糖皮质激素的应用.ppt

1、糖皮质激素在疼痛治疗中的规范化应用疼痛医学的理论基础和体系发展科学的诊疗方法专门的人才和专业队伍 疼痛医学发展的要素 专业化、多科协作专业化、多科协作 规范化疼痛治疗规范化疼痛治疗（Good Pain Management）循证疼痛医学 (Evidence-based pain medicine)国际上疼痛治疗的发展趋势 进一步规范疼痛治疗的管理与诊疗技术。不断提高诊疗水平 加强疼痛医学教育，培养专门人才 加强疼痛基础与临床研究，缩小我国与 发达国家的差距21世纪我国疼痛治疗的发展方向疼痛治疗的类型 （按时间分类）急性疼痛：术后、急诊(emergency)慢性疼痛:癌性痛(cancer pai

2、n)非癌性痛（non-cancer pain)(non-malignant pain)对慢性疼痛的认识 这是：生物学性-心理学性-疾病！社会学性-第五生命体征(心率、呼吸、血压、体温、疼痛）治疗需要多种渠道，全方位着手！“仅针对疼痛症状本身的治疗不能治愈所有疼痛患者”疼痛医学是一门跨学科的新型学科；疼痛医学是一门跨学科的新型学科；疼痛诊疗已成为临床医疗工作的重要组成部分；疼痛诊疗已成为临床医疗工作的重要组成部分；疼痛控制与治疗是麻醉学的重要分支，是麻醉科疼痛控制与治疗是麻醉学的重要分支，是麻醉科的重要业务内容；的重要业务内容；麻醉医师是疼痛治疗的最佳人选之一。麻醉医师是疼痛治疗的最佳人选之一。

3、疼痛医学与麻醉Perioperative physician-外科领域的内科医生传统的慢性疼痛治疗手段及理念药物治疗理疗介入治疗和手术缓解疼痛消除功能障碍现代的慢性疼痛治疗理念生物医学模式生物心理学模式重新定义：目的 方法 预期结果疼痛治疗医生不仅是疼痛治疗的实施者：用药 神经阻滞 手术还应该是病人在疼痛治疗中的指导者!疼痛治疗的生物心理社会模式 （Biopsychosocialmodel)缓解疼痛本身并非治疗的主要目的症状 提高生理功能和全身状况 在疼痛治疗过程中需病人的积极参与 治疗方法 教育性 动机性 个体间的（educational)(motivational)(interperson

4、al)疼痛作为一种疾病 将来的研究趋势:阐明疼痛的记忆过程(pain memory)以便实施“预先镇痛”基因治疗（Gene therapy)和分子靶控治疗 基于受体的镇痛（Receptor-based analgesia)新型的给药系统 (Novel delivery system)例如：靶控阿片类药作用到受体亚型、个体特异 基因结构（persons particular genetic makeup)疼痛作为一种疾病将来治疗趋势：平衡镇痛（balancedanalgesia)提高有效性减少用药量减少副作用 疼痛治疗业务如雨后春笋，但诊疗水平参差较大。疼痛治疗方法繁多，“百花齐放”。医师队伍来

5、自传统的各临床专科，专业知识和经验不能适应疼痛临床的要求。我国疼痛治疗现状现状堪忧糖皮质激素如果滥用，将会引起严重的后果长期大量应用引起的不良反应长期大量应用引起的不良反应 诱发或加重感染诱发或加重感染消化系统并发症消化系统并发症 心血管系统并发症心血管系统并发症 骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓 有精神病或癫痫病史者禁用或慎用有精神病或癫痫病史者禁用或慎用 糖皮质激素引起的主要全身副作用糖皮质激素出现副作用的原因医生因素医生因素（掌握正确的适应症的选择、操作规范等因素都会（掌握正确的适应症的选择、操作规范等因素都会影响患者的治疗效果）影响患者的治疗效果）患者因

