胆道系统影像学.ppt

1、胆道系统胆道系统 放射科放射科 易法铁易法铁 一、一、检查方法检查方法X线平片造影法间接引入间接引入口服、静脉胆囊造影口服、静脉胆囊造影直接引入直接引入PTCPTC、ERCERC、术中与术后、术中与术后上消化道钡餐造影上消化道钡餐造影CTMRC血管造影检查方法检查方法X线平片造影前参照片造影前参照片钙化的初步判断钙化的初步判断造影法间接法临床很少使用间接法临床很少使用超声检查的优势超声检查的优势直接法必不可少，指导外科及介入治疗直接法必不可少，指导外科及介入治疗胃肠检查胃肠检查一种鉴别诊断的手段之一一种鉴别诊断的手段之一造影法造影法（一）（一）常规口服法常规口服法 晚饭后口服碘番酸晚饭后口服碘

2、番酸3g,3g,，服后禁食，服后禁食，第第2 2天上午摄片，显影好，随后服脂肪餐，主要观察胆囊天上午摄片，显影好，随后服脂肪餐，主要观察胆囊的形态和功能的形态和功能（二）（二）静脉造影法静脉造影法 主要观察胆囊和胆管的形态或口服主要观察胆囊和胆管的形态或口服法胆囊不显影的患者。检查前禁食，作过敏试验，静脉推法胆囊不显影的患者。检查前禁食，作过敏试验，静脉推注胆影葡胺。注胆影葡胺。“T T”管造影管造影 术中：直接穿刺或经胆囊管、胆总管导管注入造影剂术中：直接穿刺或经胆囊管、胆总管导管注入造影剂20-20-30ml30ml方法方法,可了解结石的分布、数目、形状、大小，术后残留可了解结石的分布、数

3、目、形状、大小，术后残留结石情况，胆道畸形，以及胆总管下端狭窄或梗阻原因。现结石情况，胆道畸形，以及胆总管下端狭窄或梗阻原因。现已作为胆道取石常规检查。已作为胆道取石常规检查。严重黄疸、化脓性胆管炎、危重患者不宜严重黄疸、化脓性胆管炎、危重患者不宜 术后：术后随访了解胆道内情况，特别是残余结石或结石再术后：术后随访了解胆道内情况，特别是残余结石或结石再形成，胆道狭窄，以决定治疗、预后和拔管的重要依据。形成，胆道狭窄，以决定治疗、预后和拔管的重要依据。造影前冲洗胆管及抽出胆汁，减低压力。注射要缓慢、压力造影前冲洗胆管及抽出胆汁，减低压力。注射要缓慢、压力要小，不要注入气泡，以免误诊。要小，不要注

4、入气泡，以免误诊。先天性胆管囊柱状扩张胰、胆管扩张胆总管囊肿并结石经皮肝穿刺胆囊造影经皮肝穿刺胆囊造影(PTC)主要适用阻塞性黄疸，术前了解肝内或肝外梗主要适用阻塞性黄疸，术前了解肝内或肝外梗阻部位、范围和原因，胆道损伤性狭窄需手术者及阻部位、范围和原因，胆道损伤性狭窄需手术者及胆道多次手术仍有梗阻。胆道多次手术仍有梗阻。内窥镜逆行胰、胆管造影内窥镜逆行胰、胆管造影 主要适用鉴别阻塞性黄疸诊断胰腺或胆道的肿主要适用鉴别阻塞性黄疸诊断胰腺或胆道的肿瘤、结石、慢性炎症瘤、结石、慢性炎症 CTCT检查前准备检查前准备 检查前空腹检查前空腹6-8h,6-8h,扫描前扫描前30min,30min,口服口

5、服400-600ml,400-600ml,检查时在服检查时在服200ml200ml，必要时右侧卧，必要时右侧卧位，显示胰腺、十二指肠与胰头和胆总管关系，怀疑胆总管结石可饮水、不需服位，显示胰腺、十二指肠与胰头和胆总管关系，怀疑胆总管结石可饮水、不需服造影剂，以免与十二指肠憩室混淆。造影剂，以免与十二指肠憩室混淆。CTCT平扫、增强平扫、增强 范围：膈顶范围：膈顶-十二指肠水平段，层厚十二指肠水平段，层厚8-10mm8-10mm，层距，层距8-10mm8-10mm，可疑病变处，可疑病变处结石及阻塞，采用结石及阻塞，采用3-5mm3-5mm高矩阵薄层放大扫描，并调节窗宽、窗位，并采用各种体高矩阵薄

6、层放大扫描，并调节窗宽、窗位，并采用各种体位（俯卧位、左右侧位）。位（俯卧位、左右侧位）。离子型或非离子型造影剂增强扫描检查，能明显提高胆管显示率及细节为离子型或非离子型造影剂增强扫描检查，能明显提高胆管显示率及细节为定性提供依据，对于胆道病变意义重大。定性提供依据，对于胆道病变意义重大。以以2-3ml/s2-3ml/s高压注射或静脉团注造影剂高压注射或静脉团注造影剂80-120ml80-120ml，螺距，螺距1 1，层厚，层厚8-108-10扫描动扫描动脉期、门脉期，并薄层重建。脉期、门脉期，并薄层重建。血管造影表现血管造影表现肝动脉包括胆囊动脉增粗、扭曲、移位增粗、扭曲、移位狭窄、阻断狭窄

