腹膜透析处方_精品文档.pptx

1、腹膜透析处方腹膜透析处方北京大学第三医院肾脏内科北京大学第三医院肾脏内科韩庆烽韩庆烽1 12 23 34 45 52什么是腹膜透析什么是腹膜透析处处方？方？腹膜透析处方腹膜透析处方3腹膜透析方式经典腹膜透析方式强化腹膜透析方式自动化腹膜透析腹膜透析血液透析联合腹膜透析液类型腹膜透析液缓冲剂类型腹膜透析液渗透剂类型腹膜透析液钙离子浓度腹膜透析剂量每日腹膜透析剂量每次腹膜透析剂量腹膜透析时间每周腹膜透析时间每次腹膜透析时间腹膜透析液渗透剂浓度腹膜透析处方相关的基本问题腹膜透析处方相关的基本问题4腹膜透析处方腹膜透析方式腹膜透析充分性腹膜溶质转运功能1 1 腹膜透析的基本模式腹膜透析的基本模式腹膜透

2、析处方相关基本问题腹膜透析的方式腹膜透析的方式6PDCAPDDAPDCCPDNIPDIPDCAPD PlusNIPD+Day Exchange MorningNIPD+Day Exchange EveninCAPD+HD腹膜透析的基本方式腹膜透析的基本方式 CAPDCAPD7CAPD Continue Ambulatory Peritoneal Dialysis腹膜透析的基本方式腹膜透析的基本方式 DAPDDAPD8DAPD Day Ambulatory Peritoneal Dialysis2 2 腹膜透析透析充分性腹膜透析透析充分性腹膜透析处方相关基本问题9最佳的透析充分的透析达到一定的透

3、析剂量时，一个群体病人的死亡率不再升高低于一定的透析剂量时，一个群体病人的死亡率相应升高什么是充分透析？什么是充分透析？10如何判断是否充分透析如何判断是否充分透析充分充分透析透析临床症状临床症状体征体征化验检查化验检查透析充分性透析充分性指标指标11无尿毒症的临床症状失眠 恶心 呕吐 乏力 纳差等 血压控制良好，无明显水肿未用EPO时HCT大于25%神经传导速度正常1 1 临床症状和体征临床症状和体征122 2 化验检查化验检查血常规Hb生化KCO2CPBUNSCr生化CaP133 3 透析充分性指标透析充分性指标 Kt/VKt/V14尿尿素氮(mmol/L)尿量(L)血尿素氮(mmol/L

4、)V+7残余肾残余肾Kt/VKt/V透析液尿素氮(mmol/L)透析液量(L)血尿素氮(mmol/L)V透析透析Kt/VKt/V残余肾残余肾Kt/VKt/V透析透析Kt/VKt/V7总总Kt/VKt/V=对于具有一定残余肾功能的透析病人尿量在100ml/day以上总Kt/V(腹膜透析+残余肾)至少为1.71.7/week对于无残余肾功能的透析病人尿量在100ml/day以下腹膜透析Kt/V至少在1.71.7/week腹膜透析病人的腹膜透析病人的Kt/VKt/V153 3 腹膜的溶质转运功能腹膜的溶质转运功能腹膜透析处方相关基本问题16腹膜平衡试验腹膜平衡试验17PETPET与透析方案与透析方案

5、转运运类型型小分子小分子物物质清清除特性除特性超超滤特性特性透析方案透析方案高转运DAPD高平均转运CAPD低平均转运CAPD 大剂量CAPD低转运大剂量CAPD or HD18腹膜透析处方的设计腹膜透析处方的设计 毒素清除19腹膜透析处方的决定因素腹膜透析处方的决定因素透析 处方小分子小分子物质清除物质清除中分子中分子物质清除物质清除超滤超滤依从性依从性生活质量生活质量20透析 处方小分子小分子物质清除物质清除中分子中分子物质清除物质清除超滤超滤依从性依从性生活质量生活质量21腹膜透析的原理腹膜透析的原理 弥散弥散透析时间(小时)D/P01234567891.00.90.80.70.60.5

