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1、继发性高血压的诊断思路继发性高血压的诊断思路河北医科大学第三医院内分泌科河北医科大学第三医院内分泌科周亚茹周亚茹概述概述n 继发性高血压继发性高血压(secondary hypertension)指目前指目前 医学上原因明确的高血压医学上原因明确的高血压n占高血压人群的占高血压人群的5%-10%，随着对高血压研究的深入，随着对高血压研究的深入以及诊断技术的提高，该比例逐渐上升以及诊断技术的提高，该比例逐渐上升n继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大继发性高血压在难治性高血压中所占比例较大 1.诊断原发性高血压需除外继发性高血压诊断原发性高血压需除外继发性高血压 2.如能祛除病因，可根治高血压

2、如能祛除病因，可根治高血压 3.明确病因，药物治疗有的放矢明确病因，药物治疗有的放矢 4.若不能及时诊治，致残率、致死率极高若不能及时诊治，致残率、致死率极高继发性高血压的特征继发性高血压的特征1.肾性高血肾性高血压压：肾实质：肾实质性、肾血管性、肾血管性、肾肿瘤性、肾肿瘤常见病因常见病因4.颅脑病变：颅脑病变：如脑肿瘤、如脑肿瘤、外伤、脑炎外伤、脑炎等等 2.内分泌性内分泌性疾病疾病：嗜铬：嗜铬细胞瘤、原细胞瘤、原发性醛固酮发性醛固酮增多症、皮增多症、皮质醇增多症质醇增多症3.3.大大血管病血管病变变：如主动：如主动脉缩窄、多脉缩窄、多发性大动脉发性大动脉炎等炎等其他：妊高征、药物（激素）、

3、高原病、睡眠呼吸暂停综合其他：妊高征、药物（激素）、高原病、睡眠呼吸暂停综合症、甲亢、主动脉瓣关闭不全、严重贫血症、甲亢、主动脉瓣关闭不全、严重贫血 几种常见继发性高血压几种常见继发性高血压n肾性高血压：肾实质性和肾血管性肾性高血压：肾实质性和肾血管性n肾上腺性高血压：肾上腺性高血压：原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 库欣综合征库欣综合征 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤肾上腺髓质肾上腺髓质n睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征肾上腺皮质肾上腺皮质几种常见继发性高血压几种常见继发性高血压n肾性高血压：肾实质性和肾血管性肾性高血压：肾实质性和肾血管性n肾上腺性高血压：肾上腺性高血压：原发性醛固酮增多症原

4、发性醛固酮增多症 库欣综合征库欣综合征 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤肾上腺髓质肾上腺髓质n睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征肾上腺皮质肾上腺皮质n肾性高血压主要发生于：肾性高血压主要发生于：肾实质病变肾实质病变 肾动脉病变肾动脉病变n肾实质病变病理解剖特点：肾小球玻璃样变性，肾实质病变病理解剖特点：肾小球玻璃样变性，间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小间质组织和结缔组织增生、肾小管萎缩和肾细小动脉狭窄动脉狭窄n肾动脉病变：肾动脉狭窄导致肾脏血流灌注减少肾动脉病变：肾动脉狭窄导致肾脏血流灌注减少肾实质性高血压肾实质性高血压很常见很常见诊断线索：诊断线索：肾炎病史、多囊肾家族史肾炎病史、多囊肾家族

5、史尿常规提示红细胞和尿蛋白持续阳性尿常规提示红细胞和尿蛋白持续阳性镜下可见管型和红细胞镜下可见管型和红细胞肾功能不全肾功能不全肾实质性高血压的诊断思路肾实质性高血压的诊断思路n病史：病史：链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；链球菌等细菌或病毒感染、发热、水肿、血尿；肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史肾小球肾炎病史、反复水肿；反复尿路感染史n检验：检验：尿常规分析、肾功能、中段尿培养尿常规分析、肾功能、中段尿培养nB B超：超：n静脉肾盂造影：静脉肾盂造影：急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾急性肾小球肾炎不显影，慢性肾小球肾炎造影剂排泄延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示炎造影剂排泄

