肺癌脑转移教学查房.ppt

1、 主讲人周婧 2018-10肺癌脑转移教学查房1概 述临床表现治疗方法进展病例导入新知识链接主主 要要 内内 容容2n脑转移瘤的发病率是原发性脑肿瘤的10倍以上n美国每年新发脑转移瘤150,000（metastatic brain tumors，MBT)n大约10%20%的恶性肿瘤最终会出现脑转移n其中最常见的为：肺癌、乳腺癌、恶性黑色素瘤概概 述述 随着恶性肿瘤系统性治疗的进步和神经影像诊断技术水平的提高，脑转移瘤发生率明显增高3 1.在成人颅内恶性肿瘤中，转移性肿瘤占70%90%。而恶性肿瘤患者的脑转移发生率约为20%40%，在脑转移肿瘤中，原发灶为肺癌的患者最多，约占40%50%，其次为

2、乳腺癌、恶性黑色素瘤及胃肠道肿瘤等2.2.非小细胞肺癌脑转移的发生率约20-40%，高到低：腺癌 大细胞未分化癌鳞癌肺小细胞未分化癌首次就诊，脑转移发生率10%，诊疗过程中为40-50%，存活2年以上的患者脑转移达80%。中国第三次肿瘤调查，卫生部 2008 概概 述述4Chin J Radiat Oncol,July 2008.17（4）发生脑转移的原发恶性肿瘤依次为：发生脑转移的原发恶性肿瘤依次为：6050403020100肺癌肺癌 乳腺癌乳腺癌 恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤 其他其他5肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间仅肺癌脑转移患者预后差，自然平均生存时间仅1 1个月个月-2-2个月个

3、月小脑脑干大脑脑膜脑部是肺癌远处转移的最常见部位之一脑部是肺癌远处转移的最常见部位之一1.Eichler AF,Loeff ler JS.Oncologist,2007,12(7):884-898.2.石远凯等，中国肺癌杂志2017年1月底20卷第1期脑实质转移脑膜转移脑转移性肿瘤6肺癌为什么容易脑转移？肺癌为什么容易脑转移？肺血供和淋巴非常丰富，癌细胞极易侵入临近小静脉、毛细血管或淋巴管肺血供和淋巴非常丰富，癌细胞极易侵入临近小静脉、毛细血管或淋巴管形成瘤栓，进入血循环形成瘤栓，进入血循环n n肺组织中存在较多的由转移性糖蛋白组成的旁分泌因子，它刺激癌细胞生肺组织中存在较多的由转移性糖蛋白组

4、成的旁分泌因子，它刺激癌细胞生长、脱落、转移长、脱落、转移n n由于供脑的血量大，约占全部血循环的由于供脑的血量大，约占全部血循环的1/61/6 1/4,1/4,同时由于肺血管与同时由于肺血管与椎静脉之间常有吻合支，所以脑部得到癌栓的机会较多椎静脉之间常有吻合支，所以脑部得到癌栓的机会较多.故更易转移至脑故更易转移至脑n肺为活动性器官，咳嗽等因素引起胸腔压力的改变，均可促使癌细胞脱落进入血循环7脑转移途径和部位脑转移途径和部位最常见途径最常见途径-动脉循环的血源性转移。动脉循环的血源性转移。脑脑内内灰灰白白质质交交界界以以下下区区域域血血管管管管径径变变细细，狭狭窄窄的的血血管管内内血血流流变

5、变慢慢，易形成瘤栓，该处是发生脑转移瘤的最常见部位。易形成瘤栓，该处是发生脑转移瘤的最常见部位。脑脑转转移移瘤瘤的的分分布布与与其其重重量量（及及血血流流量量）有有关关，约约80%80%的的脑脑转转移移位位于大脑半球，于大脑半球，15%15%在小脑，在小脑，5%5%在脑干。在脑干。脑转移可单发也可多发单发脑转移：单个病灶、其他部位无转移肺癌脑转移则以多发常见 CT：单发多见约53%，多发47%MRI：单发脑转移仅占2533%而多发为6675%，建议增强扫描建议增强扫描8脑 转 移 瘤 临 床 表 现脑膜转移脑膜转移（LMLM）颅内压增高颅内压增高脑实质受累脑实质受累及脑膜刺激及脑膜刺激丘脑转移

