糖皮质激素在慢阻肺中应用.ppt

1、 糖皮质激素在慢阻肺中应用糖皮质激素在慢阻肺中应用十堰市太和医院呼吸内科十堰市太和医院呼吸内科 雷怀定雷怀定慢阻肺定义慢阻肺定义n慢性阻塞性肺病（慢性阻塞性肺病（COPD）包括慢性支气管炎及包括慢性支气管炎及肺气肿，本质是肺气肿，本质是由肺气肿或慢性支气管炎所致的由肺气肿或慢性支气管炎所致的持续性气道阻塞持续性气道阻塞。n是一种不可逆的慢性肺部疾病，以不完全可逆的是一种不可逆的慢性肺部疾病，以不完全可逆的气流受限为特征，气流受限呈进行性加重。气流受限为特征，气流受限呈进行性加重。但部但部分有可逆性，可伴有气道高反应性。分有可逆性，可伴有气道高反应性。病理特征病理特征v主要病变为大气道与小气道主

2、要病变为大气道与小气道炎症性病变炎症性病变，包括气管，包括气管支气管上皮大淋巴细胞，特别是支气管上皮大淋巴细胞，特别是CD8T淋巴细胞。淋巴细胞。v气道粘膜上皮内与腺体中中性粒细胞浸润。气道粘膜上皮内与腺体中中性粒细胞浸润。v粘液腺、杯状细胞、上皮细胞增生，以及其它气道粘液腺、杯状细胞、上皮细胞增生，以及其它气道结构改变等。结构改变等。糖皮质激素抗炎机制糖皮质激素抗炎机制v糖皮质激素是一种具有广泛作用的药物，它对于同糖皮质激素是一种具有广泛作用的药物，它对于同样具有气流阻塞的气道炎症性疾病样具有气流阻塞的气道炎症性疾病支气管哮喘支气管哮喘有较好的疗效。有较好的疗效。v对对COPD患者应用糖皮质

3、激素治疗的根据是糖皮质患者应用糖皮质激素治疗的根据是糖皮质激素的抗炎症作用，既然激素的抗炎症作用，既然COPD是一种气道炎症是一种气道炎症(主主要是中性粒细胞浸润要是中性粒细胞浸润)，因此糖皮质激素可能有效。，因此糖皮质激素可能有效。糖皮质激素应用于慢阻肺的疗效判断糖皮质激素应用于慢阻肺的疗效判断v临床症状，即咳嗽、咳痰、气短等改善的情况。临床症状，即咳嗽、咳痰、气短等改善的情况。v阻止阻止COPD患者第患者第1秒用力呼气容积秒用力呼气容积(FEV1)下降下降 速度过快的效果。速度过快的效果。研研 究究 文文 献献v1980年年Albert应用甲基强的松龙治疗慢阻肺急性加重应用甲基强的松龙治疗

4、慢阻肺急性加重 与急性呼吸功能不全获得疗效，与急性呼吸功能不全获得疗效，FEV1得到改善得到改善。vThompson(1996)对门诊慢阻肺急性加重病人应用强对门诊慢阻肺急性加重病人应用强 的松口服治疗，的松口服治疗，FEV1得到改善得到改善。v对于对于COPD稳定期患者，稳定期患者，Callahan(1991)应用口服皮应用口服皮 质激素治疗，质激素治疗，FEV1亦得到好转亦得到好转。研研 究究 文文 献献vKerstjens(1992)和和Weir(1993)分别对分别对COPD病人应病人应 用雾化吸入糖皮质激素治疗，均取得短期疗效，用雾化吸入糖皮质激素治疗，均取得短期疗效，FEV1改善。

5、改善。vPostma(1985，1988)回顾性研究强的松龙对慢阻回顾性研究强的松龙对慢阻肺的疗效，认为可延缓肺的疗效，认为可延缓FEV1进行性下降。进行性下降。vPaggiao(1998)等给予轻度至重度慢阻肺患者吸入等给予轻度至重度慢阻肺患者吸入 福替卡松福替卡松(fluticasone)500g每日每日2次，可减少中、次，可减少中、重度病人病情加重的人数，改善临床症状。重度病人病情加重的人数，改善临床症状。研研 究究 文文 献献vEmerman(1989)对慢阻肺急性加重期患者单次静脉对慢阻肺急性加重期患者单次静脉给予基强的松龙连续给予基强的松龙连续5小时以上，未见到肺功能改小时以上，未