6、素患者因素（患者教育不够，停药措施不规范）（患者教育不够，停药措施不规范）规范使用糖皮质激素糖皮质激素的作用机理诱导抗炎作用诱导抗炎作用临床应用意义临床应用意义糖皮质激素使用的方法全身全身局部（骨科、关节痛、皮肤科等常常使用）局部（骨科、关节痛、皮肤科等常常使用）局部作用最大化，全身作用最小化局部作用最大化，全身作用最小化肾上腺皮质的结构及分泌束状带：糖皮质激素束状带：糖皮质激素/氢化氢化可的松可的松 球状带：盐皮质激素球状带：盐皮质激素/醛固酮醛固酮 网状带：性激素网状带：性激素 糖皮质激素的调节GCSGCS的分的分泌通过泌通过HPAHPA轴控轴控制。制。2424小时的小时的生物节律，生物节

7、律，凌晨血浆凌晨血浆浓度高，浓度高，到傍晚时到傍晚时该水平只该水平只剩剩1/4 1/4。AP=ActivedProtein激活蛋白糖皮质激素抗炎作用机制（1）抑制炎症部位炎症早期白细胞的粘附、迁移和聚集，防抑制炎症部位炎症早期白细胞的粘附、迁移和聚集，防止炎性反应进一步发生；止炎性反应进一步发生；抑制中性粒细胞、巨噬细胞的吞噬作用、酶释放以及炎抑制中性粒细胞、巨噬细胞的吞噬作用、酶释放以及炎症前细胞因子（尤其是白细胞介素症前细胞因子（尤其是白细胞介素-1-1以及肿瘤坏死因子）以及肿瘤坏死因子）的释放；的释放；诱导脂调素的产生；脂调素能够抑制磷脂酶诱导脂调素的产生；脂调素能够抑制磷脂酶A2A2产

8、生、从产生、从而花生四烯酸的合成下降；在炎症级联反应中使对应的而花生四烯酸的合成下降；在炎症级联反应中使对应的白三烯、前列腺素的产生减少；白三烯、前列腺素的产生减少；糖皮质激素抗炎作用机制（2）糖皮质激素抑制环氧化酶糖皮质激素抑制环氧化酶2 2（COX-2)COX-2)的产生；的产生；T T细胞增殖以及白细胞介素合成和分泌的下降；细胞增殖以及白细胞介素合成和分泌的下降；通过抑制通过抑制BB抑制因子抑制因子 基因的转录活性抑制粘附因子基因的转录活性抑制粘附因子（ICAM-ICAM-li li）以及细胞因子（以及细胞因子（IL-1,TNF)IL-1,TNF)的分泌，从而抑的分泌，从而抑制核转录因子

9、制核转录因子NF BNF B的产生的产生 干预干预Ap-1,NF-ATAp-1,NF-AT转录因子的活性转录因子的活性 诱导淋巴细胞的调亡诱导淋巴细胞的调亡糖皮质激素诱导抗炎作用抑制炎症反应减轻红肿热痛糖皮质激素临床应用的意义糖皮质激素因抗炎作用而 缓解肌肉骨骼系统疾病缓解肌肉骨骼系统疾病囊内、关节腔内、腱鞘内注射囊内、关节腔内、腱鞘内注射以控制关节囊滑膜层的炎症糖皮质激素治疗有效的方法局封局封 局部注射局部注射 疼痛或病灶周围的注射疼痛或病灶周围的注射 适用于各种骨科和皮肤科类疾病适用于各种骨科和皮肤科类疾病 在骨科和皮肤科应用广泛在骨科和皮肤科应用广泛实用骨科学（第二版）主编：胥少汀，葛宝

10、丰，徐印坎，人民军医出版社实用骨科手册，主编：邵振海，人民军医出版社局封的临床适应症 骨科骨科l l 类风湿性关节炎类风湿性关节炎l l 骨关节炎骨关节炎l l 滑囊炎滑囊炎l l 腱鞘炎腱鞘炎l l 强直性脊椎炎强直性脊椎炎 皮肤科皮肤科 神经性皮炎神经性皮炎 慢性湿疹慢性湿疹 瘢痕疙瘩瘢痕疙瘩 结节性痒疹结节性痒疹 斑秃斑秃(局部局部)糖皮质激素应用应当注意的问题糖皮质激素应用的基本原则（1）短效或中效的试剂（溶于水）用于疾病急性期长效制剂（不溶于水）主要用于疾病慢性期骨科基础科学（第二版）骨关节肌肉系统生物学和生物力学糖皮质激素应用的基本原则（2）药物剂量尽量低，疾病允许时即停药药物剂量

