系统性真菌感染的治疗进展.ppt

1、侵袭性真菌感染的诊治策略复旦大学附属华山医院感染科翁心华侵袭性真菌感染（侵袭性真菌感染（IFIIFI）系统真菌感染系统真菌感染 （SFI）n系统真菌感染指穿透人体浅表组织侵犯正常系统真菌感染指穿透人体浅表组织侵犯正常情况下保持无菌状态的人体深部组织的真菌情况下保持无菌状态的人体深部组织的真菌感染感染(Systemic mycoses are defined as infection that invade beyond the superficial surfaces into tissues that are normally sterile.)Clinical Microbiology R

2、eview,1997,Vol 10,p 477侵袭性真菌感染（侵袭性真菌感染（IFIIFI）系统性真菌感染系统性真菌感染（SFISFI）n n区别于浅表性真菌感染区别于浅表性真菌感染区别于浅表性真菌感染区别于浅表性真菌感染 如：表皮、甲板、毛发、黏膜如：表皮、甲板、毛发、黏膜如：表皮、甲板、毛发、黏膜如：表皮、甲板、毛发、黏膜n n特点为深部真菌病特点为深部真菌病特点为深部真菌病特点为深部真菌病n n内脏感染：肺、肝、脾、脑、肾、组织内脏感染：肺、肝、脾、脑、肾、组织内脏感染：肺、肝、脾、脑、肾、组织内脏感染：肺、肝、脾、脑、肾、组织n n全身播散：真菌败血症全身播散：真菌败血症全身播散：真菌

3、败血症全身播散：真菌败血症n n 症状多严重、死亡率高达症状多严重、死亡率高达症状多严重、死亡率高达症状多严重、死亡率高达 50 50 50 5090%90%90%90%宿主因素宿主因素临床标准临床标准微生物微生物标准标准Invasive Fungal Infections Cooperative GroupMycosesMycosesStudyStudyGroupGroupIFI定义的三个因素环境环境IFIIFI致病因素和人体免疫力的平衡致病因素和人体免疫力的平衡致病真菌宿主因素系统真菌感染的发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用系统真菌感染的发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作

4、用系统真菌感染的发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用系统真菌感染的发生取决于外界致病因素和人体免疫力的相互作用Clinical Microbiology Review,1997,Vol 10,p 477真菌流行病学真菌感染真菌感染：一种日益严重的疾病一种日益严重的疾病一种日益严重的疾病一种日益严重的疾病近年来真菌感染病例显著增长近年来真菌感染病例显著增长近年来真菌感染病例显著增长近年来真菌感染病例显著增长高危患者高危患者高危患者高危患者肿瘤放化疗肿瘤放化疗大量广谱抗生素应用大量广谱抗生素应用长期重度中性粒细胞减少长期重度中性粒细胞减少长期长期皮质激素的应用皮质激素的应用干细胞移植干细胞

5、移植实体脏器移植实体脏器移植移植后免疫抑制剂的应用移植后免疫抑制剂的应用艾滋病等免疫缺陷患者艾滋病等免疫缺陷患者长期保留插管、全胃肠外营养、输血、外科手术长期保留插管、全胃肠外营养、输血、外科手术二、诊断技术提高二、诊断技术提高二、诊断技术提高二、诊断技术提高三、高危环境三、高危环境三、高危环境三、高危环境1980198019971997排名排名感染类型感染类型死亡例数死亡例数感染类型感染类型死亡例数死亡例数1 1呼吸器官的感染呼吸器官的感染5696656966呼吸器官的感染呼吸器官的感染87181871812 2败血症败血症94389438败血症败血症22396223963 3肾肾/UTIU

6、TI80068006免疫缺陷性疾病免疫缺陷性疾病/艾滋病艾滋病16524165244 4心脏心脏24862486肾肾/UTIUTI13413134135 5肺结核肺结核23332333心脏心脏557755776 6细菌性脑膜炎细菌性脑膜炎14021402肝胆管疾病肝胆管疾病459645967 7胃肠道疾病胃肠道疾病13771377真菌病真菌病237023708 8肝胆管疾病肝胆管疾病12771277肺结核肺结核125912599 9围产期疾病围产期疾病10351035胃肠道疾病胃肠道疾病105310531010真菌病真菌病828828围产期疾病围产期疾病820820感染性疾病死亡人数感染性疾病