6、延迟、双侧肾影缩小，慢性肾盂肾炎显示出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩出肾盂与肾脏的瘢痕与挛缩n肾活检肾活检肾血管性高血压肾血管性高血压各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压各种病因导致单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压病因：病因：n多发性大动脉炎多发性大动脉炎n肾动脉纤维肌性发育不良肾动脉纤维肌性发育不良n动脉粥样硬化动脉粥样硬化发病机制：发病机制：n肾动脉狭窄导致肾脏缺血肾动脉狭窄导致肾脏缺血n激活激活RAAS肾血管性高血压的诊断线索肾血管性高血压的诊断线索n临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病n上腹部或背部肋脊角可闻及

7、杂音上腹部或背部肋脊角可闻及杂音n静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断断n肾动脉造影肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准是诊断肾动脉狭窄的金标准,也是行介入也是行介入治疗、评估血管重建的主要方法治疗、评估血管重建的主要方法几种常见继发性高血压几种常见继发性高血压n肾性高血压：肾实质性和肾血管性肾性高血压：肾实质性和肾血管性n肾上腺性高血压：肾上腺性高血压：原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 库欣综合征库欣综合征 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤肾上腺髓质肾上腺髓质n睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征肾上腺皮质肾上腺皮质几种常见继发性高血压几种常见

8、继发性高血压n肾性高血压：肾实质性和肾血管性肾性高血压：肾实质性和肾血管性n肾上腺性高血压：肾上腺性高血压：原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症 库欣综合征库欣综合征 嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤肾上腺髓质肾上腺髓质n睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征肾上腺皮质肾上腺皮质原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症n是一组醛固酮分泌过多，肾素是一组醛固酮分泌过多，肾素-血管紧张素系统受抑制且血管紧张素系统受抑制且不受钠负荷调节的疾病不受钠负荷调节的疾病n醛固酮分泌增多主要引起醛固酮分泌增多主要引起心血管损害（心肌肥厚、心律失心血管损害（心肌肥厚、心律失常、心肌纤维化和心力衰竭），常、心肌纤维化和心力衰竭），

9、血浆肾素受抑制、钠潴留、血浆肾素受抑制、钠潴留、排钾增多而导致低血钾排钾增多而导致低血钾n病因病因 醛固酮瘤：醛固酮瘤：60-70%60-70%，多为单侧，多为单侧，1-2cm1-2cm 特发性醛固酮增多症：特发性醛固酮增多症：20-30%20-30%双侧肾上腺球状带增生双侧肾上腺球状带增生 醛固酮癌醛固酮癌 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多糖皮质激素可抑制性醛固酮增多原醛流行病学原醛流行病学既往认为原醛在轻到中度高血压患者中的患病率低于既往认为原醛在轻到中度高血压患者中的患病率低于1%1%目前证据显示：目前证据显示：1 1、PAPA在高血压中的比例在高血压中的比例大于大于10%10%2 2、在药

10、物难治性高血压中约为、在药物难治性高血压中约为17-23%17-23%Loh KC,etc.Prevalence of primary aldosteronism among Asian hypertensive patients in Singapore.J Clin Endocrinol Metab,2000,85:28542859 Rossi GP,etc.A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients.J Am Coll Cardiol,2006

11、48:22932300中国难治性高血压人群中原发性醛固酮增多症的患病率为中国难治性高血压人群中原发性醛固酮增多症的患病率为7.1%男女患病率无明显差别，但是女性男女患病率无明显差别，但是女性ARR20的比例明显高于男性的比例明显高于男性中国原发性醛固酮增多症患病率中国原发性醛固酮增多症患病率:7.1%7.1%原醛流行病学原醛流行病学低血钾的发生率低血钾的发生率既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件既往认为低血钾是诊断原醛的必备条件新证据显示：新证据显示：1 1、仅有、仅有较少数较少数(9-37%)(9-37%)的原醛患者存在低血钾的原醛患者存在低血钾 2 2、50%50%的醛固酮瘤（的醛固酮瘤（A

