肺栓塞的诊断与治疗.ppt

1、肺栓塞肺栓塞的诊断与治疗的诊断与治疗定义定义n n肺肺肺肺栓栓栓栓塞塞塞塞（PEPEPEPE）：各各各各种种种种栓栓栓栓子子子子阻阻阻阻塞塞塞塞肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉,其其其其发发发发病病病病原原原原因因因因为为为为一一一一组组组组疾疾疾疾病病病病或或或或临临临临床床床床综综综综合合合合征征征征，包包包包括括括括血血血血栓栓栓栓栓栓栓栓塞塞塞塞、脂脂脂脂肪肪肪肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。n n肺血栓栓塞（肺血栓栓塞（肺血栓栓塞（肺血栓栓塞（PTEPTEPTEPTE）：为肺栓塞的最常见类型。）：为肺栓塞的最常

2、见类型。）：为肺栓塞的最常见类型。）：为肺栓塞的最常见类型。n n肺肺肺肺梗梗梗梗死死死死（PIPIPIPI）：指指指指肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉发发发发生生生生栓栓栓栓塞塞塞塞后后后后，其其其其支支支支配配配配的的的的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。n n深深深深静静静静脉脉脉脉血血血血栓栓栓栓形形形形成成成成（DVTDVTDVTDVT）与与与与PTEPTEPTEPTE为为为为同同同同一一一一种种种种疾疾疾疾病病病病在在在在不不不不同同同同部部部部位位位位、不不不不同同同同阶阶阶阶段段段段的

3、的的的表表表表现现现现，二二二二者者者者合合合合称称称称静静静静脉脉脉脉血血血血栓栓栓栓栓栓栓栓塞症（塞症（塞症（塞症（VTEVTEVTEVTE）。）。）。）。肺栓塞特点肺栓塞特点n n发病率高发病率高在心血管疾病中仅次于冠心病在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。和高血压。欧洲欧洲约为约为0.50.5。死亡率占全。死亡率占全因死亡的第三位（第一冠心病、第二恶性因死亡的第三位（第一冠心病、第二恶性肿瘤）。肿瘤）。n n易漏诊和误诊易漏诊和误诊医生警惕性不高，医生警惕性不高，症状缺症状缺乏特异性乏特异性。n n不经治死亡率高不经治死亡率高可高达可高达20-30%20-30%，经过恰，经过恰当治疗降

4、至当治疗降至2-8%2-8%。静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素静脉内皮损伤，静脉血流淤滞，血液高凝状静脉内皮损伤，静脉血流淤滞，血液高凝状态态n原发原发/遗传性危险因素遗传性危险因素S-蛋白、C-蛋白缺陷、高同型半胱氨酸血症编码凝血因子基因缺陷编码凝血因子基因缺陷凝血凝血因子基因变因子基因变异异n继发性危险因素继发性危险因素高龄、长期卧床、静脉留置导管、肥胖、骨折、服避孕药VTE的发病往往多个危险因素并存的发病往往多个危险因素并存肺动脉栓塞的病理生理肺动脉栓塞的病理生理作用机制：作用机制：机械阻塞机械阻塞+神经体液因素神经体液因素（一）对循环功能的影响（一）对循环功能的影响1.对肺

5、循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响n阻塞阻塞20-30%:PAP开始升高开始升高n阻塞阻塞30-40%:MPAP30mmHgMRVP开始升高开始升高n阻塞阻塞40-50%:MPAP40mmHgLREDP升高升高n阻塞阻塞50-70%:持续的严重肺动脉高持续的严重肺动脉高压压n阻塞阻塞85%:出现出现“断流断流”征，猝死征，猝死2.对心脏的影响对心脏的影响n右心后负荷增加右心后负荷增加n右心衰竭，体循环淤血，左心回心血量减少右心衰竭，体循环淤血，左心回心血量减少n室间隔左移，左心功能受抑制室间隔左移，左心功能受抑制n心输出量下降，血压下降，休克心输出量下降，血压下降，休克n冠脉供血动力

6、学状态改变冠脉供血动力学状态改变n心肌供氧及氧代谢状态改变心肌供氧及氧代谢状态改变n心肌梗塞的可能性心肌梗塞的可能性n瓣膜功能状态异常瓣膜功能状态异常n卵圆孔开放卵圆孔开放（二）对肺及呼吸功能的影响（二）对肺及呼吸功能的影响（1）n栓塞区血流减少，肺泡死腔增加栓塞区血流减少，肺泡死腔增加n肺血重新分布，肺血重新分布，V/Q比例失调比例失调n肺内右向左分流肺内右向左分流n支气管痉挛，通气功能障碍支气管痉挛，通气功能障碍n肺表面活性物质减少肺表面活性物质减少n间质、肺泡出血渗液间质、肺泡出血渗液n肺泡萎陷，肺不张，呼吸面积减小，肺顺应肺泡萎陷，肺不张，呼吸面积减小，肺顺应性下降性下降（二）对肺及呼

