肝衰竭诊疗思维.ppt

1、苏州大学附属第一医院感染病科苏州大学附属第一医院感染病科 赵卫峰赵卫峰 肝衰竭诊疗思维肝衰竭（早期）的临床特征肝衰竭（早期）的临床特征黄疸短期内迅速加深或进行性加深黄疸短期内迅速加深或进行性加深全身情况转差、极度乏力全身情况转差、极度乏力消化道症状严重：厌食、恶心、呕吐消化道症状严重：厌食、恶心、呕吐频繁呃逆频繁呃逆腹胀明显腹胀明显持续低热持续低热出血倾向出血倾向白细胞增高白细胞增高寻找肝衰竭的病因寻找肝衰竭的病因类类类类 型型型型 病病病病 因因因因 病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎病毒性肝炎 酒精酒精酒精酒精自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎药物性肝炎药物性肝炎药物性肝

2、炎药物性肝炎中毒性肝炎中毒性肝炎中毒性肝炎中毒性肝炎 缺血性肝细胞坏死缺血性肝细胞坏死缺血性肝细胞坏死缺血性肝细胞坏死 恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤 代谢异常代谢异常代谢异常代谢异常 遗传性疾病遗传性疾病遗传性疾病遗传性疾病 其它其它其它其它 甲甲甲甲乙乙乙乙丙丁戊以及其它病毒引起的肝炎丙丁戊以及其它病毒引起的肝炎丙丁戊以及其它病毒引起的肝炎丙丁戊以及其它病毒引起的肝炎 AIHAIH、PBCPBC、成人、成人、成人、成人stillstill病、病、病、病、SLESLE异烟肼异烟肼异烟肼异烟肼.氟烷氟烷氟烷氟烷.醋氨酚醋氨酚醋氨酚醋氨酚.抗抑郁症药抗抑郁症药抗抑郁症药抗抑郁症药四氯化碳四氯化

3、碳四氯化碳四氯化碳.毒毒毒毒蕈蕈蕈蕈.生鱼胆生鱼胆生鱼胆生鱼胆肝静脉阻塞肝静脉阻塞肝静脉阻塞肝静脉阻塞.(.(BuddChiarBuddChiar)综合征综合征综合征综合征急性白血病急性白血病急性白血病急性白血病.恶性组织细胞增多症等恶性组织细胞增多症等恶性组织细胞增多症等恶性组织细胞增多症等急性妊娠期脂肪肝急性妊娠期脂肪肝急性妊娠期脂肪肝急性妊娠期脂肪肝.四环素脂肪肝四环素脂肪肝四环素脂肪肝四环素脂肪肝肝豆状核变性肝豆状核变性肝豆状核变性肝豆状核变性.1.1胰蛋白酶缺乏症等胰蛋白酶缺乏症等胰蛋白酶缺乏症等胰蛋白酶缺乏症等.ReyeReye综合征综合征综合征综合征.肝衰竭分型机制分类肝衰竭分型

4、机制分类n n免疫机制：非溶细胞性损伤和溶细胞性损伤免疫机制：非溶细胞性损伤和溶细胞性损伤 -国外的国外的国外的国外的“麻痹型麻痹型麻痹型麻痹型”（“paralyzed”paralyzed”）或）或）或）或“顿挫型顿挫型顿挫型顿挫型”（“stunned”stunned”）,大致相当于国内的水肿型大致相当于国内的水肿型大致相当于国内的水肿型大致相当于国内的水肿型n n病因机制：原发性与继发性损伤病因机制：原发性与继发性损伤 -继发型：严重脓毒症、急性失血等全身疾病继发型：严重脓毒症、急性失血等全身疾病继发型：严重脓毒症、急性失血等全身疾病继发型：严重脓毒症、急性失血等全身疾病n n病理机制：以肝

5、细胞坏死为主和以肝功能失代病理机制：以肝细胞坏死为主和以肝功能失代偿为主偿为主 CHB发展为肝衰竭发展为肝衰竭：不同模式的机制：不同模式的机制n n病史具有一定参考价值病史具有一定参考价值n n发作时的病理生理学变化模式更为重要发作时的病理生理学变化模式更为重要n n主要病理生理学变化模式主要病理生理学变化模式 -以急性炎症坏死为主以急性炎症坏死为主 -慢性失代偿为主慢性失代偿为主 -抑或二者兼而有之抑或二者兼而有之明确肝衰竭的起病形式明确肝衰竭的起病形式n n肝炎病毒肝炎病毒肝炎病毒肝炎病毒 -甲型、戊型甲型、戊型甲型、戊型甲型、戊型急性急性急性急性 -乙型、丙型、丁型乙型、丙型、丁型乙型、