7、死亡人数 美国美国1980 1980 和和 1997 1997McNeil et al.,CID 2001美国全境共美国全境共美国全境共美国全境共4949家医院（不同地域）进行了家医院（不同地域）进行了家医院（不同地域）进行了家医院（不同地域）进行了3 3年多的观测研究，血行感染常见病原菌以及年多的观测研究，血行感染常见病原菌以及年多的观测研究，血行感染常见病原菌以及年多的观测研究，血行感染常见病原菌以及相关的死亡率如下：相关的死亡率如下：相关的死亡率如下：相关的死亡率如下：231.4173绿色链球菌绿色链球菌10261.4177沙雷菌属沙雷菌属9334.4542假单胞菌属假单胞菌属8284.

8、5557肠杆菌属肠杆菌属7275.4662克雷白杆菌属克雷白杆菌属6245.7700 大肠杆菌大肠杆菌5407.6 934念珠菌属念珠菌属43211.11,354肠球菌肠球菌32515.71,928金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌22131.93,908凝固酶（凝固酶（-）的葡萄球菌）的葡萄球菌1粗算死亡率粗算死亡率(%)%分离的数量分离的数量病原菌病原菌排序排序Edmond et al.Clin.Infect.Dis.(1999).29:239-244念珠菌感染n n常见的院内病原体（常见的院内病原体（7.5)n n全部临床分离菌中排第全部临床分离菌中排第5位位n n血液感染第血液感染第4位位n

9、 n第第4位常见的位常见的ICU分离菌分离菌n n占全部院内感染真菌的占全部院内感染真菌的80%n n死亡率死亡率55-70%Thomas F.Patterson,德克萨斯州大学医疗中心 2005n nn使使ICUICU病人死亡危险增加病人死亡危险增加2.92.9倍。倍。n nn直接死于念珠菌血症直接死于念珠菌血症22-38%22-38%。n nn可以得到治疗的只有可以得到治疗的只有15-40%15-40%。nn许多病人在死亡前没有接受任许多病人在死亡前没有接受任何抗真菌治疗。何抗真菌治疗。念珠菌血症的病死率Antimicrobial Agents 15.2000.83-90.曲霉感染：日益严

10、重的问题曲霉感染：日益严重的问题n n真菌感染的发病率显著升高真菌感染的发病率显著升高真菌感染的发病率显著升高真菌感染的发病率显著升高免疫抑制患者的发病率显著升高免疫抑制患者的发病率显著升高免疫抑制患者的发病率显著升高免疫抑制患者的发病率显著升高侵袭方式增多侵袭方式增多侵袭方式增多侵袭方式增多n n曲霉是仅次于念珠菌的常见病原性真菌曲霉是仅次于念珠菌的常见病原性真菌曲霉是仅次于念珠菌的常见病原性真菌曲霉是仅次于念珠菌的常见病原性真菌 生前诊断困难、初期症状不明显生前诊断困难、初期症状不明显生前诊断困难、初期症状不明显生前诊断困难、初期症状不明显 出现症状已是病程后期，血培养阳性率低出现症状已是

11、病程后期，血培养阳性率低出现症状已是病程后期，血培养阳性率低出现症状已是病程后期，血培养阳性率低，治疗效果差，治疗效果差，治疗效果差，治疗效果差 AndnoleAndnole VT.J VT.J AntimicrobAntimicrob ChemotherChemother 1999:44:151-162 1999:44:151-1621941例50个研究中心侵袭性曲霉菌死亡率Lin et al.Clin Infec Dis.2001 近年深部真菌变迁的特点近年深部真菌变迁的特点n nn念珠菌血症念珠菌血症念珠菌血症念珠菌血症念珠菌血症念珠菌血症 白色念珠菌为主呈下降趋势白色念珠菌为主呈下降趋

