腔镜食管癌切除术的现状傅剑华_精品文档.ppt

1、食管癌的微创切除术食管癌的微创切除术Minimally Invasive Esophagectomy中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心傅剑华傅剑华提提 纲纲1.1.指导思想指导思想 1)1)以分期为基础以分期为基础 2)2)以功能保护为手段以功能保护为手段 3)3)提高手术产出为目标提高手术产出为目标2.2.腔镜食管癌切除术的现状腔镜食管癌切除术的现状3.3.腔镜食管癌切除术展望和思考腔镜食管癌切除术展望和思考指导思想指导思想-以分期为基础以分期为基础 准确的分期，才有合理的治疗。准确的分期，才有合理的治疗。食管癌不同的分期，有不同的微创治疗方食管癌不同的分期，有不同的微创治疗方法，熟练

2、掌握其技巧并严格掌握其适应证，法，熟练掌握其技巧并严格掌握其适应证，才能真正体现才能真正体现“以病人为中心以病人为中心”的现代人的现代人文关怀之理念。文关怀之理念。食管癌的微创治疗食管癌的微创治疗 一、食管癌一、食管癌EMR/ESD（T1a1bN0）二、食管拨脱术（二、食管拨脱术（Ia/Ib-T1-2N0）三、胸腔镜食管癌切除术（三、胸腔镜食管癌切除术（T13N02？）四、食管支架置入术四、食管支架置入术(部分部分IIIc/IV期期)？sm3日日本本食食管管疾疾病病学学会会按按癌癌灶灶的的浸浸润润深深度度进进一一步步把把粘粘膜膜内内癌癌（mmmm癌癌）与与粘粘膜膜下下癌癌（smsm癌癌）各各细

3、细分分为为三三个个亚亚型型。epep，上上皮皮层层；lpmlpm，固固有有膜膜层层；lmmlmm，粘膜肌层；粘膜肌层；smsm，粘膜下层。，粘膜下层。lpmm2eplmmsmm3lmmepsm1sm2m1粘膜内癌与粘膜下癌的亚型早期食管癌内镜治疗（T1aN0）已具备良好的诊治技术的基础已具备良好的诊治技术的基础 1)1)放大电视内镜、放大电视内镜、色素内镜色素内镜 2)2)内镜超声检查内镜超声检查(EUS)(EUS)微型超声探头微型超声探头 EUSEUS引导下细针穿刺吸引活检引导下细针穿刺吸引活检(FNAB(FNAB）3)3)多种治疗技术的联合应用多种治疗技术的联合应用 放疗、放疗、EMR/A

4、PC/PTDEMR/APC/PTD可保全解剖及生理功能可保全解剖及生理功能 食管拨脱术食管拨脱术（Ia/Ib-T1-2N0）一个体位（截石位最优）一个体位（截石位最优）创伤比创伤比VATSVATS更小更小较适合低位颈段、胸腔入口、腹段食管较适合低位颈段、胸腔入口、腹段食管肺功能较差者肺功能较差者不开胸，不破坏胸廓不开胸，不破坏胸廓,不能清扫淋巴结不能清扫淋巴结 A B C D E F A自制食管支架自制食管支架 BWCEP C国产钛镍合金支架国产钛镍合金支架 DGaiturco Z-stent EUltraflex FWallstent食管支架置入术食管支架置入术(部分部分IIIc/IV期期)

5、MIE的发展历史的发展历史1994 McAnena 胸腔镜游离食管胸腔镜游离食管1995 Depaula 腹腔镜制作管状胃腹腔镜制作管状胃1998 Lukitech 胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术胸腔镜联合腹腔镜食管癌根治术 McAnena OJ,Rogers J,Williams NS.Right thoracoscopically assisted oesophagectomy for cancer.Br J Surg 1994;81:236-238DePaula AL,Hashiba K,Ferreira EA,et al.Laparoscopic transhiatal esophage

6、ctomy with esophagogastroplasty.Surg Laparosc Endosc 1995;5:1-5Luketich JD,Nguyen NT,Weigel T,et al.Minimally invasive approach to esophagectomy.JSLS 1998;2:243-247MIE的种类的种类经胸腔食管切除术 （Transthoracic Esophagectomy,TTE)胸腔镜+常规开腹 腹腔镜+常规开胸 全腔镜（颈部或右胸顶吻合）经膈裂孔食管切除术 （Transhiatal Esophagectomy,THE)腹腔镜 纵隔镜+常规开腹

7、纵隔镜+腹腔镜 Hybrid surgeryOrvilNguyen et al.(California)Ann Thorac Surg 2008;86:989 93适应证适应证与开放相似与开放相似技术为基础技术为基础学习曲线学习曲线胸部体位胸部体位左侧卧位左侧卧位俯卧位俯卧位Chinnusamy Palanivelu et al.(India)Am Coll Surg 2006;203:716中山大学肿瘤防治中心中山大学肿瘤防治中心腹部体位腹部体位Chinnusamy Palanivelu et al.(India)Am Coll Surg 2006;203:716中山大学肿瘤防治中心中山大学

