肿瘤病人的血糖控制与管理.ppt

1、肿瘤病人的血糖控制与管理肿瘤病人的血糖控制与管理癌症和糖尿病的全球负担癌症和糖尿病的全球负担癌症死亡癌症死亡糖尿病患者糖尿病患者糖尿病和癌症糖尿病和癌症都是广泛分布都是广泛分布并快速增长的并快速增长的疾病疾病20087.6million2010285million203011million2030438million中国人糖尿病的患病率显著增加中国人糖尿病的患病率显著增加WengyingYangetal.NENGLJMED362;12NEJM.ORGMarch25.2010恶性肿瘤合并糖尿病恶性肿瘤合并糖尿病 8 81818的恶性肿瘤患者合并糖尿病的恶性肿瘤患者合并糖尿病1,21,2；胰岛素抵

2、抗和糖尿病与某些肿瘤的发病相关；胰岛素抵抗和糖尿病与某些肿瘤的发病相关；如何在治疗恶性肿瘤的同时控制糖尿病尚没有统一如何在治疗恶性肿瘤的同时控制糖尿病尚没有统一 治疗指南以及充分的临床研究治疗指南以及充分的临床研究2 2：糖尿病患者接受肿瘤筛查和预防不充分；糖尿病患者接受肿瘤筛查和预防不充分；合并糖尿病的肿瘤患者差异大：年龄，生活方式，合并糖尿病的肿瘤患者差异大：年龄，生活方式，治疗方案，经济状况等；治疗方案，经济状况等；1.Ko C,Chaudhry S.J Surf Res 2002,105:53-57;2.Helen M.Diabetes Spectrum.2006,19:157-162

3、恶性肿瘤与糖尿病恶性肿瘤与糖尿病影响恶性肿瘤的糖尿病因素影响恶性肿瘤的糖尿病因素 主要因素主要因素高胰岛素血症和胰岛素抵抗高胰岛素血症和胰岛素抵抗胰岛素受体过表达胰岛素受体过表达胰岛素受体胰岛素受体 其他因素其他因素 肥胖肥胖 高血糖高血糖 高脂肪酸高脂肪酸 氧化应激氧化应激 慢性炎症慢性炎症葡萄糖对增殖的直接作用的实验室证据葡萄糖对增殖的直接作用的实验室证据细胞系Masuret al.Br J Cancer2011;104:34552肿瘤治疗对糖尿病的影响肿瘤治疗对糖尿病的影响 糖代谢紊乱，加重，加快糖尿病并发症糖代谢紊乱，加重，加快糖尿病并发症 化疗引起糖代谢异常的机制化疗引起糖代谢异常的

4、机制3：肿瘤及化疗是一种应激状态，可激发潜伏的糖尿病；肿瘤及化疗是一种应激状态，可激发潜伏的糖尿病；某些化疗药物对胰岛某些化疗药物对胰岛B B细胞有毒性，抑制胰岛素的合成与分泌，影细胞有毒性，抑制胰岛素的合成与分泌，影 响血糖代谢；响血糖代谢；化疗药物引起肝细胞损伤，影响葡萄糖的摄取及生成肝糖原，使血化疗药物引起肝细胞损伤，影响葡萄糖的摄取及生成肝糖原，使血 糖升高。损害肾功能，导致胰岛素灭活减弱；糖升高。损害肾功能，导致胰岛素灭活减弱；肾上腺皮质激素、速尿、粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子等使血糖肾上腺皮质激素、速尿、粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子等使血糖 升高，导致继发性糖尿病；升高，导致继发性

5、糖尿病；老年人恶性肿瘤发病率增高，糖耐量受损及糖尿病患病率亦增高；老年人恶性肿瘤发病率增高，糖耐量受损及糖尿病患病率亦增高；化疗药物抑制葡萄糖酵解，使葡萄糖消耗减少；化疗药物抑制葡萄糖酵解，使葡萄糖消耗减少；化疗过程中常伴电解质紊乱，加重糖耐量异常，导致高血糖。化疗过程中常伴电解质紊乱，加重糖耐量异常，导致高血糖。3.王煜，李秀均。恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略。http:/ B细胞储备功能和细胞储备功能和修复能力；修复能力；化疗前详细询问病史及既往用药情况，全面检查，密切观化疗前详细询问病史及既往用药情况，全面检查，密切观察血糖、电解质、酮体变化，建立完善的血糖监测；察血糖、电解质、

