糖尿病修改版.ppt

1、糖糖尿尿病病DiabetesMellitus西南医科大学附属西南医科大学附属医院内分泌科医院内分泌科王小洁王小洁糖尿病糖尿病定义定义糖尿病糖尿病（DM）是一组由遗传和环）是一组由遗传和环境因素共同引起的以糖代谢紊乱境因素共同引起的以糖代谢紊乱为主要临床表现的临床综合征。为主要临床表现的临床综合征。胰岛素分泌和胰岛素分泌和/或作用缺陷或作用缺陷而引起而引起的，的，以慢性高血糖为特征以慢性高血糖为特征的代谢的代谢紊乱综合征紊乱综合征。长期高血糖导致全身器官损害，尤其是长期高血糖导致全身器官损害，尤其是眼、肾、神经、血管和心脏，导致其眼、肾、神经、血管和心脏，导致其机能障碍和功能衰竭机能障碍和功能衰

2、竭。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如如糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、糖尿病酮症酸中毒、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒。糖尿病具有毁灭性和致死性每每6秒钟就有秒钟就有1人因糖尿病死亡人因糖尿病死亡成年失明的主要因素成年失明的主要因素10 x 截肢截肢15-40 x15-40 x 心血管疾病心血管疾病 和卒中和卒中2-4x2-4x 晚期肾脏疾病的晚期肾脏疾病的 主要因素主要因素糖尿病分类糖尿病分类l1型糖尿病型糖尿病INS绝对缺乏绝对缺乏免疫介导：占免疫介导：占90%成人隐匿性自身免疫性糖尿病成人隐匿性自身免疫性糖尿病（latentautoim

3、munediabetesinadultLADA）特发性：占特发性：占10%，无自身免疫证据，无自身免疫证据l2型糖尿病型糖尿病IR为主为主+INS不足；不足；INS分泌不足为主分泌不足为主/（+）（-）IR糖尿病分类糖尿病分类l特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病8个亚型个亚型包括包括:胰岛胰岛细胞功能遗传性缺陷；胰岛细胞功能遗传性缺陷；胰岛素作用遗传性缺陷；胰腺外分泌疾病；素作用遗传性缺陷；胰腺外分泌疾病；内分泌病；药物或化学品所致；感染；内分泌病；药物或化学品所致；感染；不常见的免疫介导糖尿病；其他伴糖尿不常见的免疫介导糖尿病；其他伴糖尿病先天性（遗传）综合征；病先天性（遗传）综合征；l妊娠期糖尿

4、病妊娠期糖尿病(GDM)：妊娠过程中初次：妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常。发现的任何程度的糖耐量异常。分娩分娩6周后行周后行OGTT，并重新分类，并重新分类病因和发病机制病因和发病机制病因不明确，是遗传与环境共同作用的结果。病因不明确，是遗传与环境共同作用的结果。DM1可能与可能与免疫损伤免疫损伤关系更密切关系更密切DM2可能与可能与遗传遗传关系更密切关系更密切病理生理基本特征：病理生理基本特征：免疫性或特发性免疫性或特发性细胞破坏，胰岛素绝对缺乏。细胞破坏，胰岛素绝对缺乏。1、免疫介导：多种胰岛细胞自身抗体的存在、免疫介导：多种胰岛细胞自身抗体的存在ICA、IAA、ICSA、IA-

5、2、IA-2、GADT细胞介导的细胞免疫更重要细胞介导的细胞免疫更重要2、特发性：原因不明。、特发性：原因不明。1型糖尿病病因和发病机制型糖尿病病因和发病机制1 1型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程进行性B细胞功能丧失自身免疫异常(ICA,IAA,GAD65,IA2Ab,环境因素启动自身免疫临床糖尿病时间-细胞数量糖尿病糖尿病前期遗传易感性胰岛炎-细胞损伤100%0%123456二）二）2型糖尿病型糖尿病病理生理基本特征：病理生理基本特征：胰岛素抵抗和分泌缺陷。胰岛素抵抗和分泌缺陷。遗传学证据：遗传学证据：孪生子发病共显孪生子发病共显家族丛聚家族丛聚高患病人群患病调查高患病人群患病调查相同环

6、境不同种族患病情况相同环境不同种族患病情况环境因素对环境因素对2型糖尿病发病的影响型糖尿病发病的影响肥胖、运动少、热量摄入过多，膳食结构不良肥胖、运动少、热量摄入过多，膳食结构不良环境改变基因：环境改变基因：“节约基因节约基因”学说学说。机制机制:环境因素环境因素易感者易感者胰岛素抵抗胰岛素抵抗IGTDM并发症并发症暴暴饮饮暴暴食食、缺缺乏乏锻锻炼炼、环环境境因因素素.2型型糖尿病糖尿病病因和发病机制病因和发病机制高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗(IR)IR(InsulinResistence)指指机机体体对对一一定定量量Ins的生物学反应低于预计正常水平的现象的生

