肿瘤放疗患者的疼痛全程管理南昌郑晓.pptx

1、恶性肿瘤放射治疗患者恶性肿瘤放射治疗患者疼痛的全程管理疼痛的全程管理浙江省肿瘤院放疗科浙江省放射肿瘤学重点实验室郑 晓2015年3月7日南昌姑息治疗整合入标准肿瘤治疗 虽然能够应用的证据不如转移性肺癌强；虽然能够应用的证据不如转移性肺癌强；但是，对转移和但是，对转移和/或高症状负荷患或高症状负荷患者，在者，在诊治早期诊治早期诊治早期诊治早期，推荐标准抗癌治推荐标准抗癌治疗联合姑息治疗。疗联合姑息治疗。2022/10/27Clinical Cancer Advances 2012,ASCOs Annual Report on Progress Against Cancer.年度报告中摘录的年度报

2、告中摘录的PCOPCO内容内容-2-2改善症状改善症状改善生活质量改善生活质量减少无效抗癌治疗减少无效抗癌治疗改善患者满意度改善患者满意度减轻护理者负担减轻护理者负担更恰当安排临终关怀更恰当安排临终关怀未增加对患者和护理者的危害及费用未增加对患者和护理者的危害及费用ASCO共识：癌症患者早期姑息治疗获益早期姑息治疗获益早期姑息治疗获益JClinOncol30.2012byAmericanSocietyofClinicalOncology姑息治疗应贯穿癌症诊治全程抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗抗肿瘤治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗姑息治疗诊断 死亡癌症医疗资源分配现状(不正确的位置)推荐发达国

3、家的癌症医疗资源分配(正确的位置)推荐发展中国家的癌症医疗资源分配(早诊条件缺乏造成的现实)诊断 死亡诊断 死亡基本事实基本事实:(2013(2013年年ASTRO)ASTRO)治疗疼痛治疗疼痛,肿瘤相关症状和肿瘤引起的心理紧张与治疗肿瘤本身一样重要肿瘤相关症状和肿瘤引起的心理紧张与治疗肿瘤本身一样重要在缓解疼痛，症状和心理紧张方面，我们的能力从未如此之大。在缓解疼痛，症状和心理紧张方面，我们的能力从未如此之大。我们治疗体系逐渐重视QOL肿瘤治疗相关毒性是疾病进展的代价肿瘤治疗相关毒性是疾病进展的代价.有严重疾病（肿瘤）患者常感觉有严重疾病（肿瘤）患者常感觉:没有较好的治疗症状没有较好的治疗症

4、状 疼痛疼痛，乏力，压抑，乏力，压抑,呼吸困难。呼吸困难。护理的不连续性护理的不连续性与医生较少的沟通与医生较少的沟通家庭照料者的巨大压力家庭照料者的巨大压力Niraula,JCO August 2012 and Oeffinger,NEJM October 2006疼痛治疗，症状和紧张管理疼痛治疗，症状和紧张管理心理支持心理支持损伤康复损伤康复促进其他健康方面促进其他健康方面QOL工具工具Dual Objectives：SAVE LIVES AND PREVENT SUFFERING认识到过去认识到过去的治疗的治疗缺陷：缺陷：疼痛是一个问题慢性疼痛使得美国国民在医疗费用上花费慢性疼痛使得美国

5、国民在医疗费用上花费63506350亿元亿元（IOM 2011 ）肿瘤相关疼痛在过去几十年间仍旧很高，并毁坏肿瘤相关疼痛在过去几十年间仍旧很高，并毁坏QOL，生存和家庭。，生存和家庭。20082008年，年，3 3个月中，个月中，3838个州个州360360名名ACSACS电话询问者：电话询问者：65%65%患者报告有疼痛患者报告有疼痛,27%,27%中度中度,36%,36%重度重度 很多很多(76%)(76%)患者说曾向他们的医疗团队报告疼痛，但是最后患者说曾向他们的医疗团队报告疼痛，但是最后 仍有仍有2/32/3患者有中度（患者有中度（29%29%）或是重度（）或是重度（35%35%）疼痛

