肿瘤治疗合理用药进展.ppt

1、肿瘤治疗合理用药肿瘤治疗合理用药蔡君东蔡君东肿瘤合理用药概论循证医学与肿瘤合理用药肿瘤合理用药的一般原则与策略恶性肿瘤综合治疗的原则与策略药物治疗在肿瘤综合治疗中的地位与作用循证医学与肿瘤合理用药循证医学：所谓循证医学即遵循证据的医学，其定义为：“负责、明确、明智地应用临床证据为每一个病人制定诊疗方案”。循证医学 谨慎、准确和明智地应用所获得的最好的研究证据，结合临床医师的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的的经济能力和意愿，三者完美结合做出治疗决策核心内容就是任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究证据循证医学Meta-Analysis of Phase III TrialsRando

2、mized Phase III TrialPhase II Clinical Trial(s)AnecdotesIn Vitro/Vivo DataPhase I Clinical Trial(s)循证医学分级I级，按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或荟萃分析（Meta-analysis）II 级，单个样本量足够的随机对照试验结果III 级，设有对照组但未用随机方法分组的研究IV级，无对照的系列病例观察，其可靠性较上述两种降低V 级，临床前研究、个案报道或个人经验。循证医学与肿瘤合理用药循证医学在肿瘤合理用药中的地位 1、循证医学是肿瘤临床学科发展的必由之路

3、2、循证肿瘤学是肿瘤合理用药的基础 3、实践才是检验真理的金标准。一个治疗肿瘤的药物、方案是否有效，只有放到临床实践中才能得到检验 4、循证肿瘤学也是解决肿瘤化疗中存在一些误区的金钥匙 误区包括：认为进展转移期的恶性肿瘤化疗百害无益，只会加速死亡；仅以个别报道、个人经验决定化疗方案；借鉴、移植、套用其他肿瘤化疗经验，没有充分论证与实践；化疗药物组合、用量、用法没有根据，随意性大；对新药、新方法的利弊未作充分考证，贸然使用以至于发生意外。肿瘤合理用药的一般原则与策略一、治疗肿瘤前必须要有明确的病理学诊断和临床分期。抗肿瘤治疗特别是化疗药物常具有较明显的毒副作用，包括致畸、致突变及致癌的潜在可能性

4、，因此，治疗前首先应明确患者的诊断，通常应取得组织学或病理学诊断。必须遵循“没有组织病理学诊断，就没有肿瘤的诊断和治疗”的原则。临床分期也是合理治疗肿瘤的重要根据之一。确定肿瘤侵犯的范围，即分期，对决定有无必要化疗、如何安排化疗及与其他综合治疗的关系具有决定性的意义。肿瘤合理用药的一般原则与策略二、要有明确的治疗方针与目标 所谓标准治疗方案，是指已经过足够病例数的临床研究，疗效已得到充分证实并且可以重复出相似的效果，得到普遍承认，且由“循证医学”所证实的治疗方案。根据治疗效果所达到的不同水平来确定以下治疗方针与目标：（一）根治性治疗：有些恶性肿瘤经积极的化疗就有可能治愈，应尽早开始规范、强烈、

5、足量、足疗程的化疗，不得在临床取得完全缓解后就终止治疗，必须完成原计划的全程化疗。（二）姑息性治疗：与根治性治疗相反，化疗目前对某一种恶性肿瘤并不能达到治愈的目的，有些也不一定能达到延长存活期的目的。（三）辅助性治疗：这一般是指手术或放射治疗消除原发肿瘤或主要肿瘤后再补充给予的药物治疗，主要为化疗。手术后加用辅助化疗，在许多恶性肿瘤均能改善生存率和预后。肿瘤合理用药的一般原则与策略 （四）研究性治疗 无论是新药还是新方案，都离不开临床试验。特别是对目前药物治疗效果仍不满意的肿瘤，探索新药新方案，不断积累新的治疗经验，是一项十分重要的任务。无疑这对肿瘤治疗的进步和造福人类是十分必要的。肿瘤合理用

6、药的一般原则与策略三、根据药物治疗在肿瘤综合治疗中的作用加以选择 药物治疗特别是化疗在肿瘤综合治疗中发挥的作用是多方面的，主要包括以下方面，应根据原则加以选择。（一）根治性化疗：系以化疗为主的恶性肿瘤的全身治疗，或者说化疗是其决定性的治疗。主要包括淋巴瘤、睾丸肿瘤、滋养叶肿瘤、小细胞肺癌、某些儿童肿瘤或急性白血病等。（二）术后或放疗后化疗：一般称为辅助化疗，其目的是在术后或放疗后消灭可能存在的微小转移灶，提高手术或放疗的治愈率，为辅助治疗作用。这种安排对大多数肿瘤适合，其成功的经验相对较多。肿瘤合理用药的一般原则与策略（三）术前或放疗前化疗 在术前或放疗前化疗的目的是：有利于手术切除，或使原先

