脑卒中的院前急救及急性脑梗塞的溶栓_精品文档.ppt

1、急性脑梗塞院前溶栓及管理急性脑梗塞院前溶栓及管理目录目录 010203序言序言脑卒中的现场识别处理脑卒中的现场识别处理脑卒中的转运脑卒中的转运04急性脑梗塞溶栓治疗的应用及相急性脑梗塞溶栓治疗的应用及相关问题关问题序言序言依据第六次人口普查数据2015年城市居民脑血管病死亡率为128.23/10万，其中脑出血52.09/10万，脑梗死41.82/10万。农村居民脑血管病死亡率为153.63/10万，其中脑出血72.26/10万，脑梗死46.99/10万我院情况年份201520162017缺血性卒中人数6178241021院前或抢救室溶栓01126占比例00.0130.025占比例院前或抢救室溶

2、栓缺血性卒中人数神经细胞在血流完全中断、缺氧的情况下最多存活5-8分钟一名患者大脑中动脉闭塞后，每分钟就会有200万个神经细胞死亡损失时间就是损伤大脑时间就是大脑时间就是大脑笑一笑，动一动，说一说笑一笑，动一动，说一说快速识别脑卒中美国心脏学会、卒中学会制订的早期识别脑中风的“辛辛那提院前卒中量表”中三个简单的测试 院前脑院前脑卒中的症状识别卒中的症状识别【动作一】让患者微笑一下。如果患者笑的时候面部不对称，一侧不能笑，提示患者患脑卒中，是面瘫的标志。【动作二】让患者双手平举保持10秒钟，如果10秒钟内一侧肢体突然坠落，提示是肢体偏瘫。【动作三】让患者说一句非常难说的话，这句话对于很多正常人也

3、不太好说。如果说时有困难或者是找不着词，意味着失语，就是有语言障碍。三者任何一个都意味着是脑卒中。三者任何一个都意味着是脑卒中。脑卒中的症状识别脑卒中的症状识别九月九，九个酒迷喝醉酒。九个酒杯九杯酒，九个酒迷喝九口。喝罢九口酒，又倒九杯酒。九个酒迷端起酒，“咕咚、咕咚”又九口。九杯酒，酒九口，喝罢九个酒迷醉了酒。【须知一】应开放气道，保持气道通畅，如果患者昏迷或者通气不足或者是窒息，建议在急救医生的帮助下做插管【须知二】保证整个呼吸换气的足够，氧饱和度要保持在90%以上，通气保持正常。【须知三】进医院之前最好开放静脉通道，如果患者脑卒中，最好开放的是肘正中静脉，回院需要灌注CT。检查现场的时候

4、，如果有条件应给患者做一心电图，量一下血压，做一个血糖测定。维持患者血压不能太低，保持在90/60mg以上。脑卒中的症状识别脑卒中的症状识别脑卒中的症状识别脑卒中的症状识别1 1、记录脑卒中发生的时间、进展、是否有、记录脑卒中发生的时间、进展、是否有CTCT报告报告2 2、作出立即转运的决定、携带溶栓药物及知情同意书、作出立即转运的决定、携带溶栓药物及知情同意书3 3、通知脑卒中单元、通知脑卒中单元/急诊室的接诊小组急诊室的接诊小组转运中应该做的转运中应该做的脑卒中的转运脑卒中的转运 在准备转运中第一个应该做的，是非常明确记录脑在准备转运中第一个应该做的，是非常明确记录脑卒中发病时间，这对于医

5、院的急诊科大夫是非常宝贵的资卒中发病时间，这对于医院的急诊科大夫是非常宝贵的资料。因为脑卒中的溶栓时间窗目前只有料。因为脑卒中的溶栓时间窗目前只有6 6个小时，所以你个小时，所以你记录的发病时间决定后续是否要启动溶栓治疗。在转运前记录的发病时间决定后续是否要启动溶栓治疗。在转运前征得家属及患者同意的情况下迅速作出转运途中溶栓，转征得家属及患者同意的情况下迅速作出转运途中溶栓，转运的时候，急救车的人员电话通知一下急诊科大夫。运的时候，急救车的人员电话通知一下急诊科大夫。提示提示【第一】对可疑脑卒中者转运不优先。同幢楼内有两个家庭应呼叫120，怀疑一个患者是脑卒中，怀疑另一个患者是肺炎，你觉得肺炎