6、见到肺功能改善。善。v1996年年Renkema等对等对COPD患者长期应用布地奈德患者长期应用布地奈德(budesonide，800g每日每日2次次)或与强的松联用或与强的松联用(5mg/d)，对，对FEV1下降速率无明显效果。下降速率无明显效果。v1997年年Burge对对98例例COPD患者给予吸入皮质激素患者给予吸入皮质激素治疗，吸入皮质激素组治疗，吸入皮质激素组FEV1每年下降每年下降44mL，安慰，安慰剂组每年下降剂组每年下降65mL，两者无显著性差异。，两者无显著性差异。结结 论论v1995年美国及欧洲呼吸学会年美国及欧洲呼吸学会(ATS和和ERS)分别制定分别制定的的COPD诊

7、治方案中都对糖皮质激素的应用进行讨诊治方案中都对糖皮质激素的应用进行讨论，并认为在论，并认为在COPD急性加重时可短期给予糖皮质急性加重时可短期给予糖皮质激素治疗。激素治疗。v国内临床总结也体会到有些国内临床总结也体会到有些COPD急性加重期患者，急性加重期患者，当喘息症状严重时适当给予口服或静脉滴注糖皮质当喘息症状严重时适当给予口服或静脉滴注糖皮质激素，可使激素，可使症状减轻症状减轻，使，使治疗的好转率增加治疗的好转率增加。结结 论论v在在ATS的的COPD诊治标准中，因此认为糖皮质激素诊治标准中，因此认为糖皮质激素对对COPD患者没有患者没有“保护性保护性”作用；作用；COPD病人长病人长

8、期口服糖皮质激素的疗效可能仅有期口服糖皮质激素的疗效可能仅有20%30%病人病人有改善。有改善。vERS方案中亦认为糖皮质激素对方案中亦认为糖皮质激素对COPD的疗效尚不的疗效尚不确切；稳定期确切；稳定期COPD患者口服糖皮质激素仅患者口服糖皮质激素仅10%患患者者FEV1改善。改善。v我国我国COPD诊治规范也提出诊治规范也提出COPD患者应用糖皮质患者应用糖皮质激素治疗应慎重。激素治疗应慎重。欧洲呼吸协会欧洲呼吸协会COPD研究研究（EUROSCOP Study）v该研究共涉及该研究共涉及9个欧洲国家，个欧洲国家，39个医疗机构，纳入个医疗机构，纳入1277例患例患者（平均年龄者（平均年龄

9、52岁，平均岁，平均FEV1=77%预计值），历时预计值），历时3年，年，每每3个月随访一次，检测肺功能和用药依从性。个月随访一次，检测肺功能和用药依从性。v试验组吸入布地奈得试验组吸入布地奈得400g/次次,2次次/日。前日。前6个月结果显示，个月结果显示，试验组试验组FEV1增加增加17ml/年，而安慰剂组年，而安慰剂组FEV1下降下降81ml/年。年。两组差异显著（两组差异显著（P0.001）。）。v但随后至试验结束，两组但随后至试验结束，两组FEV1下降速率相似，试验组下降速率相似，试验组57ml/年，对照组年，对照组69ml/年（年（P=0.39）。此项研究表明）。此项研究表明吸入激

10、素可吸入激素可短期改变肺功能，但对远期肺功能进行下降没有干预作用短期改变肺功能，但对远期肺功能进行下降没有干预作用。哥本哈根市肺病研究哥本哈根市肺病研究（Copenhagen City Lung Study）v从人群中进行普查筛选，肺功能检查确定有气流受限者初步从人群中进行普查筛选，肺功能检查确定有气流受限者初步入选。吸入入选。吸入1mg特布他林反应阴性者，再口服特布他林反应阴性者，再口服37.5mg强的强的松松10-12天，天，FEV1无明显改善者进入随机分组。试验组最初无明显改善者进入随机分组。试验组最初6个月吸入布地奈得个月吸入布地奈得1200g/d,随后随后30月改为月改为800g/d

11、。随。随访访3年。年。v共共290人入选（患者平均年龄人入选（患者平均年龄59岁，平均岁，平均FEV1=86%预计值）预计值），最后结果表明：布地奈得组和对照组，最后结果表明：布地奈得组和对照组FEV1下降无明显差下降无明显差别别，布地奈得组，布地奈得组45.1ml/年，对照组年，对照组41.8ml/年；两组间年；两组间急性急性发作次数也无明显不同发作次数也无明显不同（布地奈得组（布地奈得组155次，安慰剂组次，安慰剂组161次）次）。肺健康研究肺健康研究（The Lung Health Study）v该试验对该试验对1116个中度个中度COPD患者进行了患者进行了3年的研究年的研究（平均年龄

