降低自律性，延长延长 不变不变 不变不变 阿替洛尔阿替洛尔 降低窦性节律降低窦性节律 降低降低0 0相上升

6、速率而减慢传导相上升速率而减慢传导 延长延长 不变不变 不变不变 III III 延长动作电位时程药延长动作电位时程药 索他洛尔索他洛尔 抑制电压依赖性抑制电压依赖性 选择性延长选择性延长APD APD 延长延长 不变不变 延长延长 胺碘酮胺碘酮 钾通道，从而抑钾通道，从而抑 心肌复极过程受抑，心肌复极过程受抑，ERPERP延长延长 延长延长 不变不变 延长延长 制制I Ik k IV IV 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 维拉帕米维拉帕米 钙通道阻滞钙通道阻滞 阻滞阻滞Ca Ca+内流，降低窦房结、房内流，降低窦房结、房 延长延长 不变不变 不变不变 地尔硫桌地尔硫桌 室结自律性，减慢房室结细胞传

7、室结自律性，减慢房室结细胞传 延长延长 不变不变 不变不变 导速度，导速度，延长延长 ERPERP，对快反应细对快反应细 胞无明显影响。胞无明显影响。说明：说明：APDAPD动作电位时程动作电位时程 ERPERP有效不应期有效不应期药代动力学n n吸收慢，半衰期长。n n生物利用度3050，高度脂溶性，主要由肝代谢。n n口服数天至数周起效，静注时表现I、II、IV类较快的作用。n n代谢产物（去乙基胺碘酮）亦具活性。临床应用n n抑制窦房结、交界区的自律性，减慢心房、房室结及旁路传导，广泛的抗心律失常作用（Af、Vf、AT、VT、房室（结）折返心动过速。二 Af的治疗n n目前对Af的主要治

8、疗措施仍是药物治疗n n策略：（1）转复Af，维持窦律；（2）不能复律者则控制心率。n n胺碘酮优于其他三类抗心律失常药物之处（1）促心律失常反应少；（2）在急性心肌缺血或AMI或EF时不增加其死亡率。胺碘酮转复Afn n时机：当Af导致急性心衰，BP、心绞痛恶化或心室率难以控制时，可选同步直流电复律或胺碘酮转复。n n转机：（1）短于48小时的短时程Af，自复律1/3；（2）阵发性或持续性Af界限7日。n n效果：12小时内复律 成功率2589.(不良反应727)2002房颤治疗指南（欧美）表表1 1 房颤发作房颤发作7 7天以内（包括天以内（包括7 7天）的转复药物天）的转复药物 药物分类

9、药物分类 给药途径给药途径 推荐类别推荐类别 证据水平证据水平已证实有效药已证实有效药 多非利特多非利特 口服口服 I AI A 氟卡尼氟卡尼 口服或静脉口服或静脉 I AI A 依布利特依布利特 静脉静脉 I AI A 普罗帕酮普罗帕酮 口服或静脉口服或静脉 I AI A 胺碘酮胺碘酮 口服或静脉口服或静脉 II a AII a A 奎尼丁奎尼丁 口服口服 II b BII b B疗效较差或未完全了解药疗效较差或未完全了解药 普鲁卡因胺普鲁卡因胺 静脉静脉 II b CII b C 地高辛地高辛 口服或静脉口服或静脉 III III A A 索他洛尔索他洛尔 口服或静脉口服或静脉 III A

10、III A2002房颤治疗指南（欧美）表表2 2 房颤持续超过房颤持续超过7 7天的转复药物天的转复药物 药物分类药物分类 给药途径给药途径 推荐类别推荐类别 证据水平证据水平已证实有效药已证实有效药 多非利特多非利特 口服口服 I AI A 胺碘酮胺碘酮 口服或静脉口服或静脉 II a AII a A 依布利特依布利特 静脉静脉 II a AII a A 氟卡尼氟卡尼 口服或静脉口服或静脉 II b B II b B 普罗帕酮普罗帕酮 口服或静脉口服或静脉 II b B II b B 奎尼丁奎尼丁 口服口服 II b B II b B 疗效较差或未完全了解药疗效较差或未完全了解药 普鲁卡因胺

11、普鲁卡因胺 静脉静脉 II b CII b C 索他洛尔索他洛尔 口服或静脉口服或静脉 III AIII A 地高辛地高辛 口服或静脉口服或静脉 III III C C 说明：1 推荐类别n nI类：证据和（或）共识认为该处理对患 者有效。n nII类：对该处理的效益在证据或认识上存在分歧 IIa：证据或认识倾向于该处理有效；IIb：对该处理效益缺少证据。n nIII类：证据和（或）共识认为该处理对患者无效甚至有害。证据水平n nA：最强，证据来源于多个随机临床研究；n nB：中等，证据来源于有限的随机，非随机研究或观察性登记；n nC：最弱，根据专家的共识推荐。维持治疗（一）n n复律后维持