12、PAAPA）和约）和约17%17%的特醛症（的特醛症（IHAIHA）血钾血钾3.5mmol/L3.5mmol/L如果将低钾血症作为诊断原醛症的标准如果将低钾血症作为诊断原醛症的标准,则其敏感性、特异性和诊断阳性率均很低则其敏感性、特异性和诊断阳性率均很低Rossi GP,etc.A prospective study of the prevalence of primary aldosteronism in 1,125 hypertensive patients.J Am Coll Cardiol,2006 48:22932300Rossi GP,Renal damage in primary

13、 aldosteronism:results of the PAPY Study.Hypertension，2006 48:232238 原醛筛查的必要性原醛筛查的必要性n患病率高患病率高n在同等的血压水平上，在同等的血压水平上，PA较原发性高血压有更高的心较原发性高血压有更高的心血管病变的发生率及死亡率血管病变的发生率及死亡率Milliez P,etc.J Am Coll Cardiol,2005,45:12431248 Milliez P,etc.J Am Coll Cardiol,2005,45:12431248 Stowasser M,etcStowasser M,etc.J Clin

14、 Endocrinol Metab,2005,90:50705076.J Clin Endocrinol Metab,2005,90:50705076 原醛症筛查人群原醛症筛查人群高血压病人，符合以下任一条件：高血压病人，符合以下任一条件：1.JNC高血压分级高血压分级2级以上（级以上（SBP160或或DBP 100）2.难治性高血压，服用难治性高血压，服用3种或以上降压药物，血压仍大于种或以上降压药物，血压仍大于140/90mmHg3.自发性或利尿药诱发的低血钾自发性或利尿药诱发的低血钾4.高血压伴肾上腺意外瘤高血压伴肾上腺意外瘤5.家族史：早发高血压或脑血管意外（家族史：早发高血压或脑血管

15、意外（40岁）；岁）；PA的一的一级亲属级亲属n单纯血钾或血浆醛固酮水平：敏感性低单纯血钾或血浆醛固酮水平：敏感性低 单纯血浆肾素水平：特异性低单纯血浆肾素水平：特异性低n推荐：血浆醛固酮与肾素活性的比值（推荐：血浆醛固酮与肾素活性的比值（Aldosterone to renin ratio，ARR）为目前较为可靠的筛查方法）为目前较为可靠的筛查方法 ARR是临床应用最广泛的原醛症的筛查方法是临床应用最广泛的原醛症的筛查方法 ARR影响因素过多（药物、体位、时间、血钾、年龄）影响因素过多（药物、体位、时间、血钾、年龄）卧位、立位、随机卧位、立位、随机ARR对筛查原醛症有何区别对筛查原醛症有何区

16、别 不同研究不同研究ARR切点不同切点不同ARRARR切点切点敏感性敏感性特异性特异性505092%92%100%100%505089%89%96%96%272793%93%96.5%96.5%202089%89%71%71%202066%66%67%67%23.623.696.8%96.8%94.1%94.1%242493.3%93.3%93.8%93.8%不同研究不同研究ARR切点敏感性及特异性切点敏感性及特异性n 纠正低血钾，开放盐摄入，排除药物干扰纠正低血钾，开放盐摄入，排除药物干扰n 保持保持2小时立位小时立位n 9am10am 采血采血(坐位坐位)纠正低血钾纠正低血钾 不限制钠盐摄入不限制钠盐摄入 停用安体舒通停用安体舒通,阿米洛利阿米洛利(盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂)4 weeks 停用停用-阻滞剂阻滞剂,-甲基多巴甲基多巴,可乐定可乐定 和和 双氢吡啶类钙拮抗双氢吡啶类钙拮抗 剂，非甾体类消炎药，剂，非甾体类消炎药，ACEIs and ARBs 2 weeks 应用对应用对ARR比值影响较小的药物维持血压比值影响较小的药物维持血压 -肼苯达嗪、派唑嗪肼苯达