6、0.40.30.20.10.0尿素肌酐维生素B12对于具有一定残余肾功能的透析病人尿量在100ml/day以上总Kt/V(腹膜透析+残余肾)至少为1.7/week以上对于无残余肾功能的透析病人尿量在100ml/day以下腹膜透析Kt/V至少在1.7/week以上22充分的小分子物质清除充分的小分子物质清除为了1.7影响小分子物质充分清除的因素影响小分子物质充分清除的因素23小分子 物质清除残余 肾功能V腹膜溶质转运功能腹膜透析剂量腹膜透析时间腹膜透析病人残余肾功能腹膜透析病人残余肾功能24残余肾功能减退腹膜炎高蛋白饮食肾脏 异位钙化肾毒性药物原发性肾脏疾病进展伴发疾病高度重视动态观察腹膜病人残

7、余肾功能变化残余肾功能下降尿量减少残余肾Kt/V下降残余肾功能的动态评估残余肾功能的动态评估25尿量变化残余肾Kt/V变化影响小分子物质充分清除的因素影响小分子物质充分清除的因素26小分子 物质清除残余 肾功能V腹膜溶质转运功能腹膜透析剂量腹膜透析时间腹膜溶质低转运与充分透析腹膜溶质低转运与充分透析27临床现象解决方案1解决方案2透析不充分较好的超滤夜间高超滤大剂量透析 9L增加血液透析？DAPD适应症：腹膜溶质高转运小分子物质在较短时间内清除钠的清除高于转运功能较低者对中分子物质的清除减少！非高转运病人不应使用DAPD治疗小分子物质和中分子物质的透析不充分腹膜溶质高转运与充分透析腹膜溶质高转

8、运与充分透析28影响小分子物质充分清除的因素影响小分子物质充分清除的因素29小分子 物质清除残余 肾功能V腹膜溶质转运功能腹膜透析剂量腹膜透析时间腹膜透析剂量从小分子物质清除的角度增加每次透析液剂量 优于增加每日透析次数腹膜透析方案与充分透析腹膜透析方案与充分透析4*2.0=8.04*2.0=8.05*1.6=8.05*1.6=8.030腹膜透析剂量腹腔内压力在平卧位下低于直立位在增加腹膜透析剂量时应首先选择夜间透析腹膜腹膜透析方案与充分透析透析方案与充分透析31夜间高剂量腹膜透析与充分透析夜间高剂量腹膜透析与充分透析32夜间高剂量腹膜透析透析不充分腹膜溶质 低转运日间透析 剂量不足腹腔内压力

9、过高疝气 胸腹瘘影响小分子物质充分清除的因素影响小分子物质充分清除的因素33小分子 物质清除残余 肾功能V腹膜溶质转运功能腹膜透析剂量腹膜透析时间2424小时透析与充分透析小时透析与充分透析对于残余肾功能水平较低的透析病人24小时的持续治疗保证对中分子物质的清除与Kt/V无明确关系34对于具有一定残余肾功能的透析病人尿量在100ml/day以上总Kt/V(腹膜透析+残余肾)至少为1.7/week以上对于无残余肾功能的透析病人尿量在100ml/day以下腹膜透析Kt/V至少在1.7/week以上Kt/VKt/V与透析处方与透析处方35Kt/VKt/V达到达到1.71.7就可以就可以吗吗？如果腹膜

10、透析病人出现尿毒症症状即使病人的Kt/V大于1.7/week除外尿毒症之外的原因增加透析剂量Kt/VKt/V之外的临床问题之外的临床问题36导致透析剂量增加的临床状况导致透析剂量增加的临床状况1.尿毒症神经病变2.尿毒症心包炎3.不能解释的恶心或呕吐4.睡眠障碍5.不安腿综合征6.瘙痒7.不能控制的高磷血症8.容量负荷过重9.高钾血症10.口服碳酸氢钠不能解除的代谢性酸中毒11.贫血37如果腹膜透析病人出现尿毒症症状即使病人的Kt/V大于1.7/week除外尿毒症之外的原因增加透析剂量Kt/VKt/V之外的临床问题之外的临床问题38为为什么会出什么会出现这现这种情况种情况？蛋白质摄入量与腹膜透