6、瘤丘脑转移瘤：丘脑综合征：丘脑综合征局灶性症状和体征局灶性症状和体征主症主症：头痛、呕吐、视神经乳头水肿大脑半球功能区附近转移瘤大脑半球功能区附近转移瘤：精神症状、癫痫发作、感觉障碍、运动障碍、失语症视野损害脑实质转移脑实质转移（BMBM）脑脑转转移移性性肿肿瘤瘤小脑转移瘤小脑转移瘤：小脑半球肿瘤：爆破性语言、眼球震颤、患侧肢体协调动作障碍、同侧肌张力减低、腱反射迟钝、易向患侧倾倒等；小脑蚓部肿瘤：步态不稳、行走困难、站立时向后倾倒肿瘤阻塞第四脑室：脑积水、颅内压增高脑干转移瘤脑干转移瘤：交叉性瘫痪副症副症：复视、黑朦、视力减退、头晕、淡漠、意识障碍二便失禁、脉搏徐缓和血压增高颅神经受累颅神经

7、受累颅内压增高及脑积水颅内压增高及脑积水压迫脑组织引起进行压迫脑组织引起进行性脑功能障碍性脑功能障碍伴有脊膜播散伴有脊膜播散常见受累视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经、常见受累视神经、动眼神经、滑车神经、外展神经、面神经、听神经等；表现为视力下降、复视、面部麻面神经、听神经等；表现为视力下降、复视、面部麻木、味觉和听觉异常、吞咽和发音困难等木、味觉和听觉异常、吞咽和发音困难等头痛、呕吐、颈项强直、脑膜刺激征、精神状态改变、意识朦胧、认知障碍、癫痫发作、肢体活动障碍头痛、呕吐、视乳头水肿；智力障碍、步行障碍、尿失禁；脊髓和脊神经根刺激表现9肺癌脑转移瘤肺癌脑转移瘤10肺癌脑转移瘤肺癌脑转移瘤1

8、1左肺癌脑转移左肺癌脑转移12肺 癌 脑 转 移 治 疗 原 则脑转移数量脑转移数量3个个脑转移数量脑转移数量3个个手术切除有症状有症状非小细胞肺癌非小细胞肺癌脑转移脑转移EGFR突变阳性突变阳性ALK阳性阳性EGFR、ALK突变突变状态未知或阴性状态未知或阴性无症状无症状立体定向放疗全脑+立体定向放疗立体定向放疗全脑放疗TKI克唑替尼化疗无症状无症状小细胞肺癌小细胞肺癌脑转移脑转移先化疗，后全脑放疗先化疗，后全脑放疗全脑放疗全脑放疗谨慎评估后再行全脑放疗谨慎评估后再行全脑放疗接受过全脑放疗，复发接受过全脑放疗，复发有症状有症状13肺癌脑转移内科治疗2 2、SCLCSCLC脑转移的化疗脑转移的

9、化疗4 4、分子靶向治疗、分子靶向治疗EGFR-TKIs：吉非替尼 厄罗替尼 埃克替尼 奥希替尼ALK抑制剂：克唑替尼 色瑞替尼 阿雷替尼1 1、NSCLCNSCLC脑转移的化疗脑转移的化疗3 3、鞘内注射、鞘内注射5 5、抗血管生成药物：、抗血管生成药物：贝伐珠单抗内科治内科治疗疗 以顺铂、卡铂为主的铂类药物为基础，联合三代细胞毒类，给患者带来生存获益；培美曲塞 替莫唑胺 广泛期SCLC伴有无症状的脑转移患者一线治疗采用全身化疗，之后或脑转移进展时在考虑WBRT14肺癌脑转移预后肺癌脑转移预后n肺癌脑转移预后极差，不治疗中位生存期仅1个月，只用类固醇治疗23个月，WBRT治疗36个n上世纪8

10、0年代由于CT及MRI普遍应用，得以早期诊断和治疗，通过综合治疗预后有所好转：一般中位生存期610个月，一年生存率30%50%,2年生存率10%25%nAmenodola(2001年)用r刀+WBRT治疗238例肺癌脑转移，1年生存率33%，2年11%，3年8%，5年6%15 Gamma knife16 X-ray knife17 Conformal Stereotactic Radiosurgery CSRS18 脑转移瘤大多数死于全身疾病未控，WBRT后的生存期一般不会太长。但WBRT 1年后仍生存的病人可出现放疗相关的迟发性并发症n 注意力、记忆力减退n 脑萎缩n 脑组织坏死n 认知功能

11、障碍n 内分泌功能失调n 痴呆Murray KJ,Int J Radiat Oncol Biol Phys,1997,39(3):571-574.WBRTWBRT的副作用（的副作用（RTOG-9104RTOG-9104）：）：19病例导入病例导入患患患患者，张中粹，者，张中粹，6464岁岁 女性女性 ，因，因“确诊肺低分化腺癌确诊肺低分化腺癌1 1年余，头痛伴恶年余，头痛伴恶心、呕吐心、呕吐3 3天天”入院，既往有左肺胸腔积液曾使用顺铂行胸腔灌注化疗，入院，既往有左肺胸腔积液曾使用顺铂行胸腔灌注化疗，曾接受培美曲赛曾接受培美曲赛+顺铂方案化疗顺铂方案化疗2 2周期，后自行口服吉非替尼（印度版）