6、。）疼痛。有有1/41/4的女性，在乳腺癌外科手术切除后的女性，在乳腺癌外科手术切除后6 6个月有明显，持续的乳房疼痛。个月有明显，持续的乳房疼痛。(UCSF,Journal of Pain Jan 2013)适当的疼痛治疗对生存有明显差异性适当的疼痛治疗对生存有明显差异性:(MD Anderson,J Clin Oncol April 2012)今天的话题今天的话题放射治疗肿瘤放射治疗肿瘤患者患者镇痛镇痛治疗治疗的重要性的重要性放疗患者的疼痛特点和治疗举例放疗患者的疼痛特点和治疗举例药物治疗在放射患者镇痛治疗中的应用药物治疗在放射患者镇痛治疗中的应用疼痛定义疼痛定义:疼痛疼痛是是组织损伤组织

7、损伤或潜在组织损伤或潜在组织损伤所引起的所引起的感觉感觉/情绪不愉快的情绪不愉快的体验体验。(International Association for the Study of Pain,IASP,1994)(International Association for the Study of Pain,IASP,1994)肿瘤患者可能会经历多种类型的肿瘤患者可能会经历多种类型的疼痛疼痛：肿瘤引起的疼痛是癌痛；因治疗癌症引起的疼痛&其他疾病引起的疼痛亦是癌痛。NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,Adult Cancer Pain,Ver

8、sion 1.2014.癌痛分类-按临床原因肿瘤本身肿瘤本身所引起的疼痛：肿瘤局部侵润、压迫，转移；与肿瘤相关肿瘤相关的疼痛：癌性膀胱炎、病理性骨折等；与肿瘤治疗有关肿瘤治疗有关的疼痛：外科手术手术，化疗化疗，放疗放疗；与肿瘤无关肿瘤无关的疼痛：如痛风、骨关节炎等。原因原因构成比构成比%（国外）（国外）构成比构成比%（国内）（国内）住院患者门诊患者专科医院所有患者肿瘤所致疼痛786584.6肿瘤治疗所致疼痛1925 8.2与肿瘤及其治疗无关的疼痛310 7.2韩济生，樊碧发.疼痛学.北京：北京大学医学出版社，2012.患者报告日常活动方面有困难患者发现疼痛与癌症导致的心理痛苦相关患者表示疼痛影

9、响了他们与家人的关系患者表示疼痛有时难以忍受1.Europeanpainincancersurvey，2013.癌痛控制不佳影响患者生活质量169%67%41%33%疼痛疼痛放疗患者疼痛缓解需要一定的时间11.TakumaNomiya,KazuhideTeruyama,HitoshiWada,etal.TimeCourseofPainReliefinPatientsTreatedWithRadiotherapyforCancerPain.ClinJPain,2010,26(1):38-42疼痛疼痛评分评分放疗天数放疗天数P0.001P0.001*P*P0.0555年年）：慢性）：慢性盆腔盆腔痛

10、痛16宫颈癌患者盆腔疼痛的发生慢性盆腔痛的诊断方法慢性盆腔痛的诊断方法17Seven Items7个诊断条目Lowerbackpain下腰痛Hippain髋部疼痛Painingroins腹股沟疼痛Radiatingpain放射性痛Paininactivity活动性痛Paininrest静息痛Activityofdailylivingrestricted日常生活限制慢性盆腔疼痛的发生率慢性盆腔疼痛的发生率38%38%（35/9135/91）慢性骨盆疼痛对患者的影响1.VistadI,etal.Astudyofchronicpelvicpainafterradiotherapyinsurvivor

11、soflocallyadvancedcervicalcancer.JCancerSurviv.2011.5(2):208-16.宫颈癌放疗后患者镇痛药物使用高于一般女性宫颈癌放疗后患者镇痛药物使用高于一般女性人群人群宫颈宫颈癌放疗后，有慢性骨盆痛的患者，生活质量癌放疗后，有慢性骨盆痛的患者，生活质量低低*P0.001P0.001健康量表评分健康量表评分n=91n=91放疗放疗患者镇痛患者镇痛治疗治疗的重要性的重要性放疗患者的疼痛特点和治疗举例放疗患者的疼痛特点和治疗举例药物治疗在放射患者镇痛治疗中的应用药物治疗在放射患者镇痛治疗中的应用今天的话题今天的话题骨骨 痛痛骨转移的危害 骨转移是一种常