6、酮体变化，建立完善的血糖监测；化疗前通过合理的饮食及支持治疗和适量的降糖药物的应化疗前通过合理的饮食及支持治疗和适量的降糖药物的应用，将空腹血糖控制在用，将空腹血糖控制在6 68mmol/L8mmol/L，餐后，餐后2 2小时血糖小时血糖8 810mmol/L10mmol/L；如口服降糖药物和饮食控制未能达到控制标准，原则上改如口服降糖药物和饮食控制未能达到控制标准，原则上改用胰岛素治疗，对于本来就使用胰岛素治疗者要根据血糖情用胰岛素治疗，对于本来就使用胰岛素治疗者要根据血糖情况及时调整胰岛素用量，防止糖尿病急性并发症的发生况及时调整胰岛素用量，防止糖尿病急性并发症的发生 3.王煜，李秀均。恶

7、性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略。http:/ 35g5g葡萄糖加胰岛素葡萄糖加胰岛素1U1U；化疗期间常规行空腹和餐后化疗期间常规行空腹和餐后2h2h血糖测定，必要时行糖耐量血糖测定，必要时行糖耐量试验、胰岛素和试验、胰岛素和C C肽测定，了解血糖水平及胰岛功能，以便肽测定，了解血糖水平及胰岛功能，以便针对性采取必要的干预措施，以尽量避免诱发糖尿病及其严针对性采取必要的干预措施，以尽量避免诱发糖尿病及其严重并发症的可能；重并发症的可能；化疗化疗3 3天后餐后血糖控制在天后餐后血糖控制在8.08.010.0mmol/L10.0mmol/L，可逐渐过渡，可逐渐过渡到化疗前的治疗状态。到化疗前

8、的治疗状态。3.王煜，李秀均。恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略。http:/ 警惕低血糖警惕低血糖 化疗期间患者胃肠道反应比较剧烈，出现恶心、呕吐、腹泻化疗期间患者胃肠道反应比较剧烈，出现恶心、呕吐、腹泻不能正常进食者，如果仍按化疗前患者状况给予降糖治疗，易不能正常进食者，如果仍按化疗前患者状况给予降糖治疗，易出现低血糖；出现低血糖；密切观察血糖变化，并根据血糖的变化及时调整降糖药物；密切观察血糖变化，并根据血糖的变化及时调整降糖药物；一旦发现低血糖反应，应立即让患者平卧休息，静推一旦发现低血糖反应，应立即让患者平卧休息，静推50%50%葡萄葡萄糖注射液糖注射液404060ml60ml，

9、或口服葡萄糖水，或口服葡萄糖水200ml200ml，告知家属及患者血，告知家属及患者血糖低于糖低于5mmol/L5mmol/L，可进食含碳水化合物的食物，可进食含碳水化合物的食物。3.王煜，李秀均。恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略。http:/ 5年生存率仅为年生存率仅为30%30%，而非糖尿病，而非糖尿病 癌症患者可达癌症患者可达50%50%以上；以上；血糖降低大多出现在原发性肝癌或肝肾转移伴严重肝肾血糖降低大多出现在原发性肝癌或肝肾转移伴严重肝肾 功能障碍的患者，可能因胰岛素的灭活作用减退或肝糖功能障碍的患者，可能因胰岛素的灭活作用减退或肝糖 原的储备减弱。低血糖也见于食管癌、胃癌等

10、进食或吸原的储备减弱。低血糖也见于食管癌、胃癌等进食或吸 收障碍的患者；收障碍的患者；血糖时高时低的大幅波动变化主要见于恶液质或终末期血糖时高时低的大幅波动变化主要见于恶液质或终末期 肿瘤患者；肿瘤患者；恶性肿瘤晚期时患者血糖水平的变化对判断病情和预后恶性肿瘤晚期时患者血糖水平的变化对判断病情和预后 有重要临床意义。有重要临床意义。3.王煜，李秀均。恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略。http:/ 长期糖尿病和血糖控制不好的患者多存在肾脏，心脏和长期糖尿病和血糖控制不好的患者多存在肾脏，心脏和 神经系统并发症；神经系统并发症；众多化疗药物可能加重或恶化上述并发症：众多化疗药物可能加重或恶化

11、上述并发症：顺铂：肾脏损害顺铂：肾脏损害 蒽环类：心脏毒性蒽环类：心脏毒性 顺铂，紫杉醇，长春花碱：神经毒性顺铂，紫杉醇，长春花碱：神经毒性 糖尿病患者在化疗前及化疗中需监测血糖；糖尿病患者在化疗前及化疗中需监测血糖；根据患者具体情况制定化疗方案。根据患者具体情况制定化疗方案。Helen M.Diabetes Spectrum.2006,19:157-162糖皮质激素治疗中血糖的控制糖皮质激素治疗中血糖的控制1 糖尿病患者使用激素会明显削弱餐后血糖的控制；糖尿病患者使用激素会明显削弱餐后血糖的控制；增加胰岛素抵抗，糖异生，肝糖分解增加胰岛素抵抗，糖异生，肝糖分解抑制胰岛素合成和分泌抑制胰岛素合