11、尽量低，疾病允许时即停药尽量进行物理治疗，避免制动，预防肌病尽量进行物理治疗，避免制动，预防肌病防止反跳现象出现防止反跳现象出现补钙：最低量补钙：最低量1500mg/1500mg/天天补充维生素补充维生素D D：最低量最低量400IU/400IU/天天二磷酸盐治疗，有利于骨质重建（推荐二磷酸盐治疗，有利于骨质重建（推荐7.5mg/7.5mg/天，最少天，最少3 3个月）个月）对糖皮质激素药物的不良反应进行患者教育对糖皮质激素药物的不良反应进行患者教育By Gregory J.Dennis,Rheumatology secrets,Glucocorticoids-Systemic and Inj

12、ectable;2nd Edition,Ch85选择合适的药物C3、C20的酮基及C4-5的双键是保持生理功能所必需；皮质激素的基本结构为甾核构效关系非常密切糖皮质激素的结构特点糖皮质激素的C17上有-OH；C11上有=O或-OH；盐皮质激素的结构特点盐皮质激素的C17上无-OH；C11上无=O或有O与C18相联改构后增强糖皮质激素的抗炎作用（1）C12为双键以及C6引入-CH3则抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱改构后增强糖皮质激素的抗炎作用（2）C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱肾上腺皮质激素的基本结构为甾核构效关系非常密切 C C3 3、C C2020的

13、酮基及的酮基及C4-5C4-5的双键是保持的双键是保持生理功能所必需；生理功能所必需；糖皮质激素的糖皮质激素的C17C17上有上有-OH-OH；C11C11上上有有=O=O或或-OH-OH；盐皮质激素的盐皮质激素的C17C17上无上无-OH-OH；C11C11上上无无=O=O或有或有OO与与C18C18相联；相联；C1C12 2为双键以及为双键以及C6C6引入引入-CH3-CH3则抗则抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱；炎作用增强、水盐代谢作用减弱；C9C9引入引入-F-F，C16C16引入引入-CH3-CH3或或-OH-OH则则抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱抗炎作用更强、水盐代谢作用更弱 选择糖

14、皮质激素时参考哪些药物特性？生物半衰期盐皮质激素的作用生物等效性制剂的配方及工艺治疗费用Rheumatology Secrets,2nd editionBy Sterling G.West,MD,FACP,FACR哪一组糖皮质激素导致的钠储留最少？糖皮质激素糖皮质激素盐皮质激素特性盐皮质激素特性短效短效氢化可的松(Hydrocortisone)Hydrocortisone)1 1可的松(cortisolcortisol)0.80.8中效中效强的松(Prednisone)(Prednisone)0.250.25强的松龙(prednisoloneprednisolone)0.250.25甲基强的松

15、龙（methylprednisolonemethylprednisolone）+/-+/-曲安西龙triamcinolonetriamcinolone+/-+/-长效长效对氟米松（paramethasoneparamethasone）+/-+/-倍他米松(betamethasonebetamethasone)+/-+/-地塞米松(dexamethasonedexamethasone)+/-+/-*以氢化可的松的参考值为1时，其他糖皮质激素的相对强度糖皮质激素特性如何？*以氢化可的松的参考值为1时，其他糖皮质激素的相对强度 糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素抗炎特性糖皮质激素抗炎特性短效短效氢化可的

16、松(Hydrocortisone)Hydrocortisone)1 1可的松(cortisolcortisol)0.80.8中效中效强的松(Prednisone)(Prednisone)4 4强的松龙(prednisoloneprednisolone)4 4甲基强的松龙(methylprednisolonemethylprednisolone)5 5曲安西龙(triamcinolonetriamcinolone)5 5长效长效对氟米松（paramethasoneparamethasone)1010地塞米松(dexamethasonedexamethasone)3030倍他米松(betamethasonebetamethasone)3535如何根据糖皮质激素生物活性进行分组短效短效中效中效长效长效半衰期半衰期1212小时小时12-3612-36小时小时4848小时小时 氢化可的松氢化可的松强的松强的松对氟米松对氟米松(Hydrocortisone)(Prednisone)(Hydrocortisone)(Prednisone)（paramethasoneparamethasone）可的松