7、物学反应低于预计正常水平的现象Ins分泌缺陷：分泌缺陷：第第1相分泌缺乏或减弱，第相分泌缺乏或减弱，第2个高峰延迟个高峰延迟l糖耐量减低（糖耐量减低（IGT、IFG）l临床糖尿病临床糖尿病病理生理病理生理l胰岛素效应绝对或胰岛素效应绝对或相对不足相对不足l肝、肌肉、脂肪利用肝、肌肉、脂肪利用G、肝肝糖输出糖输出 高血糖高血糖l脂肪摄取脂肪摄取G、移除血浆移除血浆TG 脂肪合成脂肪合成 脂蛋白酯酶活性脂蛋白酯酶活性 血血FFA、TG 胰岛素胰岛素 脂肪分解脂肪分解 酮体产生酮体产生 酮症酸中毒酮症酸中毒l蛋白质合成蛋白质合成、分解分解 氮负氮负平衡平衡胰岛素生理作用胰岛素生理作用胰岛素抵抗胰岛素

8、抵抗胰岛素分泌胰岛素分泌餐后血糖空腹血糖IGT ClinicalDiabetesVolume18,Number2,2000Overdiabetes微血管并发症微血管并发症大血管并发症大血管并发症 2 2型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变型糖尿病发生、发展过程中各种病理生理异常的演变糖尿病发生糖尿病发生NGTDM临床表现临床表现起病起病lDM是一种慢性进行性疾病，分为是一种慢性进行性疾病，分为无症状期无症状期及及症状期症状期二个阶段，部分二个阶段，部分患者以典型症状出现，也有部分以患者以典型症状出现，也有部分以并发症表现为主。并发症表现为主。l1型型起病起病急急l2型型起病起病较缓较

9、缓。DM典型症状典型症状“三多一少三多一少”l血糖血糖多尿多尿口渴口渴多饮多饮l糖原储存糖原储存、尿排除、尿排除G、G利用利用 饥饿感饥饿感多食多食l脂肪分解脂肪分解、蛋白质负氮平衡、蛋白质负氮平衡消瘦消瘦lG利用利用、蛋白质负氮平衡、蛋白质负氮平衡疲乏疲乏、无力无力l血糖血糖 皮肤瘙痒、屈光改变皮肤瘙痒、屈光改变临临临临 床床床床 表表表表 现现现现多多饮饮多多食食多多尿尿体体重重减减轻轻典典型型症症状状l l 三三三三多多多多 一一一一 少少少少临床表现临床表现1、代谢紊乱症候群：三多一少代谢紊乱症候群：三多一少2、并发症和（或）伴发病并发症和（或）伴发病3、反应性低血糖反应性低血糖4、因

10、因各各种种疾疾病病需需手手术术治治疗疗，在在围围手手术术期发现高血糖期发现高血糖5、无明显症状，健康检查时发现高血糖、无明显症状，健康检查时发现高血糖糖尿病并发症糖尿病并发症l急性并发症急性并发症 酮症酸中毒、高血糖高渗状态酮症酸中毒、高血糖高渗状态l感染合并症感染合并症l慢性并发症慢性并发症1.1.大血管大血管 主主A A、冠状、冠状A A、脑、脑A A、肢体、肢体A A肾肾A A（动脉硬化）（动脉硬化）2.2.微血管微血管肾病、视网膜病变、肾病、视网膜病变、心肌病心肌病（微循环障碍、微血管基底膜增厚）（微循环障碍、微血管基底膜增厚）3.神经病变神经病变4.眼的其他病变、糖尿病足、眼的其他病

11、变、糖尿病足、皮肤病变皮肤病变糖尿病糖尿病感染合并症感染合并症l皮肤疖、痈等化脓感染皮肤疖、痈等化脓感染l真菌感染，如足癣常见真菌感染，如足癣常见l女性真菌性阴道炎和巴氏腺炎，多为白色念珠女性真菌性阴道炎和巴氏腺炎，多为白色念珠菌感染菌感染l肺结核发生率较高，易扩散，易形成空洞，肺结核发生率较高，易扩散，易形成空洞，下下叶叶较多见较多见l肾盂肾炎和膀胱炎常见，肾乳头坏死表现为高肾盂肾炎和膀胱炎常见，肾乳头坏死表现为高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死肾组织，病热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死肾组织，病死率高死率高PathogenesisofComplications大血管并发症大血管并发症l主动脉（