7、吸功能的影响（二）对肺及呼吸功能的影响（2）n胸膜受累，胸腔积液胸膜受累，胸腔积液n呼吸力学障碍呼吸力学障碍n肺梗死肺梗死-缘何肺梗死不易发生？缘何肺梗死不易发生？呼吸功能障碍呼吸功能障碍/衰竭，低氧血症，低衰竭，低氧血症，低/高高碳酸血症碳酸血症栓子的大小和数量栓子的大小和数量多发栓子的递次栓塞间隔多发栓子的递次栓塞间隔基础心肺贮备功能基础心肺贮备功能个体反应差异个体反应差异血栓溶解快慢血栓溶解快慢影响临床结果影响临床结果临床表现临床表现n n血流阻塞引起的临床表现血流阻塞引起的临床表现n n右心负荷增加引起的临床表现右心负荷增加引起的临床表现n n下肢静脉血栓引起的临床表现下肢静脉血栓引起

8、的临床表现 症状症状 超过一半以上的病人无症状，超过一半以上的病人无症状，多种多多种多样，缺乏特异性样，缺乏特异性。肺梗死三联征：呼吸肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血困难、胸痛、咯血，不足不足30%30%患者同时出患者同时出现现。最常见症状：最常见症状：呼吸困难呼吸困难 胸闷胸闷 咳嗽咳嗽 胸痛胸痛 心悸心悸 咯血咯血 晕晕厥厥 症状发生率体征体征n呼吸急促n心动过速n血压变化n颈静脉充盈或搏动n哮鸣音、湿罗音、血管杂音n胸腔积液n肺动脉瓣区第二音亢进或分裂P2A2体征发生率体征发生率急性肺栓塞临床分型急性肺栓塞临床分型n n大面积大面积PTEPTE（massive PTEmassive P

9、TE）：低血压和）：低血压和休克休克n n次大面积次大面积PTE(sub-massive PTE)PTE(sub-massive PTE)：临床：临床出现右心功能不全、或超声心动有右室出现右心功能不全、或超声心动有右室运动减弱（右室前壁运动幅度小于运动减弱（右室前壁运动幅度小于5mm5mm）。）。n n轻中度轻中度（non-massive PTE)non-massive PTE)：不符合大：不符合大块标准。块标准。20082008年欧洲年欧洲版指南版指南危险分层危险分层n高危高危 n非高危非高危2011年AHA关于肺栓塞治疗指南分组n大面积n次大面积n低危组急性肺栓塞危险分层的主要指标急性肺栓

10、塞危险分层的主要指标临床特征临床特征休克休克 低血压低血压a a右心室功能不全右心室功能不全超声心动图示右心扩大超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现运动减弱或压力负荷过重表现螺旋螺旋CTCT示右心扩大示右心扩大BNPBNP或或NT-NT-proBNPproBNP升高升高 右心导管术示右心室压力增大右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心肌损伤标志物 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白T T或或I I阳性阳性a a：低血压定义：收缩压：低血压定义：收缩压90mmHg40mmHg40mmHg达达1515分钟以上，除外新出现分钟以上，除外新出现的心律失常、低血容量或败血症所致低血压。的心律失常、低

11、血容量或败血症所致低血压。急性肺栓塞危险分层急性肺栓塞危险分层早期死亡风险早期死亡风险危险分层指标危险分层指标推荐治疗推荐治疗临床表现临床表现右心室功能不全右心室功能不全心肌损伤心肌损伤（休克或低血压）（休克或低血压）高危高危+aa溶栓或栓子切除术溶栓或栓子切除术(15%)中危中危+(3-15)+住院治疗住院治疗+低危低危(1%)早期出院或院外治疗早期出院或院外治疗非非高高危危a:有低血压或休克时，不必评估右心功能不全和心肌损伤情况以分类到高风险有低血压或休克时，不必评估右心功能不全和心肌损伤情况以分类到高风险PE相关早期死亡率。相关早期死亡率。肺栓塞的检查手段肺栓塞的检查手段nD-D-二聚体