6、患难夫妻者发烧咳嗽很重，先转肺炎患者，但应该是脑卒中患者优先转运，因为脑卒中的治疗时间较短，肺炎的治疗时间相对长一些。【第二】如果患者烦躁，不可以使用任何镇静剂，因为镇静剂影响到医院后医生对意识的判定，会给后续治疗产生很多麻烦。转运中不应该做的转运中不应该做的【第三】不能给患者任何降压药，即便血压升高也不能使用。很多医生测得血压是180/100mg给降压药是错误的，在脑卒中的第一周之内尽可能不要用降压药，除非患者有极特殊情况或者平均动脉压超过103mg，否则不要施降压药。转运中不应该做的转运中不应该做的【第四】不应该给患者输葡萄糖。因为血糖的升高是脑梗塞面积扩大的重要因素，在缺氧的时候糖会变成

7、乳酸，乳酸会使缺血的脑水肿进一步加重。【第五】患者如果有通气不足，有紫绀，或者血压过低，没有进行处理，这都是不允许的。转运中不应该做的转运中不应该做的【第六】不要给患者大量液体，如果开放静脉通道，第一瓶液体应该是生理盐水，第一瓶液体的输液速度应该每分钟1毫升，也就是每分钟15滴，速度不宜快，因为大量的液体会使脑水肿加重，给早期救治造成一些困难。【第七】转运患者拒绝家属陪同，这是转运中最容易犯的错误。家属的重要信息对急诊大夫如何判断患者病情非常重要的，一定要让家属同时上救护车。转运中不应该做的转运中不应该做的04急性脑梗塞溶栓治疗的应急性脑梗塞溶栓治疗的应用及相关问题用及相关问题 脑是全身需氧最

8、多的器官，脑组织仅占整个体重的脑是全身需氧最多的器官，脑组织仅占整个体重的2%3%2%3%，但在安静，但在安静状态下，脑血流却占全身血流量的状态下，脑血流却占全身血流量的15%20%15%20%正常脑血流量约为：正常脑血流量约为：40 50ml/(100g40 50ml/(100gmin)min)，其中灰质为其中灰质为80ml/(100g80ml/(100gmin)min)，白质为，白质为2023ml/(100g2023ml/(100gmin)min)脑与其他组织不同，几乎没有能源储备，供血一旦完全停止，弥散在脑与其他组织不同，几乎没有能源储备，供血一旦完全停止，弥散在脑与其他组织不同，几乎没

9、有能源储备，供血一旦完全停止，弥散在脑与其他组织不同，几乎没有能源储备，供血一旦完全停止，弥散在脑组织和结合于血液中的氧将在脑组织和结合于血液中的氧将在脑组织和结合于血液中的氧将在脑组织和结合于血液中的氧将在812s812s812s812s内耗尽，储存在组织中的少量能量内耗尽，储存在组织中的少量能量内耗尽，储存在组织中的少量能量内耗尽，储存在组织中的少量能量物质，如物质，如物质，如物质，如ATPATPATPATP、磷酸肌酸等，将在、磷酸肌酸等，将在、磷酸肌酸等，将在、磷酸肌酸等，将在2min2min2min2min内耗完。内耗完。内耗完。内耗完。脑的血液供应脑的血液供应 核核核核半暗带半暗带半

10、暗带半暗带缺血与时间的关系缺血与时间的关系缺血与时间的关系缺血与时间的关系时间流逝时间流逝时间流逝时间流逝起病后起病后3h3h核核核核半暗带半暗带半暗带半暗带缺血与时间的关系缺血与时间的关系缺血与时间的关系缺血与时间的关系时间流逝时间流逝时间流逝时间流逝起病后起病后4.5h4.5h核核核核半暗带半暗带半暗带半暗带缺血与时间的关系缺血与时间的关系缺血与时间的关系缺血与时间的关系时间流逝时间流逝时间流逝时间流逝起病后起病后6h6h Time is Time is the brain!the brain!急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法急性期最符合逻辑的急性脑梗死的治疗方法尽快开通闭塞的血管恢

11、复血流再灌注尽快开通闭塞的血管恢复血流再灌注针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同机制，给予相应的神经保护剂机制，给予相应的神经保护剂恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗恢复或改善缺血脑组织的灌注治疗时间窗内（4.5h)静脉rtpa溶栓动脉溶栓包括Merci机械溶栓和Penumbra系统抽吸血栓术抗血小板(A类证据)降纤或者抗凝扩容升压其他：扩管，中药制剂等在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得至关重要的意义。已取得至关重要的意义。已取得至关重要的意义。已取得