12、窦律复律后维持窦律 6 61212个月个月50507373可维持窦律可维持窦律 宜小剂量：宜小剂量：200200mg mg qod qod 或或200200mg 5mg 5日日/周，周，500-1200 500-1200mg/mg/周，周，如如AfAf频发，可短时加量；如偶发，维持原量。频发，可短时加量；如偶发，维持原量。控制控制AfAf发作或快室率发作或快室率 AFFIRMAFFIRM试验：对象：试验：对象：6565y y 结果：生存率结果：生存率-控制控制AfAf不不优于控制室率优于控制室率 分析：老龄病人不强求控制分析：老龄病人不强求控制AfAf。维持治疗（二）n n胺碘酮控制房颤时的室

13、率 要求：安静时心率60次/分，活动时7080次/分。药物：首选 受体阻滞剂或钙拮抗剂 CF时为洋地黄 胺碘酮IIb长期的副作用 与Warfarine相互作用维持治疗（三）n n胺碘酮治疗房颤进展胺碘酮治疗房颤进展 与与 受体阻滞剂合用：联用比单用危险受体阻滞剂合用：联用比单用危险 因素因素；已使用；已使用B B阻滞剂者发生阻滞剂者发生AFAF时可加时可加 胺碘酮（不须停药）。胺碘酮（不须停药）。依贝沙坦（血管紧张素依贝沙坦（血管紧张素II II受体拮抗剂受体拮抗剂ARBARB）合用：维持合用：维持SRSR明显明显，生存率未发，生存率未发AfAf者者高于复高于复发者。发者。CABGCABG术后

14、术后AfAf发生率发生率20205050，可用胺碘酮，可用胺碘酮预防（试验）。预防（试验）。三 快速室性心律失常的治疗n n快速室性心律失常的急性治疗快速室性心律失常的急性治疗 适应性：适应性：血流动力学稳定的单形性室速；血流动力学稳定的单形性室速；不伴不伴Q-TQ-T延长的多形性延长的多形性VTVT和宽和宽QRSQRS波波VTVT 作用：主要功效是预防作用：主要功效是预防VTVT复发复发 用法用量：负荷量用法用量：负荷量300300mg iv 10mg iv 10分钟分钟静脉维持静脉维持 VTVT或或VfVf致致心心搏搏骤骤停停时时经经常常规规心心肺肺复复苏苏（用用AdrenalAdrena

15、l电复律）不效时可电复律）不效时可iviv胺碘酮胺碘酮300300mgmg电复律；电复律；作用：可改善电转复效果作用：可改善电转复效果注意：注意：心律失常复发或首剂无效可追加负荷量；心律失常复发或首剂无效可追加负荷量；口服过程心律失常复发可静脉再负荷；口服过程心律失常复发可静脉再负荷；剂量较大，剂量较大，iviv不超过不超过3 34 4天；监测天；监测BP,HR,ECGBP,HR,ECG（PR,QRS,QT,PR,QRS,QT,QTcQTc）快速室性心律失常的治疗n n持续快速室性心律失常的慢性治疗持续快速室性心律失常的慢性治疗 恶性室性心律失常（无脉搏恶性室性心律失常（无脉搏VT,VT,Vf

16、Vf）治疗：治疗：埋藏式心脏转复除颤器（埋藏式心脏转复除颤器（ICDICD）同时口服胺碘酮（同时口服胺碘酮（30307070）无无时，胺碘酮治疗时，胺碘酮治疗 可同用可同用 受体阻滞剂受体阻滞剂 剂量：剂量：200200300300mg/dmg/d（400mg/d400mg/d维持量安全）维持量安全）注意：剂量大副作用检查（甲免、肝功、注意：剂量大副作用检查（甲免、肝功、x-x-rayray）要频（要频（3 3个月）个月）治疗器质性心脏病之室早与非持续性VT 复杂室早伴心功能不全者危险分层越高越要速治！复杂室早伴心功能不全者危险分层越高越要速治！（1 1）治疗原发病）治疗原发病（2 2）受体阻滞剂为起始治疗，胺碘酮受体阻滞剂为起始治疗，胺碘酮（3 3）有血流动力学障碍之持续）有血流动力学障碍之持续VTVT或或VfVf，首选首选ICDICD（4 4）无无ICDICD时首选胺碘酮，可加时首选胺碘酮，可加 受体阻滞剂受体阻滞剂 剂量及用法：负荷量：剂量及用法：负荷量：200200mgmg tid tid 5-75-7日日 200 200mg bid 5-7mg bid 5-7日日 维持量：以