12、二聚体n n血气分析血气分析n n心电图心电图 n n胸部胸部X X线平片线平片n n胸部增强胸部增强CTCTn n超声检查：超声心动图，血管彩超超声检查：超声心动图，血管彩超n n肺核素通气肺核素通气/灌注扫描灌注扫描n n肺动脉造影肺动脉造影D-D-二聚体二聚体n血血浆浆D-D-二二聚聚体体为为交交联联纤纤维维蛋蛋白白降降解解产产物物，对对纤纤维维蛋蛋白白有有很很高高的的特特异异性性，其其正正常常参参考考值值为为5001.5mm1.5mm III III、aVFaVF 呈呈QSQS型（型（IIII导联除外）导联除外）III III、aVFaVF及或及或V V1 1V V4 4T T波倒置波

13、倒置 完全性或不完全性完全性或不完全性RBBBRBBB 胸导联过渡区移至胸导联过渡区移至V V5 5（顺钟向转位）（顺钟向转位）肺型肺型P P波波 肢导联低电压肢导联低电压窦速，窦速，窦速，窦速，T T T T，顺钟向转位，顺钟向转位，顺钟向转位，顺钟向转位溶栓后心率减慢，胸前导联溶栓后心率减慢，胸前导联溶栓后心率减慢，胸前导联溶栓后心率减慢，胸前导联T T T T波倒置波倒置波倒置波倒置心电图为完全性右束支传导阻滞心电图为完全性右束支传导阻滞到急诊时到急诊时到急诊时到急诊时RBBBRBBBRBBBRBBB图形消失，图形消失，图形消失，图形消失，、aVFaVFaVFaVF及及及及V V V V

14、1-31-31-31-3导联导联导联导联T T T T波倒置（波倒置（波倒置（波倒置（2004-10-92004-10-92004-10-92004-10-9，4pm4pm4pm4pm）溶栓后心率减慢，溶栓后心率减慢，溶栓后心率减慢，溶栓后心率减慢，V V V V1-21-21-21-2导联导联导联导联T T T T波倒置加深波倒置加深波倒置加深波倒置加深溶栓后第溶栓后第4 4天天胸片显示胸片显示胸片显示胸片显示n肺野血管纹理稀疏n肺动脉段膨隆n右下肺动脉干增粗n肺动脉截断征胸部增强胸部增强CTCT扫描扫描n n能发现段以上的肺动脉内栓子能发现段以上的肺动脉内栓子直接征象：充盈缺损直接征象：充

15、盈缺损间接征象：楔形密度增高影，肺不张，间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消失失胸部增强胸部增强CTCT扫描扫描n n目前肺增强目前肺增强CTCT有取代肺核素灌注显像和有取代肺核素灌注显像和/或血管造影之势或血管造影之势n n螺旋螺旋CTCT证实肺栓塞的病人不须再做进一证实肺栓塞的病人不须再做进一步检查即可给予治疗。步检查即可给予治疗。n n对螺旋对螺旋CTCT阴性的病人最好的检查、治疗阴性的病人最好的检查、治疗程序仍有争议程序仍有争议胸部增强胸部增强CTCT胸部增强胸部增强CTCT超声心动图超声心动图n n肺动脉高压肺动脉高压

16、肺动脉高压肺动脉高压n n右心扩大右心扩大右心扩大右心扩大n n室间隔运动室间隔运动室间隔运动室间隔运动减弱或减弱或减弱或减弱或消失消失消失消失n n右室室壁运动异常右室室壁运动异常右室室壁运动异常右室室壁运动异常间接征象：间接征象：直接征象：直接看到血栓直接征象：直接看到血栓超声心动图超声心动图n n对于怀疑大块肺栓塞的病人，要鉴别心源性休克、心对于怀疑大块肺栓塞的病人，要鉴别心源性休克、心对于怀疑大块肺栓塞的病人，要鉴别心源性休克、心对于怀疑大块肺栓塞的病人，要鉴别心源性休克、心包填塞及主动脉夹层等引起的休克包填塞及主动脉夹层等引起的休克包填塞及主动脉夹层等引起的休克包填塞及主动脉夹层等引起的休克/低血压，最有效的低血压，最有效的低血压，最有效的低血压，最有效的首选方法为超声心动图。首选方法为超声心动图。首选方法为超声心动图。首选方法为超声心动图。n n对于血流动力学稳定的患者，超声心动图对于其治疗对于血流动力学稳定的患者，超声心动图对于其治疗对于血流动力学稳定的患者，超声心动图对于其治疗对于血流动力学稳定的患者，超声心动图对于其治疗方案的选择具有决定性意义。方案的选择具有决定性意