肝衰liliping.ppt

1、第十五章第十五章 肝功能不全肝功能不全(hepatic insufficiency)肝脏是人体最大的腺体，具有多种生理功能。如：是人体最大的代谢器官，胃肠道吸收的物质几乎全部进入肝脏，在肝脏内进行合成、分解、转化、贮存。此外，肝脏还具有分泌、排泄、合成凝血因子、生物转化（解毒）、免疫、屏障解毒等功能。肝脏的功能是由肝实质细胞和枯否细胞完成的。前者损伤会导致分泌功能障碍（高胆红素血症）、合成功能障碍（低蛋白血症、凝血功能障碍）、解毒功能障碍（激素灭活障碍，血氨、芳香族氨基酸水平增高）。枯否细胞是肝脏重要的屏障细胞，具有强大的吞噬功能，并可分泌多种细胞因子和炎症介质，其功能受损后可严重影响机体的防

2、御和免疫功能。因此，肝功能不全是上述两种细胞功能障碍综合作用的结果。肝脏有强大的再生和代偿适应能力，只有肝脏严重广泛受损再生和代偿适应能力显著降低的情况下，才会导致明显的肝功能障碍。肝功能不全肝功能不全概念:各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯否细胞）各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯否细胞）发生严重损害，使其代谢、分泌、解毒与免疫功能发生严发生严重损害，使其代谢、分泌、解毒与免疫功能发生严重障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、重障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、脑病等一系列临床综合症。脑病等一系列临床综合症。其晚期阶段称为其晚期阶段称为肝功能衰竭肝功能衰竭

3、，临床主要表现为，临床主要表现为肝性脑病和肝肾综合征。一、常见病因 常见病因：常见病因：（一）生物性因素一）生物性因素 目前已发现7种病毒可导致病毒性肝炎（如HBV)。小剂量病毒可致隐性感染（病毒携带者），大剂量可致严重损伤。病毒感染所引起的细胞体液反应有利于杀灭病毒，但也可攻击感染的肝细胞，使肝细胞受损。除此外，某些细菌、阿米巴滋养体、寄生虫（肝吸虫、血吸虫）等。（二）理化性因素（二）理化性因素 四氯化碳、酒精（乙醛 脂肪肝、酒精性肝炎和肝硬化)、药物（三）遗传性因素（三）遗传性因素 少见。如肝豆状核变性（过量铜沉积）、原发性血色病（含铁血黄素沉积）（四）免疫性因素（四）免疫性因素 肝脏细胞

4、可自分泌或旁分泌许多炎症性细胞因子损害肝细胞。如原发性胆汁性肝硬化、慢性活动性肝炎发展过程中T细胞介导的细胞免疫功能的增强起重要的损伤作用（五）营养性因素（五）营养性因素 单纯营养缺乏不能导致肝病发生但可促进其发生发展如：饥饿（肝糖原、谷胱甘肽合成 使其解毒功能降低或增强毒物对肝脏损害;黄曲霉素、亚硝酸盐、毒蕈，也可促进肝病的发生。二、肝功能不全的临床表现及发生机制二、肝功能不全的临床表现及发生机制（一）物质与能量代谢障碍（一）物质与能量代谢障碍肝内糖原储备锐减肝内糖原储备锐减1.低血糖症低血糖症葡萄糖葡萄糖-6-磷酸酶受到破坏磷酸酶受到破坏胰岛素灭活减低胰岛素灭活减低2.低白蛋白血症：合成减

5、少低白蛋白血症：合成减少(水肿、运载蛋白功能障碍）水肿、运载蛋白功能障碍）（二二）水、电解质代谢紊乱）水、电解质代谢紊乱 1.肝性腹水肝性腹水(1)门脉高压门脉高压(2)血浆胶体渗透压下降血浆胶体渗透压下降局部因素局部因素(3)淋巴循环障碍淋巴循环障碍（4)肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降（5）醛固酮过多）醛固酮过多(钠水潴留）钠水潴留）全身因素全身因素（6）心房钠尿肽减少）心房钠尿肽减少2.低钾血症低钾血症ADS（醛固酮）醛固酮）3.低钠血症低钠血症ADH病情危重的表现病情危重的表现（脑（脑细胞水肿）细胞水肿）（三）胆汁分泌和排泄障碍三）胆汁分泌和排泄障碍1.高胆红素血症高胆红素血症黄疸黄疸

