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1、肝硬化腹水的治疗指南肝硬化腹水的治疗指南Guidelines on the management of ascites in cirrhosisGut 2006;55;1-12n n1.简介n n2.分类n n3.形成机制n n4.诊断n n5.治疗n n6.预后n n7.自发性细菌性腹膜炎（SBP）简介简介n n腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访腹水是肝硬化的主要并发症之一，随访1010年年大约有大约有5050的肝硬化患者发生腹水。腹水的的肝硬化患者发生腹水。腹水的出现是肝硬化自然病程中的重要标志，一旦出现是肝硬化自然病程中的重要标志，一旦出现腹水，出现腹水，2 2年内的死亡率为年内的死亡率

2、为5050，需要考虑，需要考虑肝移植。肝移植。n n7575腹水由肝硬化引起腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶，其余的病因包括恶性肿瘤（性肿瘤（1010）、心功能不全（）、心功能不全（3 3）、结核）、结核（2 2）、胰腺炎（）、胰腺炎（1 1）等。）等。分类分类国际腹水协会（国际腹水协会（International International ascitesascites club club）n n无并发症的腹水(uncomplicated ascites)n n难治性腹水(refractory ascites)分类分类n n无并发症的腹水无并发症的腹水无并发症的腹水无并发症的腹水 腹水没有

3、感染，不伴肝肾综合征。腹水没有感染，不伴肝肾综合征。1 1级（轻度）。只在超声检查时发现腹水。级（轻度）。只在超声检查时发现腹水。2 2级（中度）。腹水引起中度腹部对称性膨隆。级（中度）。腹水引起中度腹部对称性膨隆。3 3级（重度）。腹水引起明显的腹部膨隆。级（重度）。腹水引起明显的腹部膨隆。分类分类n n难治性腹水难治性腹水难治性腹水难治性腹水 腹水不易纠正或治疗性腹腔穿刺后腹水不易纠正或治疗性腹腔穿刺后容易复发容易复发，内科治，内科治疗不能满意控制。疗不能满意控制。n n利尿剂耐药型腹水利尿剂耐药型腹水利尿剂耐药型腹水利尿剂耐药型腹水：对饮食限钠和强化利尿治疗（饮：对饮食限钠和强化利尿治疗

4、（饮食钠限制在食钠限制在90mmol/d90mmol/d（相当于（相当于5.2g5.2g盐）以下，安体盐）以下，安体舒通舒通400mg/d400mg/d和速尿和速尿160mg/d160mg/d至少一周）无效。至少一周）无效。n n利尿剂难治型腹水：利尿剂难治型腹水：利尿剂难治型腹水：利尿剂难治型腹水：由于由于利尿剂导致的并发症利尿剂导致的并发症限制了限制了利尿剂有效剂量的应用，从而使腹水难以控制。利尿剂有效剂量的应用，从而使腹水难以控制。利尿剂导致的并发症利尿剂导致的并发症n n肝性脑病肝性脑病：排除其他诱发因素：排除其他诱发因素n n肾功能损害肾功能损害：ScrScr上升大于上升大于1 1倍

5、或倍或ScrScr2mg/dL2mg/dLn n低钠血症低钠血症：血钠下降：血钠下降10mmol/L10mmol/L，至，至125mmol/L125mmol/Ln n低钾或高钾血症低钾或高钾血症：血钾：血钾3mmol/L3mmol/L或或6mmol/L6mmol/L形成机制形成机制n n腹水形成的机制有两个关键因素 门脉高压 水钠潴留 白蛋白门脉高压门脉高压n n门脉高压对腹水的形成至关重要。n n肝静脉压力梯度（HVPG）12mmHg很少发生腹水，而门腔静脉分流降低了门脉压通常可使腹水缓解。Disse间隙胶原沉积肝窦毛细血管化再生结节压迫门脉高压门脉高压静水压高动力循环血管扩张、有效血容量不