12、至关重要的意义。NINDSNINDSNINDSNINDS、ECASSECASSECASSECASS和和和和ATLANTISATLANTISATLANTISATLANTIS等大型临等大型临等大型临等大型临床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，床研究证实时间窗内溶栓的良好效益，溶栓治疗已成为溶栓治疗已成为溶栓治疗已成为溶栓治疗已成为A A A A类证据，被各国急性脑类证据，被各国急性脑类证据，被各国急性脑类证据，被各国急性脑梗塞治疗指南所推荐梗塞治疗指南所推荐梗塞治疗指南所推荐梗塞治疗指南所推荐 。溶栓：里程碑的意义！溶栓：里程碑的意

13、义！1、溶栓治疗的时间窗2、用药前准备给药方法3、注意事项4、给药途径的比较5、溶栓时及溶栓后的观察及护理6溶栓治疗的不良反应溶栓治疗中关心的问题溶栓治疗中关心的问题1 1、溶栓治疗的时间窗、溶栓治疗的时间窗 溶栓治疗的目的是溶解血栓，使闭塞的血管再通，及时恢复供血，溶栓治疗的目的是溶解血栓，使闭塞的血管再通，及时恢复供血，挽救缺血半暗带区的脑组织避免发生坏死挽救缺血半暗带区的脑组织避免发生坏死 。有很多因素可影响有很多因素可影响溶栓治疗时间窗溶栓治疗时间窗，动物不同种属存在较大差异，动物不同种属存在较大差异，小鼠局部脑梗死的治疗时间窗小鼠局部脑梗死的治疗时间窗23h23h，猴为，猴为6h 6

14、h。在人类不同的个体、病情、梗死类型、侧支循环及神经保护剂应用在人类不同的个体、病情、梗死类型、侧支循环及神经保护剂应用的情况，均可影响时间窗，血管阻塞不全、大脑中动脉的情况，均可影响时间窗，血管阻塞不全、大脑中动脉M M2 2、M M3 3段阻塞及大段阻塞及大脑皮质侧支循环较好者，溶栓治疗时间窗较长。脑皮质侧支循环较好者，溶栓治疗时间窗较长。1 1、溶栓治疗的时间窗、溶栓治疗的时间窗目前认为急性脑梗死目前认为急性脑梗死 发病发病3h3h内，溶栓绝大多数有效内，溶栓绝大多数有效 发病发病36h36h，大多数可能有效，大多数可能有效 发病发病612h612h，少数可能有效，少数可能有效 目前国际

15、上仍将tPA的有效治疗时间窗限制在4.5h内，对于动脉内栓是否可延长时间窗尚缺乏大宗RCT研究；国内UK时间窗严格限制在6h内，同时必须保证溶栓治疗前CT未显示任何脑出血表现。溶溶栓前准备栓前准备医生医生一般处理头颅CT检查（初步谈话）尽快拿到CT片（不必等报告）ECG知情同意书确定用药 溶溶栓前准备栓前准备护士护士病情评估（意识、生命体征）抽血、建立静脉通道心电监护陪伴去做CTA患者、家属的宣教及心理护理选择血管选择血管:避开下肢深静脉栓塞避开下肢深静脉栓塞 粗大粗大,直或深静脉留置针直或深静脉留置针GCS评分评分注意注意R通畅通畅2、给药方法、给药方法静脉给药静脉给药 rt-PA（3小时内

16、）剂量：0.9mg/Kg/次 最高剂量不超过90mg用法：加入生理盐水中 10剂量在12分钟内立即iv.其余90在60分钟iv.drip完毕 输注完毕后生理盐水冲管给药方法给药方法静脉给药静脉给药UK（6小时内）：剂量：100万150万u/次途径：加入100ml NS iv.drip时间：30分钟内滴完用药注意事项用药注意事项用药前嘱病人解大小便药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注.加强巡视加强巡视用调速器用调速器计算滴速计算滴速1 1、生命体征监测、生命体征监测15 minutes 2 hours30 minutes 6hours60 minutes until 24 hours3 3、出血征象、出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血 牙龈出血、鼻出血 注射部位有无渗血消化道系统：胃出血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识加深等，头颅CT检查 （用药24小时后复查）4 4、血常规、凝血功能监测、血常规、凝血功能监测溶栓后1h溶栓后2h溶栓后4h 次日项目名称目名称参考参考值范范围凝血凝血酶酶原原时间（prothrombin time，PT