12、高血压）主动脉（高血压）l冠状动脉（冠心病）冠状动脉（冠心病）l脑动脉（多发性腔隙性脑梗塞）脑动脉（多发性腔隙性脑梗塞）l肢体外周动脉（糖尿病足）肢体外周动脉（糖尿病足）DMDM血血管管并并发发症症的的病病理理生生理理机机制制多元醇通路多元醇通路氧化应激氧化应激蛋白质非酶糖化蛋白质非酶糖化蛋白激酶蛋白激酶C激活激活遗传易感性遗传易感性多元醇旁路多元醇旁路冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化糖尿病冠心病临床特点糖尿病冠心病临床特点l无症状心肌缺血无症状心肌缺血l不典型心绞痛不典型心绞痛l无痛性无痛性心肌梗死心肌梗死l非非Q波性心梗波性心梗l造影造影多支病变多支病变l介入治疗预后差介入治疗预后差l寿命

13、为同龄人寿命为同龄人2/3l心梗心衰高心梗心衰高2倍，倍，心梗死亡率增加心梗死亡率增加6倍倍脑动脉粥样硬化及梗死脑动脉粥样硬化及梗死脑血管病变临床特点脑血管病变临床特点l人种差异：东方人种脑血管病更突出人种差异：东方人种脑血管病更突出l性别差异：女性脑血管病相对增多性别差异：女性脑血管病相对增多l病种差异：缺血性多、病种差异：缺血性多、多发性腔隙性多发性腔隙性脑梗塞脑梗塞突出突出l预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、预后差异：感染、高渗昏迷、易复发、脑功能障碍、痴呆脑功能障碍、痴呆下肢动脉病变及血栓下肢动脉病变及血栓颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化糖尿病周围动脉病变特点糖尿病周围动脉病变特点l西方人

14、突出西方人突出l下肢动脉病变增加，男性明显下肢动脉病变增加，男性明显l下肢动脉病变是糖尿病足发生、发展的下肢动脉病变是糖尿病足发生、发展的基础基础l发生早、进展快、远端重、截肢多发生早、进展快、远端重、截肢多l1型糖尿病型糖尿病40%死于死于DN2型糖尿病型糖尿病20%发生发生DN中国中国5%16%尿尿毒症为毒症为DNDiabeticNephropathy糖尿病肾病糖尿病肾病end-stagerenaldisease(ESRD)Pathology(病理病理)毛细血管间肾小球硬化症毛细血管间肾小球硬化症 病史病史10年者常见年者常见 可见于可见于T1D（为其主要死因）（为其主要死因）T2D（冠心

15、病，脑血管（冠心病，脑血管As、DN）病理类型：病理类型：结节性肾小球硬化结节性肾小球硬化高度特异性高度特异性弥漫性硬化弥漫性硬化最常见最常见肾损重肾损重特异性低特异性低渗出性病变渗出性病变非特异性非特异性DiabeticGlomerulosclerosisHyalinenodulesFiveStagesofKidneyDiseaseI期期：肾肾脏脏体体积积增增大大，GFR升升高高、入入球球小小动动脉脉扩扩张、球内压增加；张、球内压增加；II期：毛细血管基底膜增厚、期：毛细血管基底膜增厚、AER间歇升高；间歇升高；III期期：早早 期期 肾肾 病病，出出 现现 MAU：UAER20200ug/

16、min(N200ug/min尿尿Alb排出量排出量300mg/24h尿蛋白总量尿蛋白总量0.5g/24hV期：尿毒症期：尿毒症KidneyDiseaselADA2012推荐筛查和诊断微量白蛋白尿推荐筛查和诊断微量白蛋白尿采用测定即时尿标本的白蛋白采用测定即时尿标本的白蛋白/肌酐比率肌酐比率l正常正常30g/mgl微量白蛋白尿微量白蛋白尿30-299g/mgl大量白蛋白尿大量白蛋白尿300g/mg糖尿病性视网膜病变糖尿病性视网膜病变背景性：背景性：期：微血管瘤或有点状出血期：微血管瘤或有点状出血（单纯型）（单纯型）期：黄白色硬性渗出期：黄白色硬性渗出期：棉絮状软性渗出期：棉絮状软性渗出增殖性：增殖性：期：新生血管形成，玻璃体出血期：新生血管形成，玻璃体出血期：纤维血管增殖，玻璃体机化期：纤维血管增殖，玻璃体机化期：牵拉性视网膜脱离，失明期：牵拉性视网膜脱离，失明正正 常常 眼眼 底底单纯单纯型型 I I 单纯单纯型型 IIII 单纯单纯型型 IIIIII 增殖增殖型型 IVIV 增殖增殖型型 V V 糖尿病心肌病糖尿病心肌病l心脏微血管病变与心肌代谢紊乱致心肌心脏微血管病变与心肌代谢紊乱