6、足RAAS激活，ADH肝肾反射腹水水钠潴留肾血管收缩液体漏出到液体漏出到周围间隙周围间隙门脉高压的形成及作用门脉高压的形成及作用水钠潴留的病理生理水钠潴留的病理生理血管活性物质（NO、前列环素、胰高血糖素等）肝硬化系统性的血管扩张有效血容量高动力循环（与体位有关）肾交感活性，RAAS激活肾血管收缩、肾血流量GFR钠的滤过和分泌钠的滤过和分泌 醛固酮或敏感性钠重吸收水钠潴留门脉高压肝肾反射白蛋白白蛋白n n窦内皮细胞形成多孔内皮，对几乎所有大分窦内皮细胞形成多孔内皮，对几乎所有大分子包括血浆蛋白通透。跨肝窦胶体渗透压几子包括血浆蛋白通透。跨肝窦胶体渗透压几乎是乎是0 0。n n内脏毛细血管孔是肝

7、窦的内脏毛细血管孔是肝窦的1/501/501/1001/100。微血。微血管跨壁压为管跨壁压为0.8-0.90.8-0.9（最大值的（最大值的80809090）。）。n n胶体渗透压梯度的存在减弱了血浆蛋白含量胶体渗透压梯度的存在减弱了血浆蛋白含量对跨微血管液体交换的影响。对跨微血管液体交换的影响。n n渗透压的降低引起腹水。渗透压的降低引起腹水。n n血浆白蛋白浓度对腹水形成速率的影响不大。血浆白蛋白浓度对腹水形成速率的影响不大。诊断诊断初始的评估诊断性腹腔穿刺和腹水检查初始的评估初始的评估n n病史和体格检查病史和体格检查n n血液化验血液化验：血常规、肝肾功能和电解质、凝血：血常规、肝肾

8、功能和电解质、凝血功能。功能。n n腹部腹部B B超超：肝、脾、胰、淋巴结。：肝、脾、胰、淋巴结。腹腔穿刺腹腔穿刺n n穿刺部位穿刺部位：左下腹或右下腹，脐周约：左下腹或右下腹，脐周约15cm15cm处，避免处，避免损伤肿大的肝脏或脾脏。损伤肿大的肝脏或脾脏。n n并发症并发症：主要是腹部血肿，发生率：主要是腹部血肿，发生率1 1，但很少危及，但很少危及生命。严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见生命。严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见（1/10001/1000）。）。n n凝血功能障碍凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。大多数肝硬化腹并不是腹穿的禁忌症。大多数肝硬化腹水的患者都有凝血酶原

9、时间的延长和不同程度的血小水的患者都有凝血酶原时间的延长和不同程度的血小板减少。严重的血小板减少（板减少。严重的血小板减少（40000250/mm250/mm3 3（0.25100.25109 9/L/L），排），排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBPSBP。n n肝硬化腹水的红细胞计数通常肝硬化腹水的红细胞计数通常1000/mm50,000/mm50,000/mm3 3），其中），其中3030患肝细胞癌，患肝细胞癌，5050无明确病因。无明确病因。腹水培养腹水培养n n革兰染色没有用处。革兰染色没有用处。n n抗酸杆菌涂片阳性率很低，培养阳性率约抗酸杆菌

10、涂片阳性率很低，培养阳性率约5050。n n腹水接种到血培养瓶腹水接种到血培养瓶中鉴定中鉴定SBPSBP病原体的阳性病原体的阳性率为率为72-9072-90，而普通消毒容器培养阳性率仅，而普通消毒容器培养阳性率仅为为4040。腹水蛋白腹水蛋白n n渗出液和漏出液（25g/l和25g/l25g/l患者高达患者高达3030患肝硬化。患肝硬化。同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低。同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低。腹水渗出液和漏出液的鉴别腹水渗出液和漏出液的鉴别渗出液渗出液ExudateExudate漏出液漏出液TransudateTransudate 病因病因外观外观凝

11、固性凝固性李氏试验李氏试验炎症性、恶性肿瘤炎症性、恶性肿瘤混浊混浊常自行凝固常自行凝固阳性阳性门脉高压、心源性门脉高压、心源性澄清澄清一般不凝固一般不凝固阴性阴性蛋白质定量蛋白质定量细菌细菌 25g/l25g/l感染者可找到细菌感染者可找到细菌 25g/l 500 500 100 100腹水蛋白腹水蛋白n n血浆腹水白蛋白梯度（血浆腹水白蛋白梯度（SA-AGSA-AG）分类准确性达分类准确性达9797。SA-AGSA-AG血浆白蛋白浓度腹水白蛋白浓度血浆白蛋白浓度腹水白蛋白浓度 SA-AG11g/lSA-AG11g/lSA-AGSA-AG11g/l11g/l肝硬化肝硬化心衰心衰肾病综合征肾病综