6、胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍胆红素的摄取、运载、酯化、排泄障碍2.肝内胆汁淤滞肝内胆汁淤滞 肝内胆汁淤积是肝细胞内胆汁分泌器严肝内胆汁淤积是肝细胞内胆汁分泌器严重结构和功能障碍的结果重结构和功能障碍的结果。对机体的影响：对机体的影响：胆盐可激惹小胆管增生和炎症反应而引起纤维化，进而发生肝硬化；胆盐可激惹小胆管增生和炎症反应而引起纤维化，进而发生肝硬化；肠内胆汁缺乏，维生素肠内胆汁缺乏，维生素K K吸收障碍，出现出血倾向；吸收障碍，出现出血倾向；肠内胆汁缺乏，促进肠源性内毒素血症的形成；肠内胆汁缺乏，促进肠源性内毒素血症的形成；血内胆盐积聚，动脉血压降低和心动过缓；血内胆盐积聚，动脉血压降

7、低和心动过缓；神经系统抑制症状。神经系统抑制症状。（四）出血和出血倾向（四）出血和出血倾向主要表现：主要表现：凝血因子合成减少；凝血因子合成减少；抗凝血因子减少抗凝血因子减少：血管内壁上两种抗凝机制：血管内壁上两种抗凝机制：以蛋白为主体的蛋白酶类以蛋白为主体的蛋白酶类凝血抑制机制凝血抑制机制以抗凝血酶以抗凝血酶为首的蛋白酶抑制物类抑制机制。主要在肝脏为首的蛋白酶抑制物类抑制机制。主要在肝脏合成，肝功能障碍导致这些抗凝物质减少，导致凝血与抗凝血平衡失调。合成，肝功能障碍导致这些抗凝物质减少，导致凝血与抗凝血平衡失调。纤溶蛋白溶解功能异常纤溶蛋白溶解功能异常肝脏病人纤溶亢进肝脏病人纤溶亢进机制：机

8、制：抗纤溶酶生成减少、肝脏清除纤溶酶原激活物的功能减退。抗纤溶酶生成减少、肝脏清除纤溶酶原激活物的功能减退。（4）血小板数量与功能异常。）血小板数量与功能异常。血小板数目明显减少，原因：骨髓抑制；脾功亢进；发生血小板数目明显减少，原因：骨髓抑制；脾功亢进；发生DIC消耗过多。消耗过多。血小板功能异常：血小板释放障碍、集聚性缺陷和收缩不良。血小板功能异常：血小板释放障碍、集聚性缺陷和收缩不良。（五）免疫功能障碍 继发感染与肠源性内毒素血症继发感染与肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症肠源性内毒素血症(intestinalendotoxemia)原因机制：原因机制：通过肝窦的血流减少通过肝窦的血流减少

9、Kupffer.C功能受抑功能受抑内毒素从结肠漏出过多内毒素从结肠漏出过多肠粘膜屏障功能降低内毒素肠粘膜屏障功能降低内毒素吸收过多吸收过多激活激活Kupffer.C释放细胞因子、炎症介质并激活补释放细胞因子、炎症介质并激活补体、趋化中性粒细胞聚集体、趋化中性粒细胞聚集使自由基生成使自由基生成、微循环障碍加重、引起过度的炎症反应等微循环障碍加重、引起过度的炎症反应等进进一步使肝损伤一步使肝损伤（六）生物转化功能障碍1.药物代谢障碍：肝病患者血中药物的半衰期延长，易发生药物中毒。2.解毒功能障碍：氨、胺类、酚类3.激素灭活功能减弱：胰岛素、胰高血糖素、醛固酮、抗利尿激素、雌激素三、肝性脑病（hep

10、atic encephalopathy）（一）概念和分期 继发于各种严重肝病的一系列严重的神经精神综合症继发于各种严重肝病的一系列严重的神经精神综合症。（二）发病机制1.氨中毒(ammonia intoxication)学说 内容：在严重肝病时，血氨水平显著升高，高浓度的氨在严重肝病时，血氨水平显著升高，高浓度的氨通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。通过血脑屏障进入脑组织，引起脑功能障碍。1）血氨水平增高的原因 氨清除不足氨清除不足原因机制：原因机制：鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍所需底物缺失所需底物缺失肝功能障碍肝功能障碍能量代谢障碍能量代谢障碍鸟氨酸循环障碍鸟氨酸循环障碍肝内酶系统受损肝

11、内酶系统受损尿素尿素血氨血氨肝内外侧枝循环肝内外侧枝循环氨不经过肝脏氨不经过肝脏体循环体循环血氨血氨门体分流门体分流氨产生过多氨产生过多原因机制：原因机制：肠腔产氨肠腔产氨肝功能肝功能肝硬化肝硬化门脉高压门脉高压肠粘膜淤血、水肿肠粘膜淤血、水肿胆汁分泌胆汁分泌抑制肠道细菌功能抑制肠道细菌功能肠蠕动肠蠕动食物蛋白消化吸收排空障碍食物蛋白消化吸收排空障碍细菌丛生细菌丛生氨产生氨产生肝硬化伴有消化道出血肝硬化伴有消化道出血肝硬化合并尿毒症肝硬化合并尿毒症尿素弥散入肠腔尿素弥散入肠腔肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中肠腔中氨的吸收情况取决于肠腔中PHPH肾产氨肾产氨肝功能障碍伴有继发性碱中毒肝功能障碍伴有