7、不能手术的肿瘤变为可能；增加放疗的敏感性，更多的保护正常组织；控制或杀灭手术野或放疗野以外的微小病灶，及早控制远处转移灶；减少肿瘤细胞的生物活性，减少因手术种植的可能性；为术后或放疗后的进一步化疗的有效性提供了最客观的证据；还可以起到药物增敏放疗的作用。（四）同期化放疗：系近年来随着支持治疗的改善、有效保护骨髓和制止化放疗不良反应药物在临床上的广泛应用而形成的一种治疗模式。肿瘤合理用药的一般原则与策略（五）姑息性化疗：指那些不能外科治疗或放疗如原来就是多发或已经广泛转移播散的情况。这类病人有时不能耐受常规化疗，或是不能按计划进行化疗，或是对化疗不敏感，药物治疗有时是试探性的。（六）生物化疗：系

8、生物反应调节剂加化疗，可以提高某些恶性肿瘤的远期生存率。近年来国内外有研究发现，生物化疗中应用的白介素-2可以减少或逆转对化疗耐药基因的表达，从而提高疗效。（七）化疗与基因治疗：即基因治疗配合化疗，其典型的例子是针对肿瘤细胞核内her-2基因过度表达而研制的单克隆抗体herceptin，在一定程度上可以提高肿瘤细胞对抗肿瘤药物的敏感性，从而提高有效率。肿瘤合理用药的一般原则与策略（八）特殊途径化疗 其目的在于加大局部杀灭肿瘤的力度，减少对全身的不良反应。主要有：腔内化疗，包括胸腔、心包腔内化疗；腹腔内化疗；腹腔灌注化疗，膀胱内灌注化疗等。通过腰椎穿刺鞘内给药，或在头皮下埋植注药囊，可将抗癌药注

9、入脑脊液。动脉插管化疗局部注射化疗药物，是将抗癌药物直接注射到肿瘤内，使肿瘤组织坏死，常用于肝癌、肺癌等的姑息治疗。肿瘤合理用药的一般原则与策略四、全面了解患者对化疗的耐受性五、充分利用联合化疗的优势 联合化疗一般都包括两类以上作用机制不同的药物，而且常常应用周期非特异性药物与周期特异性药物配合。选药时也要尽可能使各药的毒性不相重复，以提高正常组织的耐受性。在联合化疗药物的实施上，序贯应用比较合理。六、至少要达到有效的剂量强度 剂量强度：每周药物按体表面积每平方米的剂量，而不计较给药的途径。相对剂量强度是使用的剂量与标准剂量之比。一般而言为了达到疗效至少应达到有效的剂量强度。否则，疗效达不到，

10、副作用确是存在的。肿瘤合理用药的一般原则与策略七、选择合适的给药途径八、注意给药方法和用药间隔合理九、实施个体化用药十、必须重视处理化疗药物的毒副反应。肿瘤合理用药的一般原则与策略恶性肿瘤综合治疗的原则和策略一、治疗恶性肿瘤的主要手段及其特点手术治疗：对于一些早期（或局限性）肿瘤，单用手术方法有时即可治愈。但多数情况下单靠手术却不能防止肿瘤的复发和转移，不能达到根治。放疗：该法治疗的范围可比手术大，虽已能治愈一些肿瘤，但仍然属局部治疗，需与其他治疗配合，疗效可进一步提高。化疗：化疗的发展史短，目前单用化疗在多数肿瘤还处于姑息性治疗的水平，但对某些肿瘤已经取得了相当高的治愈率。然而化疗有对肿瘤细

11、胞的选择性杀伤和抑制不强，毒性较大等特点中医中药：可以扶正培本、增加机体抗病力、减轻其他治疗带来的副作用，但在直接杀灭肿瘤方面一般较差。生物反应调节剂（BRM）：他的治疗作用属于零级动力学，即一定的免疫活性细胞或抗体可以消灭一定数量的细胞，而化疗多属于一级动力学，即仅能杀灭一定比例的肿瘤细胞。通过BRM的治疗来消灭残存的、数量不多的，也正是手术、放疗、化疗难以解决的肿瘤细胞，从而进一步提高治愈率。采用综合治疗已在相当多的肿瘤取得了较好的疗效。恶性肿瘤综合治疗的原则和策略二、综合治疗肿瘤时应权衡的三个问题（一）患者的机体状况，尤其是其免疫及骨髓功能状况与肿瘤的对比（二）局部未控复发与全身散播转移