8、肿瘤防治中心麻 醉双腔双腔单腔单腔+ForgantyForganty balloon balloon单腔单腔+人工气胸人工气胸步骤步骤胸腹颈胸腹颈腹颈胸腹颈胸路径路径食管床、胸骨后食管床、胸骨后质质 量量 控控 制制1.肿瘤完全切除的观念肿瘤完全切除的观念 长度长度/径向径向 淋巴结的范围淋巴结的范围(解剖边界解剖边界)及及个数个数2.无瘤观念无瘤观念(标本的取否标本的取否?)3.外科技术外科技术4.良好的设备良好的设备切除食管及其食管床的软组织切除食管及其食管床的软组织No-tounch 技术技术切除隔上食管周围组织切除隔上食管周围组织3-fieldDissection field12Con

9、ventional 2-field1.Extended 2-field2.Super extended(3-field)12推荐推荐 6 nodes:UICC 食管癌分期 6th 版本（2002）推荐推荐 12 nodes:AJCC 食管癌分期 7th 版本（2009）推荐推荐 15 nodes:Bollschweiler E,et al.J Surg Oncol.2006;94:355-363.推荐推荐 18 nodes Greenstein AJ,et al.Cancer.2008;112:1239-1246 Rizk N,et al.J Thorac Cardiovasc Surg.20

10、06;132:1374-1381.推荐推荐 19 nodes Bogoevski D,et al.Ann Surg.2008;247:633-641.其他其他 23 nodes Peyre CG,et al.Ann Surg.2008;248:549-556.30 nodes Schwarz RE,et al.J Gastrointest Surg.2007;11:1384-1393 40 nodes Altorki NK,et al.Ann Surg.2008;248:221-226.淋巴结切除个数与预后的相关研究淋巴结切除个数与预后的相关研究Ann Surg Oncol(2010)17:1

11、9011911Hao-Xian Yang,Jian-Hua Fu,et al临界点的界定长期生存率长期生存率Esophagectomy with Super extended 2-field LND Inf.thyroidealarteryRight.phrenic nerveRight recurrent nerveEsTraMediastinal lymph node dissectionRt.bronchialarteryThoracic ductLeft recurrent nerveAoTraVagus nerveEsophagusLymph node dissection alon

12、g the recurrent nerves不同不同MIEMIE的手术并发症的手术并发症Decker G,Coosemans W,De Leyn P,et al.Minimally invasive esophagectomy for cancer.Eur J Cardiothorac Surg 2009;35:13-20;discussion 20-11OR：0.58（95%CI：0.35-0.98）OR：0.52（95%CI：0.32-0.84）Nagpal K,Ahmed K,Vats A,et al.Is minimally invasive surgery beneficial in

13、 the management of esophageal cancer?A meta-analysis.Surg Endosc 2010;24:1621-1629Hybrid Surgery VS Open SurgeryNagpal K,Ahmed K,Vats A,et al.Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer?A meta-analysis.Surg Endosc 2010;24:1621-1629MIE的淋巴结清扫Nagpal K,Ahmed K,Vats A,

14、et al.Is minimally invasive surgery beneficial in the management of esophageal cancer?A meta-analysis.Surg Endosc 2010;24:1621-1629Verhage RJ,Hazebroek EJ,Boone J,et al.Minimally invasive surgery compared to open procedures in esophagectomy for cancer:a systematic review of the literature.Minerva Ch

15、ir 2009;64:135-146Urs Zingg,MD,et al.Ann Thorac Surg 2009;87:9119生存率比较生存率比较(MIE v.s OE)Jang-Ming Lee et al.(Taiwan)World J Surg(2011)35:790797MIE对生存率有无影响对生存率有无影响？MIEOpenP=0.826Zingg U,McQuinn A,DiValentino D,et al.Minimally invasive versus open esophagectomy for patients with esophageal cancer.Ann T

16、horac Surg 2009;87:911-919Lee JM,Cheng JW,Lin MT,et al.Is there any benefit to incorporating a laparoscopic procedure into minimally invasive esophagectomy?The impact on perioperative results in patients with esophageal cancer.World J Surg 2011;35:790-797MIE的评价的评价MIE可安全替代开胸手术，其优点：可安全替代开胸手术，其优点：减少术后并发症，特别是呼吸道并减少术后并发症，特别是呼吸道并发症发症 缩短住院时间，失血量减少缩短住院时间，失血量减少清扫范围与开放手术相同清扫范围与开放手术相同不影响长期生存不影响长期生存仍需前瞻性临床对照研究仍需前瞻性临床对照研究在中国提高疗效在中国提高疗效?左右胸左右胸N0左右胸左右胸左/右胸入路生存比较癌症2009，28（12）：12601264Left(350)V.S Right(132)1-ye