6、丙型、丁型乙型、丙型、丁型慢加急性慢加急性慢加急性慢加急性n n酒精性肝损害酒精性肝损害酒精性肝损害酒精性肝损害慢加急性慢加急性慢加急性慢加急性n n自身免疫性肝损害自身免疫性肝损害自身免疫性肝损害自身免疫性肝损害慢加急性慢加急性慢加急性慢加急性n n代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）慢加急性慢加急性慢加急性慢加急性n n药物药物药物药物急性急性急性急性n n急性妊娠脂肪肝急性妊娠脂肪肝急性妊娠脂肪肝急性妊娠脂肪肝急性急性急性急性慢性肝病导致病情加重的诱因慢性肝病导致病情加重的诱因肝衰

7、竭不同阶段肝衰竭不同阶段掌握肝衰竭肝细胞坏死的机制掌握肝衰竭肝细胞坏死的机制l l原发性损伤：直接损伤、免疫病理损害（上升期）原发性损伤：直接损伤、免疫病理损害（上升期）原发性损伤：直接损伤、免疫病理损害（上升期）原发性损伤：直接损伤、免疫病理损害（上升期）包括病毒、酒精、药物本身的作用和免疫病理反应；包括病毒、酒精、药物本身的作用和免疫病理反应；包括病毒、酒精、药物本身的作用和免疫病理反应；包括病毒、酒精、药物本身的作用和免疫病理反应；l l继发性损伤：（平台期）继发性损伤：（平台期）继发性损伤：（平台期）继发性损伤：（平台期）TNFTNFTNFTNF为核心的为核心的为核心的为核心的内毒素内

8、毒素内毒素内毒素细胞因子轴对肝脏的损伤细胞因子轴对肝脏的损伤细胞因子轴对肝脏的损伤细胞因子轴对肝脏的损伤；肝微循环障碍肝微循环障碍肝微循环障碍肝微循环障碍肝细胞缺血缺氧性坏死肝细胞缺血缺氧性坏死肝细胞缺血缺氧性坏死肝细胞缺血缺氧性坏死 肝衰竭肝衰竭不同阶段病理生理机制不同阶段病理生理机制把握肝衰竭对机体其它器官系统的影响把握肝衰竭对机体其它器官系统的影响梗阻性黄疸围手术期处理临床外科杂志1996年第4卷第1期肝性脑病 心衰、心肌缺氧 肾功能损伤 免疫功能损伤 肝衰竭 感染出血在不同阶段动态判断在不同阶段动态判断肝衰竭肝衰竭严重程度、预测病情发展趋势严重程度、预测病情发展趋势n临床症状 乏力、消

9、化道症状的轻重、持续时间长短、与黄疸的相关性n黄疸 深浅及上升的速度、注意与肝内胆汁淤积区别n凝血酶原时间 PT的长短、有无出血倾向n肝脏体积大小动态变化 B超、CTn生化动态变化:空腹血糖、血清白蛋白、胆碱酯酶、胆固醇n并发症 有无及多少预后评分体系预后评分体系n nPTAPTAn nCTPCTP分级分级 n nMELDMELDn nMELDNaMELDNan n急性生理学与慢性健康状况评分急性生理学与慢性健康状况评分(APACHE(APACHE/)n n序贯器官衰竭序贯器官衰竭 (SOFA)(SOFA)评分评分 治 疗肝衰竭肝衰竭治疗手段治疗手段早早早早期期期期诊诊诊诊断断断断、早早早早期

10、期期期治治治治疗疗疗疗，针针针针对对对对不不不不同同同同病病病病因因因因采采采采取取取取相相相相应的应的应的应的综合治疗措施综合治疗措施综合治疗措施综合治疗措施。一般支持治疗一般支持治疗一般支持治疗一般支持治疗针对病因和发病机制的治疗针对病因和发病机制的治疗针对病因和发病机制的治疗针对病因和发病机制的治疗预防和治疗并发症预防和治疗并发症预防和治疗并发症预防和治疗并发症人工肝支持治疗人工肝支持治疗人工肝支持治疗人工肝支持治疗肝移植肝移植肝移植肝移植肝衰竭治疗的关键肝衰竭治疗的关键肝坏死肝坏死肝坏死肝坏死肝再生肝再生肝再生肝再生免疫病理损害内毒素血症肝损伤诱因并发症微循环障碍内科综合治疗 目前肝衰