12、合征恶性肿瘤恶性肿瘤胰腺炎胰腺炎结核结核腹水淀粉酶腹水淀粉酶n n腹水淀粉酶升高可诊断胰性腹水。n n怀疑有胰腺疾病的患者检查腹水淀粉酶。腹水细胞学检查腹水细胞学检查n n7的腹水细胞学检查阳性。n n细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为60-90。n n并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的。治疗治疗n n 卧床休息n n 限钠n n 限水n n 利尿剂的使用 利尿治疗中低钠血症的处理n n 治疗性腹穿n n 经颈静脉肝内门体分流（TIPS）卧床休息卧床休息n n在肝硬化腹水患者，直立位可激活在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAASRAAS系统系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的和交感神经系统，减

13、少肾小球滤过率和钠的分泌，使患者对利尿剂的反应降低。中等量分泌，使患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这些变化更加显著。体力活动时这些变化更加显著。n n但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症，使住院时间延长。缩以及其他并发症，使住院时间延长。n n通常并不推荐用于无并发症的腹水。通常并不推荐用于无并发症的腹水。限钠限钠n n限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短住院时间。饮食钠盐应限制在住院时间。饮食钠盐应

14、限制在90mmol/d90mmol/d（5.2g5.2g盐）盐）。n n一些药物，尤其是泡腾片，钠含量较高。静脉应用的一些药物，尤其是泡腾片，钠含量较高。静脉应用的抗生素通常每克含抗生素通常每克含2.1-3.6mmol2.1-3.6mmol钠，环丙沙星每钠，环丙沙星每200ml200ml（400mg400mg）含）含30mmol30mmol钠。钠。n n原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体原则上腹水患者避免输入含钠盐的液体，但有些情况，但有些情况，如肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当如肝肾综合征和肾功能不全伴严重低钠血症时，应当输入晶体液和胶体液进行扩容。输入晶体液和胶体液进行扩容。对

15、肝肾综合征患者，对肝肾综合征患者，国际腹水协会推荐输入正常钠盐。国际腹水协会推荐输入正常钠盐。限水限水n n没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害。没有研究证实限制水的摄入对腹水的缓解有益或有害。大部分专家主张：大部分专家主张：无并发症的腹水无并发症的腹水，限制水的摄入没有益处。，限制水的摄入没有益处。腹水伴低钠血症腹水伴低钠血症者应限制水的摄入。者应限制水的摄入。n n低钠血症主张扩充血容量以抑制低钠血症主张扩充血容量以抑制低钠血症主张扩充血容量以抑制低钠血症主张扩充血容量以抑制ADHADH的分泌。的分泌。的分泌。的分泌。n n（参见利尿治疗中低钠血症的处理）参见利尿治疗中低钠血症的

16、处理）n n特异性加压素特异性加压素2 2受体拮抗剂稀释性低钠血症受体拮抗剂稀释性低钠血症n n在等待肝移植患者中，避免严重的低钠血症很重要，因术中液在等待肝移植患者中，避免严重的低钠血症很重要，因术中液体复苏过程中会增加体复苏过程中会增加中心性脑桥髓鞘溶解中心性脑桥髓鞘溶解的危险。的危险。有效血容量ADH分泌自由水清除率稀释性低钠血症+限水利尿剂利尿剂n n螺内酯（安体舒通）n n呋塞米（速尿）n n阿米洛利n n布美他尼 螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通）n n醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂，作用于远端肾小管，排钠保钾。，作用于远端肾小管，排钠保钾。它是肝硬化腹水的初始治疗药物。它是肝硬化腹水的初始治疗药物。初始剂量为初始剂量为100mg/d100mg/d，可逐渐加量至，可逐渐加量至400mg/d400mg/d。利钠效果要利钠效果要3-53-5天起效。天起效。比襻利尿剂如呋塞米利钠和利尿效果好。比襻利尿剂如呋塞米利钠和利尿效果好。n n副作用：大多数副作用与副作用：大多数副作用与抗雄激素抗雄激素的作用有关。的作用有关。如男性性欲下降、阳痿、乳房发育和女性月经不规则。如男性性欲下