肢体延长和畸形矫正的新进展ppt.ppt

1、WhatWhats New in s New in Limb Lengthening andLimb Lengthening andDeformity CorrectionDeformity Correction 肢体延长和畸形矫正的新进展肢体延长和畸形矫正的新进展儿童下肢疾患1.一项采用单臂或环形支架进行肢体延长的对照研究发现，两者的愈合指数近似。2.胫骨慢性骨髓炎大段骨缺损的患儿使用外固定进行牵拉成骨是一种有效的技术。3.胫骨远端外翻畸形，相对于穿踝螺钉技术，也可以使用钢板行半骨骺阻滞。儿童下肢疾患4.对婴儿期的Blount病患者采用引导生长技术是一种有效的矫正膝内翻对线不良的方法，但也会

2、出现螺钉断裂（17%），伤口感染（17%）的并发症。在核磁和病例对照的基础上，研究发现Blount病患者的胫骨近端内侧的软骨骨骺更厚，内侧半月板更厚且更宽，在内侧半月板后角出现更多的异常信号。儿童下肢疾患治疗膝外翻并发先天性下肢不等长或球窝式踝关节的患者，推荐内翻过度矫正。对21例股骨局灶性缺损患者的关节镜检发现95%的患者存在一条或两条交叉韧带缺如或发育不良，但腓骨半肢畸形和前交叉韧带缺如的患者仍能保持一定的活动度，表现出与年龄相符的控制力。对于复发性或被忽视的畸形足和同时伴有关节挛缩的矫正，使用外固定架逐渐牵拉是一种有效的治疗方法。儿童下肢疾患对于胫骨和腓骨先天性萎缩性的假关节患者推荐使用

3、基本的接骨固定术来产生一个较大范围的骨性愈合。Agashe等报道对15例胫骨先天性萎缩性假关节患儿采用传统的Ilizarov技术结合顺行髓内钉技术，14例患者最终愈合。儿童下肢疾患对于迟发型的Legg-Galve-Perthes病患者（大于或等于8岁）用外固定架进行髋关节牵开可改善关节的活动度和减轻疼痛。对于多发骨骺发育不良的患者，通过放射学测量胫股角和机械轴的偏倚是可靠的。对于软骨发育不良和髋、膝关节内翻的患儿，可通过在股骨近端、股骨远端、胫骨近端骺板的外侧部分多个平面用引导生长的方法来改善力线。上肢的重建上肢的短缩和成角畸形能通过外固定架逐渐矫正。Pawar等报道使用单臂外固定架进行肱骨延

4、长，患者能很好耐受并有效的改善功能，同时与报道的使用环形支架并发症的发生率相似。Hill等报道采用牵拉成骨的方法恢复尺桡骨的长度或同时延长前臂双骨治疗19例不同诊断患儿，此技术可改善功能和外观，但针道感染和骨再生不良的并发症较常见。上肢的重建对于继发于多发性遗传性外生骨疣的前臂畸形患儿，是否需要行尺骨延长仍存在争议。对于先天性桡侧缺如的患儿，行短缩的尺骨延长已是常规的治疗方法，但也会出现畸形的复发和被延长尺骨生长受阻。上肢的重建在逐渐延长前臂的过程中加用弹性髓内钉，可缩短外固定的使用时间，额外并发症的发生率也较小。采用前臂短缩截骨和掌侧桡腕关节囊切开成形术治疗肌发育不全患儿的腕关节挛缩畸形，将

5、导致畸形的复发，同时也没有额外的获得更多功能。下肢的重建全膝关节置换时，胫骨和股骨假体的对线不良，尤其在肢体力线不良或病态肥胖的患者中，会影响内植物与骨界面的接触应力从而导致关节置换术的早期失败。Mullaji等报道接受全膝关节置换的患者中，术前过度对线不良，术后也会伴有对线不良。下肢的重建在骨性关节炎的治疗方面，关节牵开成形术可能是一种有用的辅助关节镜清理和钻孔减压的方法；但需要更进一步的研究才能更好的明确关节牵开术在膝关节骨性关节炎治疗中的作用。对于各种原因引起的髋关节不稳和继发于白血病的晚期骨坏死患者，骨盆支撑截骨伴同侧股骨延长术（Ilizarov髋关节重建术）可减轻疼痛和改善步态。下肢

6、的重建胫骨高位开放楔形截骨的同时，应用外固定行半侧延长术治疗内侧部分骨性关节炎，可以精确的矫形，且不需要改变胫骨的倾斜或髌骨的高度。一份芬兰的研究发现，胫骨高位截骨治疗骨性关节炎，五年的生产率为89%，十年的生存率为73%。另一项较大范围的研究表明胫骨高位截骨术后十年的生存率为70%。足踝部对于某些踝关节骨性关节炎疼痛的患者，通过使用外固定可控的踝关节牵拉的方法越来越受到欢迎。Saltzman在一项随机对照研究试验发现，与踝关节固定的牵拉方法相比，对有症状的踝关节骨性关节炎的患者使用带铰链的牵引支架能获得更好的临床效果。足踝部对于踝关节畸形愈合和非对称性踝关节骨性关节炎的患者可以采用踝上截骨进