7、、阻断新生血管新生血管肿瘤染色肿瘤染色吻合、短路、交通支吻合、短路、交通支门静脉其他血管CTCT、血管造影均有其局限性、血管造影均有其局限性CTCT对钙化敏感、但对软组织密度差别不敏感对钙化敏感、但对软组织密度差别不敏感对水样密度较敏感，胆管扩张、囊肿、脓肿、积对水样密度较敏感，胆管扩张、囊肿、脓肿、积水等水等需要增强及较薄层面扫描（需要增强及较薄层面扫描（5mm5mm），针对肿瘤），针对肿瘤较为严格的检查前准备较为严格的检查前准备血管造影主要针对恶性肿瘤血管造影主要针对恶性肿瘤MRC(P)最具潜力的检查方法最具潜力的检查方法无创？无创？胆道内外均可显示胆道内外均可显示获得信息最为全面获得信息

8、最为全面软组织的不同序列存在信号差别软组织的不同序列存在信号差别细节稍差细节稍差伪影伪影二、二、正常解剖正常解剖 胆道系统起于肝内微胆管，止于胆道系统起于肝内微胆管，止于VaterVater壶腹，分肝内、肝外部分。壶腹，分肝内、肝外部分。肝内部分：起肝内部分：起源肝内微胆管，汇合成小叶间胆管，再汇合成肝段、肝叶胆管，最后合成左（长源肝内微胆管，汇合成小叶间胆管，再汇合成肝段、肝叶胆管，最后合成左（长2-2-4cm4cm、宽、宽0.3-0.5cm)0.3-0.5cm)、右肝管、右肝管(1-3cm(1-3cm、宽、宽0.2-0.4cm)0.2-0.4cm)经肝门出肝后成肝总管经肝门出肝后成肝总管(

9、3-5cm(3-5cm、宽宽0.4-0.6cm)0.4-0.6cm)，在肝内走形与肝动脉、门静脉一致。按肝叶命名：第，在肝内走形与肝动脉、门静脉一致。按肝叶命名：第1 1级分支（左、级分支（左、右肝管）、第右肝管）、第2 2级分支（左外叶、左内叶、右后叶）、第级分支（左外叶、左内叶、右后叶）、第3 3级分支（肝段肝管）。级分支（肝段肝管）。肝外部分：与十二指肠、胰腺、胰管关系密切肝外部分：与十二指肠、胰腺、胰管关系密切 肝总管：左右肝管合成肝总管肝总管：左右肝管合成肝总管 胆囊：位于肝右叶胆囊窝内，形态、大小、位置因人而异，一般为圆形、梨形或长形，胆囊：位于肝右叶胆囊窝内，形态、大小、位置因人

10、而异，一般为圆形、梨形或长形，长长7-10cm,7-10cm,宽宽3-5cm3-5cm，容积约，容积约25-50ml25-50ml，储存胆汁、浓缩、分泌胆汁，分为：底、体、，储存胆汁、浓缩、分泌胆汁，分为：底、体、漏斗、颈部。漏斗、颈部。胆囊管：长胆囊管：长3-4cm3-4cm，宽，宽0.2-0.3m0.2-0.3m，内有螺旋状粘膜皱襞，可控制胆汁出入，在距十二，内有螺旋状粘膜皱襞，可控制胆汁出入，在距十二指肠上缘指肠上缘2.5cm2.5cm，与总肝管汇合成胆总管，交汇点呈锐角。，与总肝管汇合成胆总管，交汇点呈锐角。胆总管：长胆总管：长6-10cm6-10cm，宽，宽0.5-0.8cm0.5-

11、0.8cm，全程分别为四段：，全程分别为四段：1 1、十二指肠上段（水平段）、十二指肠上段（水平段）2 2、十二指肠后段（十二指肠球方后方，位于下腔静脉前方和门静脉右侧）十二指肠后段（十二指肠球方后方，位于下腔静脉前方和门静脉右侧）3 3、十二指肠、十二指肠下段（十二指肠降部与胰腺之间）下段（十二指肠降部与胰腺之间）4 4、十二指肠壁内段（位于十二指肠降段后内侧壁，、十二指肠壁内段（位于十二指肠降段后内侧壁，长长15-20mm15-20mm）长2-4cm、宽0.3-0.5cm长1-3cm、宽0.2-0.4cm长3-5cm、宽0.4-0.6cm长7-10cm,宽3-5cm，容积约25-50ml长