12、（平均年龄56岁，平均岁，平均FEV1=64%预计值）。预计值）。v试验组给予吸入曲安奈德试验组给予吸入曲安奈德600g/次次,2次次/日日肺健康研究（肺健康研究（The Lung Health Study）v结果显示：对照组和试验组结果显示：对照组和试验组FEV1下降无明显差别（对照组下降无明显差别（对照组44.2ml/年，曲安奈德组年，曲安奈德组47ml/年，年，P=0.05）。但是，曲安奈）。但是，曲安奈德组患者德组患者呼吸道症状明显减少呼吸道症状明显减少，因呼吸道症状而就诊的次数，因呼吸道症状而就诊的次数明显减少；另外，在第明显减少；另外，在第33个月试验组对乙酰胆碱的反应较第个月试验

13、组对乙酰胆碱的反应较第9个月时也明显减低。个月时也明显减低。v尽管在本试验中，长期吸入激素尽管在本试验中，长期吸入激素无法延缓肺功能的进行性下无法延缓肺功能的进行性下降降，但却发现吸入激素，但却发现吸入激素可以缓解症状，减少复诊次数，减低可以缓解症状，减少复诊次数，减低气道反应气道反应。因此，长期吸入激素还是有其益处所在。因此，长期吸入激素还是有其益处所在。吸入糖皮质激素应用于阻塞性肺病研究吸入糖皮质激素应用于阻塞性肺病研究（ISOLDE Trial）v该试验给予吸入氟替卡松该试验给予吸入氟替卡松500g/次次,2次次/日，观察日，观察3年。年。有有751人入选（平均年龄人入选（平均年龄64岁

14、，平均岁，平均FEV150%预计值）。预计值）。v结果显示：氟替卡松组和对照组结果显示：氟替卡松组和对照组FEV1下降无明显差别下降无明显差别，对，对照组照组50ml/年，氟替卡松组年，氟替卡松组59ml/年（年（P=0.16），并且），并且FEV1下降与年龄、性别、吸烟状态无明显相关关系。下降与年龄、性别、吸烟状态无明显相关关系。v氟替卡松组吸入支气管扩张剂后氟替卡松组吸入支气管扩张剂后FEV1较对照组明显升高较对照组明显升高(P0.001)。同时，每年平均。同时，每年平均急性发作次数两组间差异明显急性发作次数两组间差异明显，氟替卡松组可减少氟替卡松组可减少25%（P0.026）。）。吸入糖

15、皮质激素应用于阻塞性肺病研究吸入糖皮质激素应用于阻塞性肺病研究（ISOLDE Trial）v按照圣按照圣.乔治呼吸问卷评分标准，乔治呼吸问卷评分标准，氟替卡松组患者生活质量要氟替卡松组患者生活质量要明显好于对照组明显好于对照组。因呼吸道疾病最终而退出试验者，氟替卡。因呼吸道疾病最终而退出试验者，氟替卡松组（松组（19%）也要少于对照组（）也要少于对照组（25%）（）（P0.034）v在试验开始之前，所有入选患者均给予强的松口服共在试验开始之前，所有入选患者均给予强的松口服共 14天天 0.6mg/kg/d。目的是观察对短期口服激素的反应是否能预。目的是观察对短期口服激素的反应是否能预测长期吸入

16、激素的疗效。结果表明：测长期吸入激素的疗效。结果表明：二者之间无明显相关关二者之间无明显相关关系系（P0.056）。）。The TRISTAN Studyv与前几项研究有所不同，该试验随机分为与前几项研究有所不同，该试验随机分为4组：联合用药组组：联合用药组（吸入氟替卡松（吸入氟替卡松500g/次，次，2次次/日；并吸入沙美特罗日；并吸入沙美特罗50g/次，次，2次次/日），吸入沙美特罗组（日），吸入沙美特罗组（50g/次，次，2次次/日），吸日），吸入氟替卡松组（入氟替卡松组（500g/次，次，2次次/日）以及安慰剂组。为期日）以及安慰剂组。为期52周。周。v该试验也是多中心研究，涉及该试验也是多中心研究，涉及25个国家，个国家，196个医疗中心，个医疗中心，共共1465人入选（平均年龄人入选（平均年龄63岁，平均岁，平均FEV1=45%预计值），预计值），1009人最终完成试验。人最终完成试验。v最终研究结果表明：三个积极治疗组最终研究结果表明：三个积极治疗组FEV1均有所增加均有所增加（联（联合用药组合用药组FEV1增加增加10%，另两组增加，另两组增加2%），而安慰剂组），而安