12、势白色念珠菌为主呈下降趋势白色念珠菌为主呈下降趋势白色念珠菌为主呈下降趋势白色念珠菌为主呈下降趋势 n nn非白念：非白念：非白念：非白念：非白念：非白念：近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克近平滑念珠菌，光滑念珠菌和热带念珠菌，克柔念珠菌上升，占总数柔念珠菌上升，占总数柔念珠菌上升，占总数柔念珠菌上升，占总数柔念珠菌上升，占总数柔念珠菌上升，占总数41%41%41%41%。n nn隐球菌、曲菌的比例上升，死亡率增加隐球菌、曲菌的比

13、例上升，死亡率增加隐球菌、曲菌的比例上升，死亡率增加隐球菌、曲菌的比例上升，死亡率增加.n nn不同科室的病人发生感染的真菌不同不同科室的病人发生感染的真菌不同不同科室的病人发生感染的真菌不同不同科室的病人发生感染的真菌不同不同科室的病人发生感染的真菌不同不同科室的病人发生感染的真菌不同,在同一个体内可能在同一个体内可能在同一个体内可能在同一个体内可能在同一个体内可能在同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染发生两种或两种以上的真菌感染发生两种或两种以上的真菌感染发生两种或两种以上的真菌感染发生两种或两种以上的真菌感染发生两种或两种以上的真菌感染.n nn产生对氟康唑、二性霉素产生对氟康唑、

14、二性霉素产生对氟康唑、二性霉素产生对氟康唑、二性霉素产生对氟康唑、二性霉素产生对氟康唑、二性霉素B B B B B B的耐药菌株的耐药菌株的耐药菌株的耐药菌株的耐药菌株的耐药菌株,并有增加的趋势。并有增加的趋势。并有增加的趋势。并有增加的趋势。并有增加的趋势。并有增加的趋势。系统性真菌病诊治难点(1)1.临床和X现表现大多缺少特征性，更无诊断特异性。继发性真菌病往往被其严重基础疾病或治疗药物(免疫抑制剂、激素)等所掩盖与混淆。2.继发性真菌病常呈双重感染或复合菌感染，常规实验性检查很难揭示所有致病微生物，易导致处理上的偏颇。系统性真菌病诊治难点(2)3.条件致病性真菌常为体内常居菌，通常咳痰标

15、本甚至经纤支镜吸引标本分离到此类真菌很难确定其病原性。系统性真菌病诊治难点(3)4.治疗更具难度可选择药物少，不良反应相对多可选择药物少，不良反应相对多严重基础疾病，相当多病人为终末期感染严重基础疾病，相当多病人为终末期感染在继发性真菌病很难肯定原来细菌性感染是在继发性真菌病很难肯定原来细菌性感染是否控制和能否停用抗生素；基础疾病常常不否控制和能否停用抗生素；基础疾病常常不能停用激素或免疫抑制剂，甚至减量也很困能停用激素或免疫抑制剂，甚至减量也很困难。最终难免难。最终难免“混战混战”一场，难逃厄运。一场，难逃厄运。不少真菌病合理抗真菌治疗疗程尚难确定不少真菌病合理抗真菌治疗疗程尚难确定侵袭性真

16、菌感染诊断标准宿主宿主因素因素临床临床标准标准微生物微生物标准标准拟似拟似IFIIFI临床诊断临床诊断IFIIFI确诊确诊IFIIFI深部组织感染真菌血症霉菌感染酵母菌感染霉菌感染酵母菌感染Reference：中华内科杂志2005年第44卷第7期治疗治疗治疗治疗患病可能性患病可能性患病可能性患病可能性0 0363637373838393940404141体温体温体温体温(C)C)培养培养培养培养+组织组织组织组织+-7-70 07 714142121282835354242494956566363-14-140.10.11 11010中性粒细胞减少症的患病时间中性粒细胞减少症的患病时间中性粒细胞减少症的患病时间中性粒细胞减少症的患病时间粒细胞粒细胞粒细胞粒细胞经验用药经验用药经验用药经验用药可能患病可能患病可能患病可能患病预防用药预防用药预防用药预防用药未患病未患病未患病未患病确诊治疗确诊治疗确诊治疗确诊治疗已患病已患病已患病已患病拟诊治疗拟诊治疗拟诊治疗拟诊治疗高度可疑高度可疑高度可疑高度可疑治疗策略治疗策略Courtesy of Ben DePauw,MD,EORTC.Courte