7、行矫正，且在大部分患者中能获得优良的临床效果。胫骨远端关节内的开放楔形截骨和外侧韧带的重建可治疗伴有关节内翻畸形和骨性关节炎的踝关节不稳。足踝部通过“U”形截骨牵拉成骨，15例伴有多平面畸形的僵硬足可恢复到中立位。“V”形双截骨可用于同时矫正某些中足和后足的畸形。采用分期治疗的方法，一期使用外固定架矫正跟型马蹄内翻足畸形，随后行经皮螺钉固定，去除外固定也能很好的耐受。足踝部对于晚期骨性关节炎并伴有严重畸形、骨缺损、感染的患者，用环形支架进行踝关节融合是一种有效的治疗手段。一项研究显示，使用外国对那个进行关节融合能有效的治疗踝关节置换失败和继发骨缺损的患者。对准备行后足融合的严重外翻畸形患者，内

8、侧的手术入路是安全和有效的。肿瘤方面的重建对于恶性肿瘤和侵入性的良性肿瘤的治疗，除了使用同种异体骨移植和各种假体；采用牵拉成骨进行肢体重建也是一种可行的生物学保肢选择。尽管外固定的时间较长，但来自两个中心的结果显示用此技术治疗的大部分患者功能结果满意。肿瘤方面的重建一项填补骨缺损的创新性两期治疗方法：先用甲基丙烯酸甲酯水泥填充间隙以产生一种生物活性膜，4-8周后在这层膜中植入同种异体松质骨。增高双侧下肢延长进而增高的方法仍然受到质疑。最近一项报道显示增高后软骨发育不全患者的生活质量得到了改善；但是在这些过度增高的患儿中出现了几厘米的生长抑制。在软骨发育不全的患儿中，肱骨延长相对于股骨延长的并发

9、症低，骨成熟快，生活质量指数更高。还有报道在髓内钉插入下进行延长，也有报道先延长在使用髓内钉。术后并发症及其处理在肢体延长和畸形矫正领域也存在着一些误区和并发症，但是，仔细的选择患者，术前精密计划和术后保持警觉，能降低发生术后并发症的概率。一项对采用环形支架进行肢体重建术后镇痛方法的对比研究中，硬膜外镇痛、静脉麻醉和持续性外周神经阻滞麻醉相比较，外周神经阻滞麻醉是最有效的镇痛方法，但是需要密切观察以防止术后出现股筋膜室综合征。术后并发症及其处理在牵拉过程中出现神经损伤、临近关节的挛缩以及不稳都能导致毁灭性的结果。对于肢体延长和畸形矫正的患儿使用又发本体感觉电位来探查神经损伤的灵敏度为100%，

10、特异度为91%102例接受胫骨延长的患者中仍有8例出现马蹄足挛缩。一项回顾性病理研究中发现先天性股骨短缩进行大幅度延长的过程中，髋关节脱位常伴随着进展性的髋臼发育不良。术后并发症及其处理尽管技术在进步，但是针道感染仍然是佩戴外固定的患者较为常见的问题。已有各种各样的手段来预防和治疗针道感染问题，包括使用羟基磷灰石涂层的半针来确保针道界面的稳定性。Lee等在一项随机对照研究试验中发现，在肢体延长和畸形矫正的患者中，使用聚六亚甲基双胍侵润的纱布比盐水能降低针道感染的风险。术后并发症及其处理在牵拉成骨的过程中促进新骨形成的方法仍在进一步的研究中。Latalski等发现在牵拉晚期将富含血小板的血浆注入

11、再生骨中，能有效的减少只顾延长患者佩戴外固定架的时间。Dudda等在一项随机双盲对照试验中发现尽管使用低强度脉冲超声波不能明显降低牵拉固定指数，但能减少其佩戴外固定架的时间。新的工具和技术数字化X线片摄影及低剂量成像技术能可靠地评估下肢机械力线的偏移。在牵拉成骨过程中，可通过双源X线片吸收扫描和数字化X线片上像素比率的测量来评估骨矿化密度新的工具和技术髓内延长装置的设计仍在改进。这些内植物不会出现与外固定架相关的并发症，但仍会出现特殊装置相关的事件。在14例接受可延伸髓内钉下肢延长的病例中，作者报道的并发症包括牵拉而出现功能不良、延迟愈合、外翻畸形，在髓内钉近端顶点处的股骨骨折新的工具和技术使

12、用髓内延长装置时，应谨慎的告知患者在治疗过程中会面临严峻困难的可能性，如装置失败和多次手术。另一项六例可伸缩髓内钉股骨延长的病例报道中，相对于外固定架来说，使用可伸缩髓内钉骨愈合更快，但17%的患者需要二期获得延长，22%的患者需要在全麻下安装一次货更多次计划外的装置。在16例采用髓内延长装置进行下肢延长的患者中，38%的患者成骨差，仍需要植骨，19%的髓内钉牵拉困难需要在麻醉下闭合操作来完成。新的工具和技术对股骨骨折畸形愈合及残留肢体不等长的治疗，已有报道在髓内钉插入下行股延长方法。一项研究报道，与使用髓内钉延长相比，在髓内钉插入下再延长并发症更少，能更好地控制牵拉速率。但是插入髓内钉再延长的技术发生深部感染的风险更高；以及在下肢胫骨延长会发生胫骨外翻成角（25%）和马蹄足挛缩（72%）。新的工具和技术已有报道，使用微创技术，即刻矫正股骨远端外翻畸形并使用锁定钢板辅助固定。即刻矫正股骨远端畸形可通过钢板+传统的外固定架来实现固定。与传统的使用外固定架进行延长相比，先延长再插入钢板的方法能缩短外固定架固定时间，但会出现内翻畸形和内植物失败。谢谢！