12、周期，后自行口服吉非替尼（印度版），治疗中无皮疹不适，后复查，治疗中无皮疹不适，后复查CTCT后病情进展送靶向标本监测提示后病情进展送靶向标本监测提示EGFREGFR基因突变基因突变T790MT790M突变阳性开始口服突变阳性开始口服AZD9291(AZD9291(奥斯替尼奥斯替尼)，后病情控制。，后病情控制。入院后全脑放疗入院后全脑放疗30Gy/1230Gy/12次，局部立体定向放疗脑干病灶次，局部立体定向放疗脑干病灶3Gy3Gy5 5次，其次，其余病灶余病灶5Gy5Gy3 3次，放疗期间同步次，放疗期间同步TMZ 75mg/mTMZ 75mg/m2 2/d/d，辅以脱水将颅内压支，辅以脱水

13、将颅内压支持对症治疗持对症治疗。20护理查体：T:36.4C P:66次/分 R：20次/分BP:110/78mmHg神志清楚，左侧肢体乏力明显肌张力2级，伴有行走不稳，右侧肌张力正常；口粘膜溃疡，头发大量脱落。项目项目ADLADLMorse:Morse:Braden:Braden:管道管道管道管道疼痛疼痛疼痛疼痛 动态 评估 6565分分45分2121分分 5 5分分 2 2分分21相关检查22上腹部 CT：1.肝、胆、胰、脾CT平扫未见明显异常 2.左侧包裹性胸腔积液(积液较前减少)3.胸椎及右侧部分肋骨多发骨转移瘤（大致同前）头颅MRI:脑内多发转移瘤。2018-9-2423护理诊断护理

14、诊断1.舒适的改变 与疼痛，内压增高有关。2.躯体移动障碍 与运动神经元受损引起的偏瘫有关。3.营养失调 与放疗副作用呕吐口腔黏膜炎有关4.自我形象的紊乱 与头部放疗引起的脱发有关5.有感染的危险 与自身抵抗力差有关，6.焦虑 与担心预后以及躯体移动障碍有关，7.潜在并发症：癫痫、脑疝、脑积液漏有关24 nursing problems.nursing intervention Nursing evaluation effect 1.舒适改变1.密切观察患者生命体征神志瞳孔血压如有异常及时处理。2.评估患者疼痛的程度，观察疼痛伴随的症状，如有恶心呕吐强迫体位。3.必要时遵医嘱使用止痛药物观察疗

15、效及不良反应。4.卧床时抬高床头15-30度角以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿患者症状缓解2.躯体移 动障碍1.给患者提供正确的有关疾病治疗护理的有效信息，鼓励患者正确对待疾病表达自己的心理感受，克服不良的情绪。2.协助患者采取正确的卧姿，3.将生活用品或呼叫器放于患者健侧手可触及的地方随时取用。4.置患者偏瘫的肢体与功能，为防止关节变形而影响功能。患者在住院期间活动能力能够逐渐增强3.营养失调1.饮食上给予清淡易消化，高能量，高维生素，高蛋白的食物，少量多餐，鼓励多进食，避免刺激性大油腻的食物。2.避免吃过热过硬以及刺激性的食物，保持口腔清洁，使用漱口液。3.可以用口腔溃疡糊康复新系列散等局部

16、涂拭及维生素b12含服。4.饭前饭后要漱口疼痛严重者进食前可用5%的利多卡因漱口液漱口，以减轻疼痛，帮助进食。患者住院期间营养良好，现可以进食。254.自我形自我形 象紊乱象紊乱1.放疗前常规应该提去全部头发，做好头部的清洁卫生工作，出现头皮瘙痒时不要抓挠，及时的对症处理。2.告知患者脱发是暂时性的，不需要特殊处理，保持头部皮肤干燥清洁，避免局部刺激，特别是禁止用肥皂液擦洗，等放疗结束后一般会逐步恢复。患者选择外出戴帽子或者是使用假发5.有感染的危险 1指导患者有效咳嗽，深呼吸，及时清除呼吸道分泌物，注意保暖。2.监测体温变化。3.保持室内空气新鲜温度适宜，每日定时开窗是注意保暖，避免发生呼吸道感染患者住院期间未发生感染6.焦虑1.评估患者焦虑的原因和程度，观察患者的情绪以及行为变化，及时发现并解除病人的需求。2.有计划的与病人进行沟通，了解原因鼓励表达心中感受，有针对性的对采取疏导措施给予安慰支持，3.指导病人放松如缓慢深吸气全身肌肉放松，听音乐看电视等。焦虑情绪减轻7.潜在并发症1.严密观察生命体征，意识瞳孔的变化，及时记录。2.严密观察头痛的部位程度以及伴随的症状3.遵医嘱给予脱