12、成和分泌 所有接受激素治疗的患者都应进行糖尿病筛查，并常规监所有接受激素治疗的患者都应进行糖尿病筛查，并常规监 测血糖；测血糖；接受激素治疗的患者中发生糖尿病很常见接受激素治疗的患者中发生糖尿病很常见糖尿病家族史，妊娠糖尿病史，肥胖，大剂量激素，高龄是激素导糖尿病家族史，妊娠糖尿病史，肥胖，大剂量激素，高龄是激素导 致的糖尿病的强预测因素致的糖尿病的强预测因素 将单次给药或全天静脉输注给药改为全天多次给药有助于将单次给药或全天静脉输注给药改为全天多次给药有助于 控制高血糖；控制高血糖；Helen M.Diabetes Spectrum.2006,19:157-162糖皮质激素治疗中血糖的控制糖

13、皮质激素治疗中血糖的控制2 2口服降糖药在激素治疗期间可继续使用，但多已不能口服降糖药在激素治疗期间可继续使用，但多已不能 有效控制血糖；有效控制血糖；胰岛素是激素导致的糖尿病或血糖控制恶化的糖尿病胰岛素是激素导致的糖尿病或血糖控制恶化的糖尿病 患者的理想药物；患者的理想药物；激素治疗前使用胰岛素的患者需要给予基础和餐时胰激素治疗前使用胰岛素的患者需要给予基础和餐时胰 岛素，使用剂量需为既往剂量的岛素，使用剂量需为既往剂量的2 23 3倍；倍；常规监测血糖，调整胰岛素剂量，激素减量时胰岛素常规监测血糖，调整胰岛素剂量，激素减量时胰岛素 也应相应进行减量。也应相应进行减量。Helen M.Dia

14、betes Spectrum.2006,19:157-162管饲和管饲和TPN中血糖的控制中血糖的控制1 1 高血糖是管饲和高血糖是管饲和TPN中的常见并发症，易导致酮症酸中的常见并发症，易导致酮症酸 中毒和高渗性昏迷；中毒和高渗性昏迷；TPN溶液中加入常规胰岛素有利于控制血糖，每溶液中加入常规胰岛素有利于控制血糖，每10g 碳水化合物加入碳水化合物加入1u胰岛素，应及时调整剂量；胰岛素，应及时调整剂量；低碳水化合物配方有利于肠饲患者的血糖控制；低碳水化合物配方有利于肠饲患者的血糖控制；突然停止突然停止TPNTPN易导致低血糖，至少应在终止易导致低血糖，至少应在终止TPN1TPN1个小个小 时

15、前开始逐渐减少胰岛素输注，以减少低血糖风险。时前开始逐渐减少胰岛素输注，以减少低血糖风险。Helen M.Diabetes Spectrum.2006,19:157-162管饲和管饲和TPN中血糖的控制中血糖的控制2 2 管饲和管饲和TPN中基础胰岛素的使用中基础胰岛素的使用 基础胰岛素的类型根据管饲的持续时间决定基础胰岛素的类型根据管饲的持续时间决定 NPH，地特胰岛素，地特胰岛素，甘精胰岛素甘精胰岛素 起始剂量根据肝起始剂量根据肝/肾肾/心脏功能，肥胖程度，开放伤口，感心脏功能，肥胖程度，开放伤口，感 染情况以及伴随的激素使用情况而定染情况以及伴随的激素使用情况而定 当从连续管饲转化为定时

16、，定餐管饲时，使用预混当从连续管饲转化为定时，定餐管饲时，使用预混 胰岛素更为灵活；胰岛素更为灵活；接受管饲或接受管饲或TPN的患者每的患者每4 46 6小时监测血糖。必要小时监测血糖。必要 时给予短效和超短效胰岛素类似物纠正高血糖。时给予短效和超短效胰岛素类似物纠正高血糖。Helen M.Diabetes Spectrum.2006,19:157-162恶心，呕吐与血糖控制恶心，呕吐与血糖控制1 警惕恶心，呕吐的原因，不仅仅是放化疗警惕恶心，呕吐的原因，不仅仅是放化疗 酮症酸中毒（酮症酸中毒（DKA）高渗性昏迷（高渗性昏迷（HHS）糖尿病患者出现恶心，呕吐，应鼓励少食，多餐，避糖尿病患者出现恶心，呕吐，应鼓励少食，多餐，避 免甜食，肥腻，高盐和辣味食物；免甜食，肥腻，高盐和辣味食物；加强血糖监测。加强血糖监测。Helen M.Diabetes Spectrum.2006,19:157-162口服药：口服药：使用短效促泌剂格列奈类使用短效促泌剂格列奈类(瑞格列奈和那格列奈瑞格列奈和那格列奈)替换替换 磺脲类磺脲类(格列美脲，格列吡嗪，格列本脲格列美脲，格列吡嗪，格列本脲)控制餐后血糖；