12、继发性碱中毒肌肉产氨肌肉产氨病人烦躁不安、肌肉抽搐病人烦躁不安、肌肉抽搐1.鸟氨酸循环障碍琥珀酰精氨酸精氨酸鸟氨酸瓜氨酸酶酶氨氨+CO2氨甲酰磷酸盐尿素尿素肝严重受损，底物肝严重受损，底物 ,ATP ,酶活性酶活性2.门-体分流 氨氨绕过肝脏血氨清除减少血氨清除减少（reduction in absorption of ammonia)proteinNH3NH3ureaNormalmetabolismLiver Liver failurefailure肝衰竭肝衰竭肝衰竭肝衰竭proteinNH3NH3ureaBloodNH3Liver Liver failurefailure肝衰竭肝衰竭肝衰竭

13、肝衰竭proteinNH3NH3ureaBloodNH3ShuntingShuntingCirculationCirculation门门门门-体分流体分流体分流体分流NH3 2）氨对脑组织的毒性作用 1.1.干扰脑能量代谢干扰脑能量代谢干扰脑能量代谢干扰脑能量代谢(disturbing energy metabolism)disturbing energy metabolism)NADHNADNH3NH3 -酮戊二酮戊二酸酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺ATP（2）NADH消耗过多，呼吸链递氢受阻；消耗过多，呼吸链递氢受阻；ATP产生产生（3）ATP消耗过多。消耗过多。（4)抑制丙酮酸脱氢酶的活

14、性，使丙酮酸氧化脱羧受阻，抑制丙酮酸脱氢酶的活性，使丙酮酸氧化脱羧受阻，NADH和乙酰辅酶和乙酰辅酶A生成生成，三羧酸循环障碍，三羧酸循环障碍，ATP产生产生（1）进入三羧酸循环的）进入三羧酸循环的-酮戊二酸酮戊二酸 ，ATP产生产生草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸柠檬酸柠檬酸-酮戊二酸酮戊二酸谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺谷氨酰胺NH3ATPNADHNADNH3丙酮酸丙酮酸乙酰辅酶乙酰辅酶A乙酰胆碱乙酰胆碱胆碱胆碱NH3-氨基丁酸氨基丁酸NH32.干扰脑内神经递质干扰脑内神经递质神经介质成分改变神经介质成分改变葡萄糖葡萄糖 6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖 在昏迷的早期，兴奋性递质的减少是关键，在昏迷后期在昏迷的

15、早期，兴奋性递质的减少是关键，在昏迷后期脑能量代谢障碍减弱才起作用。脑能量代谢障碍减弱才起作用。另外，氨中毒时另外，氨中毒时GABA含量是先减少后增多的。因为在肝含量是先减少后增多的。因为在肝性脑病初期，氨在脑组织解毒过程中消耗大量谷氨酸，致性脑病初期，氨在脑组织解毒过程中消耗大量谷氨酸，致使使GABA生成减少，因而出现躁动、精神错乱、抽搐等神生成减少，因而出现躁动、精神错乱、抽搐等神经精神症状；到肝性脑病晚期，由于氨抑制经精神症状；到肝性脑病晚期，由于氨抑制GABA转化为转化为琥珀酸半醛的转氨酶，致使琥珀酸半醛的转氨酶，致使GABA在脑组织中蓄积，因而在脑组织中蓄积，因而出现脑功能的抑制。出

16、现脑功能的抑制。脱羧酶脱羧酶早期：早期：谷氨酸谷氨酸GABA转氨酶转氨酶晚期：晚期：GABA琥珀酸半醛琥珀酸半醛（-）NH33.干扰神经细胞膜离子转运干扰神经细胞膜离子转运(disturbing membrane ion transport)有人提出氨可干扰神经细胞膜上的钠泵的活性，有人提出氨可干扰神经细胞膜上的钠泵的活性，影响复极后期膜的离子转运，使膜电位变化和兴影响复极后期膜的离子转运，使膜电位变化和兴奋性异常。奋性异常。铵与钾离子有竞争作用，影响在神经细胞膜内铵与钾离子有竞争作用，影响在神经细胞膜内外的正常分布，从而干扰神经的传导活动。外的正常分布，从而干扰神经的传导活动。细胞细胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+NH4+K+NH4+2.2.假性神经递质学说假性神经递质学说内容：内容：肝性脑病的发生是由于正常神经递质合成减少或肝性脑病的发生是由于正常神经递质合成减少或假性神经递质在突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传假性神经递质在突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起细胞功能紊乱，最后导致昏迷。递发生障碍，从而引起细胞功能紊乱，最后导致昏迷。1 1）网状结构与意