11、析剂量蛋白质摄入量与腹膜透析剂量39蛋白质摄入量腹膜透析剂量分解代谢与腹膜透析剂量分解代谢与腹膜透析剂量40蛋白质摄入分解代谢腹膜透析剂量对于具有一定残余肾功能的透析病人尿量在100ml/day以上总Kt/V(腹膜透析+残余肾)至少为1.7/week以上对于无残余肾功能的透析病人尿量在100ml/day以下腹膜透析Kt/V至少在1.7/week以上Kt/VKt/V与透析处方与透析处方41Kt/VKt/V未达到未达到1.71.7就不行就不行吗吗？即使腹膜透析病人Kt/V未达到1.7/week但临床状况良好不增加透析剂量密切观察病情变化42Kt/VKt/V之之外的临床问题外的临床问题大体重大体重病

12、人的腹膜透析病人的腹膜透析4380Kg80Kg以上的病人以上的病人进进入入PDPD？人体组成与腹膜透析的关系人体组成与腹膜透析的关系人体肌肉水骨骼脂肪参与透析组份肌肉水44大体重病人的透析大体重病人的透析较大的蛋白质摄入较高的尿毒症水平较大的透析剂量较小的蛋白质摄入较低的尿毒症水平较小的透析剂量45每日透析剂量在24升仅仅应用于特定的人群经济困难体表面积较小 女性 活动量较大超滤不足及严格的水盐控制营养不良？合并症的发生率和长期生存？超小剂量腹膜透析的应用？超小剂量腹膜透析的应用？46腹膜透析处方的设计腹膜透析处方的设计 容量控制47维持腹膜透析病人的水平衡维持腹膜透析病人的水平衡容量负荷过重

13、CHFLVH高血压容量负荷监测超滤量干体重钠盐摄入临床状况48体重血压和心率水肿或脱水心胸比例生物电阻抗技术血浆白蛋白水平腹膜透析病人的干体重确定困难干体重的评估干体重的评估49目标体重的设定目标体重的设定10987654321062.563.564.565.566.567.568.569.570.550限制食物中钠和水 摄入使用利尿剂平衡超滤量与钠离子清除关系腹膜透析病人的腹膜透析病人的容量控制容量控制51控制透析病人的容量和血压使用低渗腹膜透析液控制钠和水的摄入使用利尿剂注意长保留对溶质清除和容量平衡的影响作用如果病人存在水肿或高血压，日间和夜间透析均不应出现负超腹膜透析病人的容量控制腹膜

14、透析病人的容量控制52钠的清除腹膜透析液钠浓度 132 mol/L通过对流机制清除通过增加超滤达到较多的钠清除临床上难以达到！钠摄入的控制维持钠的平衡钠的控制钠的控制53钠的平衡钠的平衡摄入清除尿液中的钠透析液的钠食物中的钠烹调中的钠54盐的控制盐的控制3克盐55腹膜透析病人的腹膜透析病人的体液体液平衡平衡摄入增加清除透析后食欲提高过咸的食物高血糖自动化腹膜透析56腹膜透析病人的腹膜透析病人的体液平衡体液平衡摄入清除残余肾功能下降超滤量下降活动减少气候转凉57腹膜透析病人水肿的原因腹膜透析病人水肿的原因58水肿摄入增加清除减少体内 再分布饮水增加食物中含水量过多食欲改善血糖控制不佳药物较多 被

15、迫喝水精神因素输液较多水摄入增加水摄入增加59水盐摄入收到控制残余肾功能下降超滤下降活动量减少气候变冷 水清除减少水清除减少 体内再分布体内再分布60腹膜透析管功能异常高转运状态腹膜淋巴回吸收增加腹膜硬化有效血容量不足低蛋白血症残余肾功能丧失高渗透析液的使用与超滤衰竭高渗透析液的使用与超滤衰竭容量超负荷腹膜的通透性升高使用高渗透析液61？腹膜透析处方腹膜透析处方 韩庆烽版韩庆烽版62腹膜透析相关的基础知识腹膜透析病人的毒素清除腹膜透析病人的容量控制PD can so PD can so Cool!Cool!6364欢迎参加欢迎参加北京大学第三医院腹膜透析中心北京大学第三医院腹膜透析中心腹膜透析发展与实践高级研讨班腹膜透析发展与实践高级研讨班2 2013013年年1010月月1010日至日至1212日日