11、竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则目前肝衰竭的内科治疗尚缺乏特效药物和手段。原则上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应上强调早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症的综合治疗措施，并积极防治各种并发症的综合治疗措施，并积极防治各种并发症的综合治疗措施，并积极防治各种并发症1111。1.一般支持治疗一般支持治疗 2.2.针对病因和发病机制的治疗针对病因和发病机制的治疗

12、3.3.防治并发症防治并发症 许家璋重型肝炎诊断分型和治疗研究的进展许家璋重型肝炎诊断分型和治疗研究的进展江苏医药杂志，江苏医药杂志，2000,26:927-928.2000,26:927-928.重视肝功能衰竭患者的全身监护重视肝功能衰竭患者的全身监护对有重症倾向的病人都应在对有重症倾向的病人都应在ICUICU病病 房内密切观察，并采取响应措施房内密切观察，并采取响应措施重视肝衰竭患者的全身监护重视肝衰竭患者的全身监护(ICU)安置导尿管安置导尿管安置导尿管安置导尿管实时心电监护实时心电监护实时心电监护实时心电监护 保持足够和通畅的动静脉通路便于监测保持足够和通畅的动静脉通路便于监测保持足够

13、和通畅的动静脉通路便于监测保持足够和通畅的动静脉通路便于监测 血压和采集标本血压和采集标本血压和采集标本血压和采集标本2 2级以上脑病患者鼻饲管营养级以上脑病患者鼻饲管营养级以上脑病患者鼻饲管营养级以上脑病患者鼻饲管营养监测仪的放置监测仪的放置监测仪的放置监测仪的放置支持疗支持疗法法是治疗肝衰竭的基础是治疗肝衰竭的基础营养支持营养支持-满足基本需要满足基本需要高糖、低脂、适量蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素非蛋白热卡非蛋白热卡非蛋白热卡非蛋白热卡 3535353540 cal/40 cal/40 cal/40 cal/kg.dkg.dkg.dkg.d，主要给予主要给予主要给

14、予主要给予“高张葡萄高张葡萄高张葡萄高张葡萄糖糖糖糖-胰岛素胰岛素胰岛素胰岛素-门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁”极化液，较长时间静脉极化液，较长时间静脉极化液，较长时间静脉极化液，较长时间静脉营养支持需给予中长链脂肪乳营养支持需给予中长链脂肪乳营养支持需给予中长链脂肪乳营养支持需给予中长链脂肪乳 蛋白热卡蛋白热卡蛋白热卡蛋白热卡 1.51.51.51.52.0 cal/2.0 cal/2.0 cal/2.0 cal/kg.dkg.dkg.dkg.d，应选用富含支链氨基酸应选用富含支链氨基酸应选用富含支链氨基酸应选用富含支链氨基酸的优质蛋白。一般给予白蛋白、支链氨基酸的优质蛋白

15、。一般给予白蛋白、支链氨基酸的优质蛋白。一般给予白蛋白、支链氨基酸的优质蛋白。一般给予白蛋白、支链氨基酸（BCAABCAABCAABCAA）或高含或高含或高含或高含BCAABCAABCAABCAA的多种氨基酸的多种氨基酸的多种氨基酸的多种氨基酸 注意微量元素和维生素的补充注意微量元素和维生素的补充注意微量元素和维生素的补充注意微量元素和维生素的补充21营养代谢障碍营养代谢障碍个体化治疗个体化治疗营养代谢评估营养代谢评估营养干预营养干预再评估再评估调整干预方案调整干预方案内环境平衡是治疗内环境平衡是治疗肝衰竭肝衰竭的前提的前提n n适当补充蛋白或新鲜血浆，以纠正低蛋白血症，并补充凝血因子（）。n

16、 n强调三大代谢，预防和控制厌氧代谢n n注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意低钠、低钾、低氯血症以及碱中毒（）。稀释性低钠血症：10%NaCl60ml/微泵6-8h 严重低钾血症：微泵补钾n n纠正低氧血症/组织低氧针对病因和发病机制针对病因和发病机制 -进行多环节阻断和治疗进行多环节阻断和治疗1、针对病因或特异性治疗针对病因或特异性治疗 对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，在知情同意的基础上可尽知情同意的基础上可尽早酌情使用早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等12（），但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。对于药物性肝衰竭，应首先停用可能导致肝损害的药物；对乙酰氨基酚中毒所致者，给予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗，最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭加NAC静脉滴注（）。毒蕈中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素G 1（）。1212拉米夫定临床应用专家组拉米夫定临床应用专家组.2004.2004年拉米夫定临床应用专家共识年拉米夫定临床应用专家共识.中华肝脏病杂志中华肝脏病杂志,2004,12:425-428.,2004,12:425-428.1