12、哪个危险性更大（三）治疗给病人带来的益处和不利方面恶性肿瘤综合治疗的原则和策略三、合理有计划地安排综合治疗（一）对于比较局限的肿瘤先手术，以后根据手术情况加用放化疗等。（二）对于局部较晚期或已有区域性转移的肿瘤可先做化疗或放疗，以后再酌情决定手术。（三）通过化放疗使不能手术的患者变为可以手术。（四）不能手术患者放疗和化疗的安排 多数学者主张最好先作化疗，或化疗与放疗同时进行。（五）生物治疗的应用 可作为上述治疗的补充，但对于黑色素瘤、肾癌等却是一种重要的治疗。另外近年来，生物化疗也是提高某些肿瘤疗效的一种有效方法。恶性肿瘤综合治疗的原则和策略药物治疗在肿瘤综合治疗中的地位与作用 当今，化学治疗

13、已可与手术治疗及放射治疗相提并论，成为恶性肿瘤综合治疗的三大主要手段之一，尤其在中晚期恶性肿瘤治疗的地位更不可低估。化疗已远非仅仅作为缓解症状的一种姑息性治疗手段，或为手术、放射治疗的一种辅助疗法，正在从姑息性治疗向根治性治疗水平过渡。如果做到合理用药，有近20种恶性肿瘤治愈率可得到提高。在另一些恶性肿瘤的综合治疗中也占有相当重要的地位。药物治疗在肿瘤综合治疗中的地位与作用1998年WHO将化疗的治疗效果分为四级：可能根治的肿瘤：生殖细胞肿瘤，滋养叶细胞肿瘤，急性淋巴细胞白血病，急性粒细胞白血病，毛细胞白血病，霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤；辅助化疗可提高治愈率的肿瘤：大肠癌，乳腺癌，卵巢癌，骨

14、肉瘤，Ewing肉瘤，神经母细胞瘤，视网膜母细胞瘤，软组织肉瘤，肾母细胞瘤；对转移性肿瘤具有姑息性疗效的肿瘤：小细胞肺癌和非小细胞肺癌，卵巢癌，慢性淋巴细胞和粒细胞白血病，膀胱癌，肛门癌，子宫内膜癌，前列腺癌，Kaposi肉瘤，和HIV有关的发展缓慢的淋巴瘤，成人软组织肉瘤，结肠癌，子宫颈癌，食管癌，胃癌；其他无效的肿瘤：和艾滋病相关的中枢神经系统淋巴瘤，肝癌，黑色素瘤，肾癌，胰腺癌，甲状腺癌。抗癌药物上市设计合成筛选临床前药理、毒理 I、II、III期 上市一个新药上市，历时12-15年.药物药物 肿瘤肿瘤人体人体药效学基因组学基因组学不良反应药动学乳腺癌的内科治疗手段乳腺癌的内科治疗手段晚

15、期晚期辅助治疗辅助治疗新辅助新辅助化疗化疗内分泌内分泌 靶向靶向阿姆斯特朗（Lance Armstrong）国籍：美国阿姆斯特朗1992年开始职业自行车生涯1996年10月诊断晚期睾丸癌，肺和脑转移。16个星期的化疗和一年多的停赛休养，阿姆斯特朗于1998年2月康复。1999年-2002年环法大赛四连冠。2003年度劳伦斯体育最佳男运动员。内容1、指导化疗的理论2、临床用药方法研究高剂量化疗交替化疗剂量密集化疗序贯化疗个体化治疗3、循证医学4、基础研究指导化疗指导化疗的理论细胞增殖动力学细胞杀伤假说Norton-Simon剂量密集学说耐药性学说细胞增殖动力学由于肿瘤细胞增殖动力学的知识结合各种

16、药物作用机理的认识，为制定安全有效的化疗方案提供了理论依据细胞周期一次分裂结束到下一次分裂结束所需要的时间。G1，合成RNA和PrS，合成DNA（哺乳类动物细胞S期一般为68小时）G2，合成RNA和PrMG0期：G1期延长抗癌药物把对整个细胞增殖周期中的细胞均有杀灭作用的药物称为细胞周期非特异性药物（CCNSA）如烷化剂、抗肿瘤抗生素、铂类只对某一时期细胞有杀伤作用的药物称为细胞周期特异性药物（CCSA），如植物碱类（NVB和VP-16）、抗代谢类（5-FU和MTX）10101 10.10.10.010.01细细胞胞存存活活率率（%）0 0100100淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞正常造血细胞正常造血细胞剂量剂量细胞周期非特异性药物细胞周期非特异性药物细细胞胞存存活活率率（%）10101 10.10.10.010.010 0100100淋巴瘤细胞淋巴瘤细胞正常造血细胞正常造血细胞剂量剂量细胞周期特异性药物细胞周期特异性药物细胞动力学分类法细胞动力学分类法细胞周期和临床用药细胞周期:S期细胞对CCSA敏感M、G1、G2期细胞对CCNSA 和放疗敏感CCSA：连续用（时间依赖性）CCNSA：大剂量应