12、见的癌症并发症骨转移是一种常见的癌症并发症,目前目前,骨转移的发病机制尚不明确骨转移的发病机制尚不明确,据评据评估估,在美国每年大约有在美国每年大约有350000350000人死于骨转移人死于骨转移 病人一旦发生骨转移后病人一旦发生骨转移后,骨转移患者骨转移患者1 1年内病理性骨折发生率为年内病理性骨折发生率为222252%52%;预后往往不佳预后往往不佳,在乳腺癌骨转移患者中在乳腺癌骨转移患者中,5,5年生存率只有年生存率只有20%20%骨转移所产生的后果往往是破坏性的骨转移所产生的后果往往是破坏性的.溶骨性骨转移可以引起重度疼痛溶骨性骨转移可以引起重度疼痛,病理性骨折病理性骨折,以及危及生

13、命的高钙血症以及危及生命的高钙血症,脊髓压迫症脊髓压迫症,成骨性骨转移的病人成骨性骨转移的病人则有骨痛则有骨痛,以及由于成骨细胞引起骨的畸形生长而造成的病理性骨折以及由于成骨细胞引起骨的畸形生长而造成的病理性骨折MundyGR.Metastasistobone:causes,consequeneesandtherapeuticopportunities.NatRevCancer2002:2:584-93骨转移在原发肿瘤里的发生率 国内发生骨转移三位的原发肿瘤分别是：肺癌、乳腺癌、前列腺癌国内发生骨转移三位的原发肿瘤分别是：肺癌、乳腺癌、前列腺癌1 1 国外国外CloemanRECloemanR

14、E报道的发生骨转移三位的原发肿瘤分别是：乳腺癌报道的发生骨转移三位的原发肿瘤分别是：乳腺癌（65%-75%65%-75%）、前列腺癌（）、前列腺癌（65%-75%65%-75%）、肺癌（）、肺癌（30%-40%30%-40%）2 21.邓智勇等.278例骨转移癌与骨痛分析.临床医学.2005,25:38-392.ColemanRE,etal.skeletalcomplicationsofmalignancy.cancer.197,80(suppl),1588-1594肿瘤瘤类型型骨骨转移移发生率生率中位生存中位生存时间(月月)多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤70%95%70%95%654654肾癌肾癌

15、20%25%20%25%6 6黑色素瘤黑色素瘤14%45%14%45%6 6甲状腺癌甲状腺癌60%60%4848肺癌肺癌30%40%30%40%6 6乳腺癌乳腺癌65%75%65%75%19-2519-25前列腺癌前列腺癌65%75%65%75%12-5312-53骨转移的发生机理与分类机理：机理：肿瘤细胞随血流到达骨髓后，通过与成骨细胞、破骨细肿瘤细胞随血流到达骨髓后，通过与成骨细胞、破骨细胞及骨基质细胞的相互作用，破坏骨组织，释放出骨组织中胞及骨基质细胞的相互作用，破坏骨组织，释放出骨组织中贮存的多种生长因子，使肿瘤细胞不断增生形成转移灶。贮存的多种生长因子，使肿瘤细胞不断增生形成转移灶。

16、分类：分类：溶骨性：常见于乳腺癌，肺癌的转移。溶骨性：常见于乳腺癌，肺癌的转移。成骨性：常见于前列腺癌的转移。成骨性：常见于前列腺癌的转移。混合性混合性肿瘤导致的溶骨：骨小梁的破坏肿瘤导致的溶骨：骨小梁的破坏放射治疗骨转移和骨痛的原理骨转移瘤放射治疗主要是通过放射线抑制或杀死骨组织内的肿瘤细胞，使溶骨病变产生再钙化；抑制肿瘤浸润压迫神经；骨转移瘤治疗进展.癌症进展2011年5月第9卷第3期抑制产生痛觉的化学物质的释放，从而减轻疼痛；25放射治疗骨痛的疗效缓解骨痛的有效率为缓解骨痛的有效率为50%80%50%80%（完全缓解可达（完全缓解可达1/31/3）溶骨病变产生再钙化，一般在照射后3-6周开始，高峰在2-3月放疗缓解骨痛需要一定的时间才能显效，应与药物控制疼痛相结合恶性肿瘤骨转移及骨相关疾病临床诊断与治疗总论（2008年版）放射治疗骨痛缓解率评价时间点2002年国际骨转移专家共识组推荐反应率应在放疗后1 1个月个月、2 2个月个月、3 3个月个月进行评价；2012年的更新共识:维持既往评价时间的推荐。1.E.Chow,et.al.UPDATE OF THE INTERNATIONA