12、6-10cm，宽0.5-0.8cm三、三、胆管系统的血液、淋巴回流胆管系统的血液、淋巴回流 胆囊、肝总管和胆总管的上部由胆囊动脉供血，胆囊、肝总管和胆总管的上部由胆囊动脉供血，胆总管下部主要由胰十二指肠后上动脉分支供血。胆总管下部主要由胰十二指肠后上动脉分支供血。胆囊静脉直接入门静脉。胆囊管与肝总管汇合处胆囊静脉直接入门静脉。胆囊管与肝总管汇合处有一组淋巴结，并肝、胃、胰的淋巴管沟通。有一组淋巴结，并肝、胃、胰的淋巴管沟通。四、四、胆道常见疾病胆道常见疾病（一）正常变异（一）正常变异 1 1、胆囊变异、胆囊变异（1 1）数目变异）数目变异 1 1）胆囊缺如或胆囊闭锁：少见，先天性变异，在明确没

13、有胆囊切除史前提下，）胆囊缺如或胆囊闭锁：少见，先天性变异，在明确没有胆囊切除史前提下，各种检查均不能显示正常胆囊，而胆管正常或稍增粗，即可做出诊断。各种检查均不能显示正常胆囊，而胆管正常或稍增粗，即可做出诊断。胆囊闭锁，在胆囊相应部位发现较小软组织条块影，应与慢性胆囊炎后的萎缩鉴别。胆囊闭锁，在胆囊相应部位发现较小软组织条块影，应与慢性胆囊炎后的萎缩鉴别。2)2)双胆囊或三胆囊：罕见，胚胎期发生于肝管或胆管的小囊持续存在遗留所致。双胆囊或三胆囊：罕见，胚胎期发生于肝管或胆管的小囊持续存在遗留所致。两个胆囊可通过各自胆囊管与胆管相连，也可以同一分支与胆管相连。两个胆囊可通过各自胆囊管与胆管相连

14、，也可以同一分支与胆管相连。（2 2）形态和位置变异：）形态和位置变异：有折叠、分叶、憩室胆囊，以折叠性胆囊常见，可发生在体有折叠、分叶、憩室胆囊，以折叠性胆囊常见，可发生在体部与漏斗部之间或底部与体部之间，密度不同的囊状结构，似有分隔。部与漏斗部之间或底部与体部之间，密度不同的囊状结构，似有分隔。（3 3）异位胆囊：）异位胆囊：有包埋在肝内的、有位于镰状韧带左侧的、肝脏后上方或膈下漂浮有包埋在肝内的、有位于镰状韧带左侧的、肝脏后上方或膈下漂浮游离、甚至疝入小网膜内，直接造影法可明确诊断，容易合并感染，产生结石。游离、甚至疝入小网膜内，直接造影法可明确诊断，容易合并感染，产生结石。胆道先天闭锁

15、胆道先天闭锁 2 2、胆树变异、胆树变异（1 1）胆管分叉处变异）胆管分叉处变异 a a、右肝管汇合的变异最多见，多数为右前肝管先与左肝管汇右肝管汇合的变异最多见，多数为右前肝管先与左肝管汇合，再与右后肝管合成形成总肝管。合，再与右后肝管合成形成总肝管。b b、右前、右后及左肝管正常汇合形成总肝管。右前、右后及左肝管正常汇合形成总肝管。c c、右肝管直接流入胆囊管。右肝管直接流入胆囊管。d d、其它：三分叉、右后尾小房子引流入左肝管。其它：三分叉、右后尾小房子引流入左肝管。（2 2）胆囊管变异）胆囊管变异 a a、以胆囊管与总肝管在壁内平行走向而无低汇最多见以胆囊管与总肝管在壁内平行走向而无低

16、汇最多见 b b、胆囊管在总肝管内侧汇入胆囊管在总肝管内侧汇入 c c、胆囊管低汇胆囊管低汇 d d、其它其它 胆囊管直接引流入右肝管、短胆囊管。诊断以直接胆囊管直接引流入右肝管、短胆囊管。诊断以直接胆管造影为黄金标准。胆管造影为黄金标准。（二）胆系先天性异常（二）胆系先天性异常 1 1、先天性胆管囊肿扩张症（先天性胆管囊肿、胆管囊性扩张、胆总管囊、先天性胆管囊肿扩张症（先天性胆管囊肿、胆管囊性扩张、胆总管囊肿）：肿）：罕见，多见于婴幼儿和青少年，女多于男，罕见，多见于婴幼儿和青少年，女多于男，3030岁前确诊。岁前确诊。临床症状：常见三联症：反复右上腹痛、黄疸、腹部包块，可并发结石、临床症状：常见三联症：反复右上腹痛、黄疸、腹部包块，可并发结石、胆囊炎。胆囊炎。CTCT表现：沿胆管走形区分布的边界清楚水样密度影，与胆管相连，或肝内表现：沿胆管走形区分布的边界清楚水样密度影，与胆管相连，或肝内胆管轻度扩张或不扩张，与肝外胆管扩张程度不成比例胆管轻度扩张或不扩张，与肝外胆管扩张程度不成比例 鉴别诊断：鉴别诊断：（1 1）恶性胆总管梗阻）恶性胆总管梗阻 狭窄区短、水蛭样肿块，近端肝内外胆管